Abstract
Objective. Celem pracy było opisanie wskazań i wyników eksploracyjnych wykopów wykonanych w Resortal Teaching Hospital w Borgou (Benin). Metody. Było to badanie retrospektywne przeprowadzone od stycznia 2008 do lutego 2011. Dotyczyło to pacjentów z zamkniętym urazem mózgu (TBI), w którym wykonano eksploracyjny otwór zadziorowy., Kryteriami wyboru były jednostronne rozszerzenie źrenic związane z deficytami neurologicznymi po przeciwnej stronie lub wystąpienie zmniejszonej świadomości związanej z pojawieniem się deficytu ruchowego po wyraźnej przerwie. Wyniki. Spośród 74 operowanych pacjentów 23 (31%) poddano eksploracyjnej dziurze, dla której średni wiek wynosił 24,8 ± 17,3 roku. Stosunek płci samiec / samica wynosił 3,6. TBI było spowodowane wypadkiem drogowym (56,5%), spadkiem (26,1%) i napaścią (17,4%). Objawy te były ciężkie (47,8%), umiarkowane (39,1%) i łagodne (13,1%). Rozszerzenie źrenic obserwowano u 69.,6% przypadków, a także deficyt neurologiczny u wszystkich pacjentów. W 15 (65,2%) przypadkach obserwowano zmianę. Wniosek. Eksploracyjny otwór zasypowy wydawał się starą praktyką, nadal nie wykonywaną w pełnej praktyce w Beninie i jest podejściem diagnostycznym i terapeutycznym. Lepsze warunki techniczne umożliwiłyby zastosowanie bardziej odpowiednich opcji terapeutycznych.
1. Wprowadzenie
tomografia komputerowa mózgu i rezonans magnetyczny (MRI) wywarły ogromny wpływ na diagnozę i postępowanie chirurgiczne urazów mózgu . Taka praktyka jest dobrze skodyfikowana i szeroko rozpowszechniona w krajach rozwiniętych ., W Beninie i wielu krajach afrykańskich wciąż brakuje tych środków wizerunku medycznego. Kiedy są na miejscu, jest to albo ich wysoki koszt lub ograniczona liczba, a czasami fakt, że są one zlokalizowane tylko w dużych miastach uczynił je niedostępne dla pacjentów, jak również dla praktyków. Niemniej jednak TBI pozostaje częstym afektem w naszym kraju . Mimo że w nowoczesnym zarządzaniu TBI praktyka badawcza jest bardzo stara i porzucona lub skrajnie ograniczona, nadal jest obecna w krajach o słabym systemie opieki zdrowotnej ., Celem tego badania było przedstawienie wskazań i wyników eksploracyjnych zadziorów wykonanych u pacjentów z zamkniętą TBI bez tomografii komputerowej mózgu w jednym niedekwalifikowanym szpitalu w Beninie.
2. Materiały i metody
było to badanie retrospektywne przeprowadzone między styczniem 2008 a czerwcem 2011 r.w wydziałowym szpitalu dydaktycznym w Borgou (Benin). Ten ośrodek zdrowia jest jedynym szpitalem skierowanym w północnym Beninie. Badanie dotyczyło pacjentów, którzy przeszli eksploracyjny otwór zadziorowy po jednym TBI.
Szpital znajduje się w odległości 450 km od stolicy., Na oddziale neurochirurgii działa oddział chirurgii ogólnej. Pojemność tego oddziału wynosi 45 łóżek ze średnią przyjęć 11.000 pacjentów rocznie. Oddział intensywnej terapii (OIOM) jest nowy i dopiero na początku. W szpitalu nie ma urządzenia skanującego, ale wszystkie skany można wykonać w prywatnej praktyce znajdującej się 6 km od szpitala.
wszyscy wybrani pacjenci mają zamknięte TBI, a żaden z nich nie miał skanu mózgu., We wszystkich przypadkach wykonanych zadziorów rozpoznawczych kryteriami wyboru pacjenta były jednostronne rozszerzenie źrenic związane z deficytem motorycznym w przeciwległym miejscu lub wystąpienie zmniejszającego się poziomu świadomości związanego z pojawieniem się deficytu motorycznego po wyraźnym odstępie czasu.
niezależnie od liczby wykonanych otworów, pierwszy wykonuje się zawsze w okolicy skroniowej i po stronie źrenicy lub po przeciwnej stronie zwężenia neurologicznego po pierwszym otworze wykonanym w kości skroniowej, a drugi w kości czołowej lub potylicznej., Na pacjencie wykonano maksymalnie trzy otwory.
3. Wyniki
3.1. Epidemiologia i Klinika
w okresie badania na TBI przyjęto 866 pacjentów, w których odnotowano 199 (23%) przypadków ciężkiego TBI, 103 (11,9%) przypadków umiarkowanego TBI i 564 (65,1%) przypadków łagodnego TBI. 74 (8,5%) pacjentów poddano operacji. Całkowity okres awarii urządzenia skanującego w trakcie tego badania wynosił 19 miesięcy. Tylko u 29 (39,2%) pacjentów wykonano tomografię komputerową mózgu, u 22 (29,8%) operowano na podstawie danych klinicznych i rentgenowskich, a u 23 (31%) wykonano eksploracyjny otwór zadziorowy bez obrazowania., Wśród tych 23 pacjentów 19 (82,6%) nie miało tomografii komputerowej mózgu z powodu awarii technicznej lub braku środków finansowych, a dla 4 (17,4%) ich stan kliniczny nie pozwalałby na ich przeniesienie w żadnych okolicznościach. Średni wiek tych pacjentów wynosił lata (zakres od 2 lat do 60 lat) i wynosił 18 mężczyzn i 5 kobiet (stosunek Mężczyźni-Kobiety 3, 6). TBI, które wystąpiły w 13 (56,55%) przypadkach było spowodowane wypadkami drogowymi, 6 (26,1%) spadkiem, a 4 (17,4%) napadem. Na podstawie początkowej skali śpiączki Glasgow TBI było ciężkie u 11 (47,8%) pacjentów, umiarkowane u 9 (39.,1%), A łagodne U 3 (13,1%). Rozszerzenie źrenic obserwowano w 16 (69,6%) przypadkach, a występowanie zaburzeń neurologicznych u wszystkich pacjentów było głównymi objawami w trakcie badania. Obserwowane objawy przedmiotowe lub podmiotowe przedstawiono w tabeli 1.
czas wstępu do teatru wynosił dni (od 2 godzin do 15 dni).
u 8 (34,8%) pacjentów po wyraźnym odstępie czasu wystąpiło zmniejszenie poziomu świadomości lub wystąpienie Deficytu ruchowego.
w 15 (65,2%) przypadkach u wszystkich pacjentów wykonano eksploracyjny otwór zadziorowy w miejscu skroniowym z łącznikiem do innej lokalizacji., Tabela 2 pokazuje liczby i lokalizacje otworów zadziorów na pacjentów.
3.2. Zmiany obserwowane i ewolucja
wśród 23 wykonanych otworów eksploracyjnych nie stwierdzono widocznych zmian u 8 pacjentów (34,8%). W tych przypadkach wykonano kraniotomię dekompresyjną. Ostry krwiak podtwardówkowy wykryto w 7 przypadkach (30,4%), a krwotoczne stłuczenie w 2 przypadkach (8,7%). Otwór zadziorowy w tych przypadkach zamieniono na kraniotomię. Przewlekły krwiak podtwardówkowy stwierdzono w 2 przypadkach (8,7%), a krwiak nadtwardówkowy w 4 przypadkach (17,4%). Otwór zadziorowy w tych przypadkach zamieniono na kraniotomię., Położenie tych zmian przedstawiono w tabeli 3. Śmiertelność wynosiła 39,1% (9/23) wśród pacjentów, u których wykonano zadzior i 24,1% (7/29) wśród pacjentów operowanych na podstawie danych z tomografii komputerowej. Różnica nie była istotna statystycznie (;). Śmiertelność ta wynosiła 55,6% (5/9) wśród pacjentów, u których rozpoznawczy otwór zadziorowy był ujemny i 26,7% (4/15) wśród pacjentów, u których wystąpiła zmiana chirurgiczna. W okresie badania śmiertelność wśród pacjentów nie leczonych wynosiła 6,7% (52/792); u 75% pacjentów, którzy zmarli, wystąpiła ciężka TBI., Różnica w umieralności pomiędzy nieoperacyjnymi martwymi pacjentami a pacjentami, u których wykonano eksploracyjny otwór zadziorowy, była statystycznie istotna (, ). Wśród 15 pacjentów, u których wynik burr hole był dodatni, 3 (20%) miało całkowitą rekonwalescencję po operacji.,5″>
4. Dyskusja
Wypadek drogowy jest pierwszą przyczyną i występuje głównie u mężczyzn. Obrazowanie jest szczególnie wejście CT mózgu w tej dziedzinie, nie jest już problemem, jednak jego dostępność i organizacja systemu opieki zdrowotnej są nadal bardzo problematyczne w krajach Trzeciego Świata.
