Streszczenie

krwawienie zaotrzewnowe jest rzadkim i trudnym do zdiagnozowania stanem, definiowanym jako krwawienie w przestrzeni zaotrzewnowej bez towarzyszącego urazu lub manipulacji jatrogennej. Jest on związany z chorobami hematologicznymi i nowotworami złośliwymi i występuje częściej u pacjentów otrzymujących ogólnoustrojowe leki przeciwzakrzepowe. 50-letni mężczyzna na aspirynie ma bóle brzucha. Badanie fizykalne wykazało tkliwość brzucha i wyczuwalną masę w lewym obszarze brzucha., Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała spontaniczny krwiak zaotrzewnowy spowodowany krwawieniem wewnątrzpardzymalnej gałęzi lewej tętnicy nerkowej. Pacjent przeszedł nefrektomię lewą w celu opanowania krwawienia. Patologia nerek wykazała objawy ostrej i przewlekłej mikroangiopatii, zwężenia tętnicy nerkowej i zakrzepicy żył nerkowych. Dalsze prace doprowadziły do rozpoznania pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego. Leczenie samoistnego krwawienia zaotrzewnowego waha się od zachowawczych u pacjentów hemodynamicznie stabilnych do inwazyjnych lub nawet chirurgicznych u pacjentów hemodynamicznie niestabilnych., W naszym przypadku wykonano operację otwartą ze względu na szybko pogarszający się stan pacjenta i niemożność embolizacji krwawiącego naczynia za pomocą radiologii interwencyjnej. Lekarze powinni zawsze myśleć o krwawieniu zaotrzewnowym u pacjentów z bólem brzucha i objawami hipowolemii, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe.

1., Wprowadzenie

krwawienie zaotrzewnowe jest dobrze rozpoznanym, ale rzadkim i trudnym do zdiagnozowania stanem, definiowanym jako krwawienie w przestrzeni zaotrzewnowej bez towarzyszącego urazu lub manipulacji jatrogennej. Był związany z chorobami hematologicznymi, nowotworami złośliwymi, naczyniakomięśniakomięsakami nerek lub zawałem i zespołem Evansa, podczas gdy wykazano, że częściej występuje u pacjentów otrzymujących ogólnoustrojowe leki przeciwzakrzepowe, co wykazano w 2 ostatnich badaniach ., W porównaniu do innych miejsc krwawienia, krwawienie zaotrzewnowe może być bardzo trudne do podejrzewania, ze względu na minimalne specyficzne objawy, które są związane z tym stanem, podczas gdy jego diagnoza i leczenie również stwarzają trudności. Tak więc jego diagnoza i postępowanie są często wywoływane przez kompromis hemodynamiczny u pacjenta bez innego oczywistego miejsca krwawienia. Poniżej przedstawiamy przypadek młodego pacjenta, u którego wystąpiło samoistne krwawienie zaotrzewnowe z powodu samoistnego krwotoku nerkowego.

2., Prezentacja przypadku

50-letni mężczyzna rasy kaukaskiej z zakrzepicą żył głębokich (DVT) w wywiadzie, z bólem brzucha. Jego leki obejmowały kwas acetylosalicylowy. Badanie fizykalne wykazało tkliwość brzucha i wyczuwalną masę w lewym obszarze brzucha. Badania laboratoryjne wykazały anemię normocytową i normochromową z hemoglobiną 11,1 g/dl (zakres odniesienia 14-18 g / dl), wydłużenie aPTT i INR odpowiednio o 78,1 sekundy i 1,64 sekundy (zakres odniesienia 25-36 sekund i 0,85 – 1.,2, odpowiednio) oraz podwyższone wartości mocznika i kreatyniny w surowicy odpowiednio 68 mg/dL i 1, 8 mg/dL (zakres odniesienia odpowiednio 15–55 mg/dL i 0, 7-1, 3 mg / dL). Tomografia komputerowa jamy brzusznej (ct) wykazała samoistny krwiak zaotrzewnowy o wymiarach 17x11x8cm3 spowodowany krwawieniem wewnątrzpardziemicznej gałęzi lewej tętnicy nerkowej (ryc. 1). Powtórzona hemoglobina po 2 godzinach wynosiła 9.,1G / dL, a pacjent został przetoczony 2 jednostkami krwinek czerwonych i 2 jednostkami świeżo mrożonego osocza, a cewnik żylny centralny, cewnik moczowy i cewnik tętniczy zostały umieszczone w celu umożliwienia monitorowania hemodynamicznego. Nefrektomię lewą wykonano z powodu niemożności zatorowania tętnicy krwotocznej. Patologia nerek wykazała objawy ostrej i przewlekłej mikroangiopatii, zwężenia tętnicy nerkowej i zakrzepicy żył nerkowych., Przeciwciała antyfosfolipidowe i antykoagulant tocznia były dwukrotnie dodatnie, natomiast przeciwciała przeciwjądrowe i anty-DS-DNA były ujemne, co sugeruje rozpoznanie pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego.,


