niezależnie od ustawienia, w którym dostarczany jest tlen, należy ją traktować jako lek. Jego moc w leczeniu hipoksemii (niskie stężenie tlenu we krwi) jest często niedoceniana i, jeśli podano niewłaściwie, może być śmiertelna (Dodd i wsp., 2000). Pacjenci muszą otrzymywać tę terapię w odpowiedni, bezpieczny i komfortowy sposób. Zależy to od rzetelnego zrozumienia, dlaczego tlen jest dostarczany, metod dostarczania tlenu i potrzeb pielęgniarskich pacjenta otrzymującego tlen (Ramka 1).,
zagrożenie pożarowe
tlen sam w sobie nie eksploduje ani nie pali się, ale poprawia właściwości łatwopalne innych materiałów, takich jak smary, oleje i papierosy (Ashurst, 1995) – to znaczy wspomaga spalanie. Dlatego ważne jest, aby pracownicy służby zdrowia i pacjenci byli świadomi zagrożeń pożarowych związanych ze stosowaniem tlenu.,
Zapewnienie optymalnej tlenoterapii
pacjenci bez ostrego oddechu
kluczowe jest zapewnienie optymalnej tlenoterapii pacjentowi bez ostrego oddechu, a dla większości pacjentów głównym ryzykiem jest podawanie zbyt małej ilości tlenu (Murphy i wsp., 2001). Niedostateczna tlenoterapia może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, uszkodzenia tkanek, uszkodzenia nerek i ostatecznie uszkodzenia mózgu.,
na przykład, większość pacjentów z ostrymi oddechami, do których uczęszcza personel pogotowia ratunkowego, będzie miała takie schorzenia, jak astma, niewydolność serca, zapalenie płuc, wysięk opłucnowy, zatorowość płucna lub odma opłucnowa, a niektórzy mogą być ofiarami poważnych urazów (Murphy et al, 2001). Pacjenci ci będą wymagać terapii tlenowej o wysokim stężeniu (w większości przypadków 40% -60%, ale niektórzy mogą wymagać wyższych stężeń od maski bez rebreathingu) i może to wymagać kontynuacji w szpitalu.,
niektórzy pacjenci z POChP, którzy doświadczają zaostrzenia swojego stanu, są bardziej narażeni na śmierć z powodu niedotlenienia (niedoboru tlenu w tkankach) niż z powodu hiperkapni (wysokiego stężenia dwutlenku węgla we krwi) (Nerlich, 1997).
pacjenci z niedotlenieniem
niektórzy pacjenci nie mogą otrzymywać wysokich stężeń tlenu, ponieważ może to być śmiertelne., Zazwyczaj są to pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), którzy mają zmniejszoną wrażliwość na krążący poziom CO2 we krwi, który jest zwykle głównym motorem oddychania. U tych pacjentów to poziom krążącego tlenu (niedotlenienie), a nie CO2, który stymuluje ich oddychanie. Dzieje się tak dlatego, że ich poziom CO2 stopniowo wzrasta w trakcie tej przewlekłej choroby.
podawanie tlenu w zbyt wysokim stężeniu u tych pacjentów spowoduje zahamowanie ich napędu oddechowego, ponieważ zapotrzebowanie na tlen jest zaspokajane., Może to prowadzić do dalszego i coraz bardziej niebezpiecznego wzrostu stężenia CO2 we krwi krążącej, w wyniku czego dochodzi do narkozy CO2, a następnie do śmierci.
nie wszyscy pacjenci z POChP należą do tej kategorii niedotlenienia, a jedynym sposobem na określenie tego jest pobieranie próbek gazów krwi, albo gazów krwi tętniczej (ABG), lub za pomocą mniej bolesnych metod, takich jak pobieranie próbek kapilarnych – często pobieranych z płata ucha.,
pobieranie próbek kapilarnych nie jest tak często, jak powinno być, ale wyniki korelują dobrze z pobieraniem próbek tętniczych i jest to wygodniejsza procedura dla pacjenta (Pitkin i wsp, 1994; Dar i wsp, 1995).
dopóki nie zostaną ustalone wyniki pobierania próbek ABG lub kapilarnych, pacjentom z POChP i wymagającym tlenoterapii należy początkowo podawać tlen w wysokości 24-28%, przy czym gazy krwi określą wszelkie zmiany tego stężenia. Pacjent powinien być ściśle monitorowany.,
urządzenia do dostarczania tlenu
stan i diagnoza pacjenta powinny zawsze dyktować używane urządzenie do dostarczania.
terminologia używana do opisu systemów dostarczania tlenu jest często myląca. Są one zasadniczo dwóch typów-urządzeń o niskim przepływie lub o wysokim przepływie. Urządzenia o niskim przepływie zapewniają zmienne lub niekontrolowane stężenie tlenu, podczas gdy urządzenia o wysokim przepływie zapewniają stałe lub kontrolowane stężenie tlenu.
zmienne wpływające na ilość tlenu otrzymywanego przez pacjenta
Co decyduje o ilości dostarczonego tlenu, który pacjent faktycznie pobiera do płuc?, Istnieje wiele zmiennych do rozważenia:
– powietrze w pomieszczeniu zawiera 21% tlenu, więc jest to zawsze minimum dostępne dla pacjenta bez dodatkowego tlenu;
– system używany do dostarczania tlenu odgrywa ważną rolę;
– schemat oddychania pacjenta: głębokość i szybkość (ventilatory minute volume – MV), która jest całkowitą objętością powietrza wdychanego i wydychanego w ciągu jednej minuty;
– ventilatory MV może zmieniać z jednego oddechu na drugi w ciągu jednej minuty.ten sam pacjent;
– natężenie przepływu ustawione na wylocie tlenu (dostarczające 0-15 litrów/minutę czystego suchego tlenu).,
ponieważ istnieje wiele zmiennych określających ilość tlenu, którą pacjent rzeczywiście otrzymuje, należy kontrolować jak najwięcej, aby zapewnić znane i dokładne stężenie tlenu w kontrolowany sposób (np. u pacjenta z POChP hiperkapniczną). U innych pacjentów, u których ściśle dokładny FiO2 (frakcja tlenu w gazie inspirowanym) nie jest tak ważny, można zastosować urządzenie dostarczające niekontrolowany lub zmienny tlen.,
urządzenia o niskim przepływie
proste maski-często określane jako średnie stężenie (MC) lub zmienne maski wydajności
W przypadku tego typu urządzenia dostarczającego (ryc. 1) stężenie dostarczanego tlenu zależy od szybkości i głębokości oddychania pacjenta, a każdy oddech jest rozcieńczany powietrzem pobieranym z atmosfery w sposób zależny od wzorca oddychania pacjenta., Wynika to z faktu, że przeciętny dorosły pacjent ma szczytowe natężenie przepływu wdechowego (pifr), które jest większe niż zakres ustawień na przepływomierzu w porcie wylotowym tlenu (zwykle osiągają one tylko 15 litrów/minutę).
każdy wdech wdycha więcej gazu niż wypływa z przepływomierza tlenu, więc równowaga jest zasysana z atmosfery. Dlatego 100% tlenu z portu wylotowego jest rozcieńczany 21% tlenem z powietrza zasysanego przez otwory w masce i wokół maski, ponieważ nie jest to szczelne dopasowanie., Dzieje się to jednak w sposób zmienny, ponieważ objętość minutowa pacjenta jest zmienna. To sprawia, że stężenie tlenu inspirowane przez pacjenta zmienia się z jednego oddechu na drugi.
na przykład, podawanie pacjentowi tlenu z prędkością dwóch litrów na minutę za pomocą zmiennego urządzenia zapewnia od 24% do 35% stężenia tlenu, w zależności od indywidualnych inspiracji (Bazuaye et al, 1992)., Ponadto, gdy przepływ tlenu jest ustawiony na niskim poziomie w porcie wylotowym (na przykład poniżej pięciu litrów na minutę), przepływ jest niewystarczający do wypłukania z maski całego CO2, który pacjent wygasa z każdym oddechem, więc dochodzi do ponownego uwolnienia części CO2, która zgromadziła się w masce. Zwiększenie natężenia przepływu w celu wypłukania CO2 spowodowałoby zbyt wysoki poziom FiO2 u pacjentów z POChP z hiperkapniczną postacią choroby. Jest to czynnik, który sprawia, że systemy te nie są odpowiednie dla pacjentów z niewydolnością oddechową typu II (niskie stężenie tlenu we krwi z podwyższonym CO2) (Bateman and Leach, 1998).,
maski te są odpowiednie dla pacjentów, gdy nie jest ważne, aby znać dokładne stężenie tlenu – na przykład podczas rekonwalescencji pooperacyjnej, pacjentów z dławicą piersiową, kardiomiopatią, zawałem mięśnia sercowego i niektórych pacjentów z chorobami układu oddechowego. Niektórzy twierdzą jednak, że mają one ograniczone zastosowanie (Foss, 1990).