wystąpienie jednostronnego rozszerzania źrenic i pierwszego z drugiego pojawienia się deficytu ruchowego są pilnym wskazaniem na potrzeby tomografii komputerowej mózgu ., Brak skanera lub niemożność posiadania lub wykonania jakiegoś z jakichkolwiek powodów ujawniły jedyną możliwość wykonania eksploracyjnego otworu zadziorowego, dla którego wyniki są dobrze znane . Mimo że eksploracyjny otwór zadziorowy jest nadal często wykonywany, nie jest to systematyczny wybór terapeutyczny w naszej praktyce; jest to tylko ilustracja naszych trudności dotyczących zarządzania TBI w zadowalający sposób . Ta sytuacja jest podobna do tej zgłoszonej przez Natarajan et al. w 1989 w Indiach lub Viswanathan et al. w Etiopii w 2008 roku., Wykonywanie otworu eksploracyjnego w takim stanie jest wynikiem poważnej dyskusji, w której neurochirurg jest zawsze na linii frontu. Nie będąc obraźliwym, eksploracyjna dziura burr staje się dobrze uzasadnioną alternatywą w niedoświadczonym centrum medycznym, ale powody są przeciwne Nelsonowi i Rinkerowi et al. , Smith et al. , lub Springer i Baker, dla których wybór wykonania otworu eksploracyjnego wynikał z wyjątkowych okoliczności; czas wykonania skanowania lub przeniesienia pacjentów do specjalistycznego ośrodka był bardziej szkodliwy ze względu na ich stan kliniczny.,
opierając się na diagnostyce, nasze wyniki badań burr hole były pozytywne w 60,9% przypadków, w których Natarajan et al. odnotowano 55,4% w ich serii. Ta dobra stawka wynika z naszych rygorystycznych kryteriów selekcji. Nasza strategia postępowania terapeutycznego jest podsumowana na rysunku 1. Ale eksploracyjna dziura bazująca wyłącznie na objawach klinicznych może spowodować uprzedzenia w rekrutacji pacjentów. Brak tomografii komputerowej mózgu może spowodować niedoszacowanie urazowych zmian neurochirurgicznych; orientacja diagnostyczna objawów badania może być bardzo złożona, gdy zmiany są obustronne., Z terapeutycznego punktu widzenia eksploracyjny otwór zadziorowy miał wpływ na zbawienie, na co wskazuje znacząca różnica w śmiertelności między pacjentami, u których eksploracja wykazała zmianę, a dla których była ujemna. Biorąc jednak pod uwagę wszystkich pacjentów, u których wykonano eksploracyjny otwór zadziorowy, ogólny wskaźnik śmiertelności był wyższy w porównaniu z pacjentami operowanymi z danymi z tomografii komputerowej. Niemniej jednak CT-scan mózgu nadal bardzo potrzebne niezależnie od wyboru terapeutycznego ., Obserwowana śmiertelność wynikała z ciężkości urazu, jak również z braku wiedzy związanej ze zmianami wewnątrzczaszkowymi. Nieznaczna różnica w umieralności obserwowanej wśród pacjentów operowanych z tomografią mózgu lub bez niej wskazuje na rygorystyczne kryteria selekcji pacjentów, u których wykonano rozpoznawczy otwór zadziorowy.
w naszym badaniu wpływ opóźnienia otworu burr zgłoszony przez Smith et al. I Stuart i in. nie oceniano śmiertelności. Niezależnie od tego, motyw i wyniki, eksploracyjne otwory burr wykonane w niedosyt lub nieodpowiednie centrum jest wezwanie do naszych przywódców politycznych i decydentów w sprawie wyborów i strategii systemu opieki zdrowotnej. W sprawie TBI zostały już wykonane poważne prace ., Publiczne Centrum Zdrowia musiałoby być wyposażone w środki techniczne, takie jak skanery, oddział intensywnej opieki medycznej i oddział przedmedyczny, aby umożliwić im zmaganie się z rosnącą pandemią TBI i radzenie sobie z nią.
środki zapobiegawcze, które już okazały się skuteczne, powinny być brane pod uwagę w krajach o niskich zasobach. Tymczasem należy skupić się na odpowiednim szkoleniu i sprawiedliwym wysyłaniu neurochirurgów, radiologów, pielęgniarek intensywnej opieki medycznej i anestezjologów na całym terytorium kraju., Wszystkie te środki powinny umożliwić eksploracyjne zadziory wykonywane u pacjentów z TBI być postrzegane jako środek wyjątkowy, a nie pierwszy wybór terapeutyczny w 2011 roku.
5. Wnioski
w wydziałowym szpitalu dydaktycznym w Borgou w Beninie eksploracyjna dziura zadziorowa jest nadal jednym z neurochirurgii w praktyce. Wskazania są precyzyjne i ograniczone.
z diagnostycznego i terapeutycznego punktu widzenia było to przydatne doświadczenie. Ale musimy pamiętać, że to musi pozostać wyjątkową praktyką., Głównym wyzwaniem stojącym przed krajami niedostatecznie wyposażonymi byłaby sprawna organizacja systemu opieki zdrowotnej, a także ulepszone środki techniczne i warunki skutecznego radzenia sobie z TBI, które są pierwszą przyczyną śmiertelności u młodzieży.