(a)

(b)


(a)
(b)

rysunek 1
widok wieńcowy i poziomy tomografii komputerowej jamy brzusznej z kontrastem dożylnym, który ujawnił spontaniczny krwiak zaotrzewnowy 17x11x8cm3 (pokazany strzałką) spowodowany krwawieniem wewnątrzpardziemicznej gałęzi lewej tętnicy nerkowej rozciągającej się od lewej nerki w dół do lewej nerki.miednicy są pokazane ((a) i (B), odpowiednio).,

3. Dyskusja

krwawienie zaotrzewnowe to nagły wypadek medyczny, który często jest trudny do zdiagnozowania ze względu na rzadkość i niespecyficzne objawy, z którymi się objawia. Może to być spowodowane przez kilka przyczyn, takich jak uraz, nowotwór złośliwy, manipulacja jatrogenne, pęknięty tętniak brzuszny, i koagulopatia; jednak spontaniczne krwawienie zaotrzewnowe jest unikalny podmiot z kilku przypadków opisanych w literaturze ., Większość opublikowanych przypadków dotyczy pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, podczas gdy niektórzy z nich otrzymywali jednocześnie leki przeciwpłytkowe, podczas gdy tylko niewielka część pacjentów z samoistnym krwawieniem zaotrzewnowym otrzymywała tylko leki przeciwpłytkowe . Patofizjologiczny mechanizm samoistnego krwawienia zaotrzewnowego nie jest do końca jasny; istnieją jednak badania sugerujące, że rozproszone utajone naczynie i miażdżyca małych naczyń w przestrzeni zaotrzewnowej mogą prowadzić do pęknięcia najbardziej kruchych naczyń wśród nich ., Z drugiej strony, niektórzy sugerują, że nawet jeśli nazwa „spontaniczne” oznacza żadnego urazu, może to być, że drobne nierozpoznane szkody, takie jak intensywny kaszel lub wymioty, lub niewielki uraz w sporcie może prowadzić do silnego napięcia mięśni, które mogą przejść do krwawienia zaotrzewnowego . W naszym przypadku biopsje nerki po nefrektomii wykazały obecność mikroskopowych i makroskopowych zmian naczyniowych, które mogły prowadzić do rozwoju samoistnego krwawienia, zwłaszcza u tego pacjenta, który mógł być predysponowany do samoistnego krwawienia z powodu leczenia przeciwpłytkowego.,

leczenie samoistnego krwawienia zaotrzewnowego może się różnić. Według naszej wiedzy, nie ma konkretnych wytycznych, aby wiarygodnie sugerować, kiedy konserwatywne podejście może nie wystarczyć, i wewnątrznaczyniowe lub chirurgiczne postępowanie powinno być podejmowane. Na przykład, w przypadku samoistnego krwawienia zaotrzewnowego u stabilnego hemodynamicznie pacjenta, który przyjmował leki przeciwzakrzepowe, konserwatywne podejście z korekcją zaburzeń krzepnięcia, środkami wspomagającymi i resuscytacją objętościową może wystarczyć do leczenia tego stanu ., Leczenie interwencyjne w przypadku krwawienia zaotrzewnowego obejmuje embolizację dotętniczą w przypadku, gdy aktywne krwawienie jest rozpoznawane w angiografii , a otwarta operacja jest zwykle zarezerwowana dla przypadków, w których Radiologia interwencyjna jest nieskuteczna lub niedostępna lub jeśli u pacjenta rozwija się zespół ciasnoty ciasnej jamy brzusznej . W naszym przypadku wykonano operację otwartą ze względu na szybko pogarszający się stan pacjenta i niemożność embolizacji krwawiącego naczynia za pomocą radiologii interwencyjnej.,

zbiorczo opisujemy przypadek pacjenta, który był na przewlekłym leczeniu aspiryną, samoistnie rozwinął się krwawienie zaotrzewnowe i był leczony nefrektomią w celu opanowania krwawienia. Lekarze powinni zawsze myśleć o krwawieniu zaotrzewnowym u pacjentów z bólem brzucha i objawami hipowolemii, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe.

konflikty interesów

Articles

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *