Streszczenie
krwawienie zaotrzewnowe jest rzadkim i trudnym do zdiagnozowania stanem, definiowanym jako krwawienie w przestrzeni zaotrzewnowej bez towarzyszącego urazu lub manipulacji jatrogennej. Jest on związany z chorobami hematologicznymi i nowotworami złośliwymi i występuje częściej u pacjentów otrzymujących ogólnoustrojowe leki przeciwzakrzepowe. 50-letni mężczyzna na aspirynie ma bóle brzucha. Badanie fizykalne wykazało tkliwość brzucha i wyczuwalną masę w lewym obszarze brzucha., Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała spontaniczny krwiak zaotrzewnowy spowodowany krwawieniem wewnątrzpardzymalnej gałęzi lewej tętnicy nerkowej. Pacjent przeszedł nefrektomię lewą w celu opanowania krwawienia. Patologia nerek wykazała objawy ostrej i przewlekłej mikroangiopatii, zwężenia tętnicy nerkowej i zakrzepicy żył nerkowych. Dalsze prace doprowadziły do rozpoznania pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego. Leczenie samoistnego krwawienia zaotrzewnowego waha się od zachowawczych u pacjentów hemodynamicznie stabilnych do inwazyjnych lub nawet chirurgicznych u pacjentów hemodynamicznie niestabilnych., W naszym przypadku wykonano operację otwartą ze względu na szybko pogarszający się stan pacjenta i niemożność embolizacji krwawiącego naczynia za pomocą radiologii interwencyjnej. Lekarze powinni zawsze myśleć o krwawieniu zaotrzewnowym u pacjentów z bólem brzucha i objawami hipowolemii, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe.
1., Wprowadzenie
krwawienie zaotrzewnowe jest dobrze rozpoznanym, ale rzadkim i trudnym do zdiagnozowania stanem, definiowanym jako krwawienie w przestrzeni zaotrzewnowej bez towarzyszącego urazu lub manipulacji jatrogennej. Był związany z chorobami hematologicznymi, nowotworami złośliwymi, naczyniakomięśniakomięsakami nerek lub zawałem i zespołem Evansa, podczas gdy wykazano, że częściej występuje u pacjentów otrzymujących ogólnoustrojowe leki przeciwzakrzepowe, co wykazano w 2 ostatnich badaniach ., W porównaniu do innych miejsc krwawienia, krwawienie zaotrzewnowe może być bardzo trudne do podejrzewania, ze względu na minimalne specyficzne objawy, które są związane z tym stanem, podczas gdy jego diagnoza i leczenie również stwarzają trudności. Tak więc jego diagnoza i postępowanie są często wywoływane przez kompromis hemodynamiczny u pacjenta bez innego oczywistego miejsca krwawienia. Poniżej przedstawiamy przypadek młodego pacjenta, u którego wystąpiło samoistne krwawienie zaotrzewnowe z powodu samoistnego krwotoku nerkowego.
2., Prezentacja przypadku
50-letni mężczyzna rasy kaukaskiej z zakrzepicą żył głębokich (DVT) w wywiadzie, z bólem brzucha. Jego leki obejmowały kwas acetylosalicylowy. Badanie fizykalne wykazało tkliwość brzucha i wyczuwalną masę w lewym obszarze brzucha. Badania laboratoryjne wykazały anemię normocytową i normochromową z hemoglobiną 11,1 g/dl (zakres odniesienia 14-18 g / dl), wydłużenie aPTT i INR odpowiednio o 78,1 sekundy i 1,64 sekundy (zakres odniesienia 25-36 sekund i 0,85 – 1.,2, odpowiednio) oraz podwyższone wartości mocznika i kreatyniny w surowicy odpowiednio 68 mg/dL i 1, 8 mg/dL (zakres odniesienia odpowiednio 15–55 mg/dL i 0, 7-1, 3 mg / dL). Tomografia komputerowa jamy brzusznej (ct) wykazała samoistny krwiak zaotrzewnowy o wymiarach 17x11x8cm3 spowodowany krwawieniem wewnątrzpardziemicznej gałęzi lewej tętnicy nerkowej (ryc. 1). Powtórzona hemoglobina po 2 godzinach wynosiła 9.,1G / dL, a pacjent został przetoczony 2 jednostkami krwinek czerwonych i 2 jednostkami świeżo mrożonego osocza, a cewnik żylny centralny, cewnik moczowy i cewnik tętniczy zostały umieszczone w celu umożliwienia monitorowania hemodynamicznego. Nefrektomię lewą wykonano z powodu niemożności zatorowania tętnicy krwotocznej. Patologia nerek wykazała objawy ostrej i przewlekłej mikroangiopatii, zwężenia tętnicy nerkowej i zakrzepicy żył nerkowych., Przeciwciała antyfosfolipidowe i antykoagulant tocznia były dwukrotnie dodatnie, natomiast przeciwciała przeciwjądrowe i anty-DS-DNA były ujemne, co sugeruje rozpoznanie pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego.,
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
krwawienie zaotrzewnowe to nagły wypadek medyczny, który często jest trudny do zdiagnozowania ze względu na rzadkość i niespecyficzne objawy, z którymi się objawia. Może to być spowodowane przez kilka przyczyn, takich jak uraz, nowotwór złośliwy, manipulacja jatrogenne, pęknięty tętniak brzuszny, i koagulopatia; jednak spontaniczne krwawienie zaotrzewnowe jest unikalny podmiot z kilku przypadków opisanych w literaturze ., Większość opublikowanych przypadków dotyczy pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, podczas gdy niektórzy z nich otrzymywali jednocześnie leki przeciwpłytkowe, podczas gdy tylko niewielka część pacjentów z samoistnym krwawieniem zaotrzewnowym otrzymywała tylko leki przeciwpłytkowe . Patofizjologiczny mechanizm samoistnego krwawienia zaotrzewnowego nie jest do końca jasny; istnieją jednak badania sugerujące, że rozproszone utajone naczynie i miażdżyca małych naczyń w przestrzeni zaotrzewnowej mogą prowadzić do pęknięcia najbardziej kruchych naczyń wśród nich ., Z drugiej strony, niektórzy sugerują, że nawet jeśli nazwa „spontaniczne” oznacza żadnego urazu, może to być, że drobne nierozpoznane szkody, takie jak intensywny kaszel lub wymioty, lub niewielki uraz w sporcie może prowadzić do silnego napięcia mięśni, które mogą przejść do krwawienia zaotrzewnowego . W naszym przypadku biopsje nerki po nefrektomii wykazały obecność mikroskopowych i makroskopowych zmian naczyniowych, które mogły prowadzić do rozwoju samoistnego krwawienia, zwłaszcza u tego pacjenta, który mógł być predysponowany do samoistnego krwawienia z powodu leczenia przeciwpłytkowego.,
leczenie samoistnego krwawienia zaotrzewnowego może się różnić. Według naszej wiedzy, nie ma konkretnych wytycznych, aby wiarygodnie sugerować, kiedy konserwatywne podejście może nie wystarczyć, i wewnątrznaczyniowe lub chirurgiczne postępowanie powinno być podejmowane. Na przykład, w przypadku samoistnego krwawienia zaotrzewnowego u stabilnego hemodynamicznie pacjenta, który przyjmował leki przeciwzakrzepowe, konserwatywne podejście z korekcją zaburzeń krzepnięcia, środkami wspomagającymi i resuscytacją objętościową może wystarczyć do leczenia tego stanu ., Leczenie interwencyjne w przypadku krwawienia zaotrzewnowego obejmuje embolizację dotętniczą w przypadku, gdy aktywne krwawienie jest rozpoznawane w angiografii , a otwarta operacja jest zwykle zarezerwowana dla przypadków, w których Radiologia interwencyjna jest nieskuteczna lub niedostępna lub jeśli u pacjenta rozwija się zespół ciasnoty ciasnej jamy brzusznej . W naszym przypadku wykonano operację otwartą ze względu na szybko pogarszający się stan pacjenta i niemożność embolizacji krwawiącego naczynia za pomocą radiologii interwencyjnej.,
zbiorczo opisujemy przypadek pacjenta, który był na przewlekłym leczeniu aspiryną, samoistnie rozwinął się krwawienie zaotrzewnowe i był leczony nefrektomią w celu opanowania krwawienia. Lekarze powinni zawsze myśleć o krwawieniu zaotrzewnowym u pacjentów z bólem brzucha i objawami hipowolemii, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe.