trądzik keloidalis nuchae (AKN) jest frustrującym stanem dermatologicznym, który jest często tak irytujący dla pacjentów, jak to jest trudne do zarządzania dla ich konsultacji dermatologów. AKN prezentuje się z krostkami i grudkami, które mogą łączyć się w większe keloidalne guzki zlokalizowane na tylnej wklęsłości szyi w pobliżu linii kołnierza.
czynnikiem wspólnym dla większości pacjentów z AKN jest obecność grubych kręconych włosów w tym obszarze.1 wyższe poziomy testosteronu również spekulowano odgrywać rolę.,1 Czarne samce są najczęściej dotknięte, chociaż AKN odnotowano rzadziej u pacjentów azjatyckich, Hiszpańskich i kaukaskich.1-4 stan ten występuje po okresie dojrzewania, a zdecydowana większość osób dotkniętych chorobą jest w wieku poniżej 40,5 roku życia, tylko rzadko zgłaszano kobiety cierpiące na AKN.6,7
inne czynniki, które mogą się przyczynić, to bliskie golenie lub obcinanie włosów oraz tarcie mechaniczne z kołnierzy lub hełmów.8,9 opisano go niezbyt często w związku ze stosowaniem leków, takich jak cyklosporyna i niektórych leków przeciwpadaczkowych.,3,10
w tym artykule oferujemy krótki przegląd możliwości leczenia i raport na 39-letni mężczyzna afroamerykański z AKN leczonych elektrochirurgiczne wycięcie. Po wycięciu tego pacjenta następowało miejscowe zastosowanie środka hemostatycznego i wtórne leczenie intencyjne.
alternatywy terapeutyczne
leczenie zachowawcze AKN obejmowało powstrzymywanie się od golenia lub ścisłego przycinania włosów w obszarze zagrożonym. Unikanie mechanicznej okluzji z hełmów lub powtarzalne tarcie z kołnierzy koszuli również wydaje się być korzystne., Miejscowe leki przeciwbakteryjne zawierające nadtlenek benzoilu, erytromycynę lub klindamycynę mogą być również terapeutyczne. Jeśli jednak skóra jest stwierdzona jako zakażona, antybiotyki doustne należy rozważyć w krótkim czasie. Jeśli hodowle są prowadzone, empiryczne antybiotyki mogą być dostosowane do wyników wrażliwości bakterii, gdy stają się dostępne. Po ustabilizowaniu się łagodnej choroby często jest ona kontrolowana miejscowo kortykosteroidami i ewentualnie retinoidami.11
depilacja laserowa (LHR) może być specyficznie lecznicza i może być profilaktyczna na wczesnym etapie leczenia AKN., Często głównym ograniczeniem jest skuteczne stosowanie LHR w ciemniejszych typach skóry. Odnotowano jednak sukces, szczególnie w przypadku diody o dłuższej długości fali 810 nm i platform laserowych NdYAG 1064 nm.Odnotowano również ablację laserową dwutlenku węgla 12,13, ale może być ona ograniczona ograniczoną zdolnością do kontrolowania szybkiego krwawienia, a także wydłużonym czasem gojenia pooperacyjnego i stosunkowo wysokim wskaźnikiem nawrotów.14
Doralesionalne zastrzyki acetonidu triamcynolonu są często leczeniem pierwszego rzutu, gdy pojawią się grudki i guzki podobne do keloidów.,Krioterapia może być również skuteczna, ale jej stosowanie może być ograniczone przez obawy dotyczące hipopigmentacji po zabiegu, co może być szczególnie widoczne w ciemniejszych typach skóry.15
elektrod w znieczuleniu miejscowym może usuwać mniejsze zmiany i może być mniej prawdopodobne, że spowoduje hipopigmentację.16 podobnie jak w przypadku leczenia tradycyjnych blizn keloidowych, miejscowa radioterapia została również zastosowana w AKN.16 pacjenci leczeni radioterapią mogą odnieść korzyści z trwałej depilacji, czasami związanej z tą terapią., Niestety, radioterapii mogą towarzyszyć również niepożądane zmiany skórne po napromieniowaniu i długotrwałe ryzyko rakotwórcze związane z całym promieniowaniem jonizującym.16,17 w rezultacie jego zastosowanie w leczeniu AKN wypadło z łask w ostatnich latach.