normalne natężenie przepływu tlenu wynosi zwykle od 6 do 10 litrów na minutę i zapewnia stężenie tlenu w granicach 40-60%. Dlatego są one często określane jako maski MC (medium concentration), ponieważ 40% -60% jest uważane za średnie stężenie tlenu., Jest mało prawdopodobne, że FiO2 wzrośnie, jeśli natężenie przepływu wzrośnie powyżej 10 litrów na minutę, i należy rozważyć maskę bez rebreathingu, jeśli pożądane jest wyższe FiO2 (Nerlich 1997).
producenci tych masek zazwyczaj dostarczają wskazówek na temat sugerowanych ustawień natężenia przepływu i wynikowego „przybliżonego” FiO2 na opakowaniu.
bolce nosowe
nie wszyscy pacjenci tolerują maskę lub mogą uznać ją za niewygodną, ponieważ pokrywa ona większość twarzy. W tej sytuacji przydatną alternatywą są bolce nosowe (zwane również kaniulami nosowymi lub wziernikami) (Ramka 2).,
zęby nosowe są wygodne i proste w użyciu i są ogólnie uważane przez pacjentów za wygodne i mniej klaustrofobiczne. Pozwalają one pacjentom rozmawiać i jeść bez przerywania ich tlenoterapii. Niektórzy pacjenci mogą również nadal otrzymywać tlen w ten sposób podczas przyjmowania nebulizowanych leków rozszerzających oskrzela za pomocą sprężarki powietrza.
pręty nosowe są urządzeniami o niskim przepływie lub zmiennych, więc dokładny FiO2 nie jest znany. Zazwyczaj stosowane przy natężeniu przepływu od jednego do czterech litrów na minutę, mogą dostarczać stężenie tlenu między 24-40%.,
Jeśli natężenie przepływu jest zwiększone do sześciu litrów na minutę lub więcej, dyskomfort spowodowany wysuszeniem błon śluzowych powoduje niewielki wzrost FiO2. Dzieje się tak, ponieważ przy 6 litrach na minutę zbiornik anatomiczny (jamy ustnej i gardła) jest już pełny, więc nie ma znaczącego wzrostu FiO2.
ważne jest, aby pacjenci mieli opatentowane kanały nosowe i prawidłowo zamontowane bolce, jeśli mają korzystać z tlenu dostarczanego tą metodą (ryc. 2). Pacjenci, którzy oddychają w jamie ustnej – i większość dorosłych (Bolgiano et al, 1990) – nadal mogą korzystać z zębów., Przepływ powietrza w jamie ustnej będzie pobierać tlen z nosogardła, ale FiO2 może być niższy niż w przypadku oddychania przez nos. Tak czy inaczej, możliwe jest tylko „oszacowanie” FiO2, ponieważ jest to urządzenie zmienne.
inne maski o niskim przepływie
inne maski o niskim przepływie, które zapewniają zmienne stężenie tlenu, to Maska Bez rebreatingu, która często występuje w ambulansach i& E.,
urządzenia o wysokim przepływie
maski o stałej wydajności (zwane również maskami Venturiego, maskami wzbogacającymi o wysoki przepływ powietrza, kontrolowanymi maskami tlenowymi lub maskami odprowadzającymi powietrze)
niektórzy pacjenci wymagają niskich stężeń tlenu i znajomości dokładnego FiO2 i utrzymania tej stałej są ważne. Maski o stałej wydajności są urządzeniami wybieranymi w tej sytuacji.3), który utrzymuje stężenie tlenu na stałym poziomie niezależnie od szybkości przepływu tlenu lub wzorca oddychania pacjenta (objętość minutowa)., Urządzenia Venturiego występują jako pojedyncze, oznaczone kolorami lufy, które są przymocowane do odpowiedniej maski (takiej jak maska wentylacyjna). Zastosowana lufa zależy od wymaganego stężenia tlenu i waha się od 24-60%.
istnieją również regulowane urządzenia Venturiego z pokrętłem, które jest obracane w celu zapewnienia pożądanego FiO2 przy danym natężeniu przepływu.
urządzenia Venturiego utrzymują stałą i precyzyjną koncentrację, ponieważ mają plastikowy korpus z małym otworem strumieniowym przez środek. Korpus Venturiego ma również otwory, przez które może przepływać powietrze., Gdy tlen z portu wylotowego jest napędzany przez mały otwór strumieniowy, jego prędkość wzrasta, ciśnienie wokół niego spada i wciąga (wciąga) powietrze w pomieszczeniu przez otwory w korpusie urządzenia (jest to podstawowe prawo fizyki znane jako zasada Bernoulliego).
powietrze w pomieszczeniu (zawierające 21% tlenu) miesza się ze 100% tlenem, który jest przepuszczany przez strumień i rozcieńcza go do stężenia zapisanego na stronie oznaczonej kolorami lufy Venturiego., Utrzymuje to stężenie na stałym poziomie niezależnie od natężenia przepływu, ponieważ jeśli natężenie przepływu w porcie wylotowym jest zwiększone, to również jego prędkość w strumieniu. W ten sposób ciśnienie wokół strumienia spada i wciąga więcej powietrza w pomieszczeniu (zasada Bernoulliego), utrzymując w ten sposób pożądane rozcieńczenie.
wciąganie powietrza w pomieszczeniu i jego dodanie do przepływu tlenu zwiększa ogólny przepływ pacjenta (dlatego nazywane są urządzeniami o wysokim przepływie)., Dostarczany przepływ jest dwa do trzech razy większy niż pacjent wymaga do oddychania w każdej minucie (ten wysoki przepływ pomaga również wypłukać przeterminowany CO2 z maski, aby nie doszło do rebreathingu).
Minimalne natężenie przepływu wymagane do dostarczenia danego stężenia tlenu jest również zapisane na beczce Venturiego.
niektórzy pacjenci bez oddechu z wysokim współczynnikiem oddychania mogą być bardziej komfortowi i lepiej natlenieni, jeśli natężenie przepływu jest ustawione powyżej minimalnego zalecanego natężenia przepływu w Zwężce Venturiego., Nie zaszkodzi to pacjentowi, ponieważ FiO2 pozostaje taki sam, ale natężenie przepływu można zwiększyć, aby przekroczyć szczytowe natężenie przepływu wdechowego (Murphy et al, 2001).
Jeżeli natężenie przepływu w otworze wylotowym jest ustawione poniżej minimum zalecanego dla beczki Venturiego, pacjent nadal otrzymuje dane stężenie, ale ze zmniejszonym przepływem. Pacjent z hiperwentylacją o wysokim szczytowym natężeniu przepływu wdechowego może uwięzić powietrze w pomieszczeniu (rozcieńczając tym samym stężenie), dlatego pielęgniarki powinny zawsze ustawić natężenie przepływu na co najmniej minimalne zalecane dla beczki Venturiego.,
maski o dużym przepływie
Ventimask to maska o dużej pojemności (280ml), która mocuje się do beczki Venturiego. Istnieją dowody sugerujące, że maski Venturiego o dużej objętości są bardziej niezawodne w zapewnianiu stałej FiO2 niż maski Venturiego o mniejszej pojemności (Cox and Gillbe, 1981).
inne systemy o dużym przepływie
inne systemy o dużym przepływie obejmują nebulizatory/Nawilżacze powietrza o dużej objętości, które działają na tej samej zasadzie.
Nawilżanie
tlenoterapia może wysuszać błonę śluzową górnych dróg oddechowych (URT), powodując bolesność., Może również powodować lepkość wydzieliny płucnej, co utrudnia jej wydalanie. Pacjent może również czuć się ogólnie odwodniony. Pielęgniarki powinny zawsze rozważyć nawilżenie u pacjentów wymagających długotrwałej tlenoterapii oraz u osób wymagających wysokiego FiO2. Przy niższych natężeniach przepływu (na przykład do czterech litrów na minutę) URT zapewnia wystarczające nawilżenie i, o ile nie jest przeciwwskazany, należy również zachęcać pacjenta do picia większej ilości płynów.,
pielęgniarki powinny mieć świadomość, że nawilżanie zmienia stężenie tlenu zapewniane przez maskę Venturiego, ponieważ para wodna może się skraplać w otworze strumienia, zmieniając w ten sposób FiO2 (Bolgiano et al, 1990; Calianno et al, 1995). Sterylna woda powinna być zawsze używana i zmieniana codziennie, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia. Chociaż można użyć zimnej wody, dostępne są urządzenia do wytwarzania ciepłego nawilżania, co jest bardziej skuteczne.
ocena skuteczności tlenoterapii
podobnie jak w przypadku każdej interwencji, ocena skuteczności tlenoterapii jest niezbędna., Tętnicze nasycenie Tlenem (SpO2), mierzone pulsoksymetrią i tętnicze ciśnienie cząstkowe tlenu (PaO2), mierzone analizą gazów we krwi, pozostają głównymi wskaźnikami klinicznymi do inicjowania, monitorowania i dostosowywania tlenoterapii (Bateman and Leach, 1998).
podczas gdy pomiar SpO2 jest przydatny w monitorowaniu stanu utlenienia (a trend odczytów jest cenniejszy niż odczyty jednorazowe), tylko analiza gazów we krwi dostarcza dokładnych informacji na temat pH, PaO2 i PaCO2., Dlatego jest uważany za złoty standard w ocenie skuteczności tlenoterapii (Howell, 2001).