chirurgiczne wycięcie AKN jest zwykle zarezerwowane dla opornych przypadków związanych ze znacznym obciążeniem blizny keloidowej. Chociaż mniejsze zmiany mogą być usunięte z bardziej podstawowych technik, takich jak biopsja punch, większe zmiany często wymagają wycięcia elipsy., Umiarkowane wady pooperacyjne mogą być zamknięte przede wszystkim, ale w przypadku bardziej rozległych deficytów skóry istnieją alternatywne podejścia, takie jak stosowanie ekspanderów tkanek zostały zastosowane.Zastosowano również przeszczep skóry 18, ale wyniki kosmetyczne są ogólnie uważane za mniej korzystne z tą opcją.19 wreszcie, wtórne gojenie intencji jest praktyczną alternatywą powszechnie stosowaną w przypadku większych ran, chociaż pacjenci muszą być gotowi zobowiązać się do długotrwałego leczenia ran (tak długo, jak 6-12 tygodni).,
opis przypadku: wycięcie metodą elektrochirurgii
Nasz pacjent miał kilka dość dużych guzków przypominających blizny na tylnej części szyi (ryc. 1). Opisał, że zmiany powiększały się stopniowo w ciągu ostatnich kilku lat, pomimo licznych zabiegów z triamcynolonem intralesionalnym. Pacjent był coraz bardziej niezadowolony z tych bardziej konserwatywnych zabiegów i był zainteresowany realizacją rozwiązania chirurgicznego.
Rysunek 1. Przedoperacyjne: trądzik keloidalis nuchae z bliznami keloidalnymi.,
Po miejscowym nacieknięciu lidokainy epinefryną przeprowadzono planowe wycięcie chirurgiczne. Guzki podobne do keloidów zostały zarysowane markerem chirurgicznym zawierającym margines od 3 mm do 4 mm. Chociaż ogólnie zaleca się przeprowadzenie pojedynczej elipsy poziomej w celu uwzględnienia tylnej linii włosów, biorąc pod uwagę geometrię i lepsze położenie zmian w tym pacjencie, ustaliliśmy, że indywidualne podejście było bardziej odpowiednie w tym przypadku.20
w związku z tym zdecydowaliśmy się na 2 oddzielne elipsy poziome umieszczone wąsko nad linią włosów., Zmiany wycięto elektrosekcją z wykorzystaniem Ellman Surgitron (Ellman International Inc; Hicksville, NY) w trybie biterminal „cut/coag” (rektyfikowane, niefiltrowane) z elektrodą cienkoigłową. Elektrosekcja w trybie mieszanym „cut/coag” pozwoliła na czyste nacięcie przy minimalnym oporze tkanek. Ten tryb jednocześnie pomógł w leczeniu współistniejącego krwawienia na silnie naczyniowej tylnej skórze głowy. Aby upewnić się, że wycięcie było całkowicie sub-pęcherzykowe, tkanka została nacinana do poziomu głębokiej podskórnej tkanki tłuszczowej., Wszelkie punkty krwawienia, które pozostały, były łatwo zarządzane za pomocą dodatkowej ogniskowej elektrokoagulacji. 2 otwarte rany, które powstały, zostały pozostawione do zagojenia przez wtórną intencję.
aby ograniczyć sączenie i zmniejszyć możliwość późniejszego krwotoku pooperacyjnego, zdecydowaliśmy się zastosować WoundSeal (Biolife, LLC; Sarasota, FL) do zmian po wycięciu (ryc. 2).
Rysunek 2. Śródoperacyjne: po elektrosekcji środkiem hemostatycznym.
Ten hydrofilowy proszek jest zgłaszany do odwodnienia krwi w kontakcie.,Proszek zawiera żywicę jonowymienną, w tym żelazan potasu, który pobudza aglutynację komórek krwi, tworząc hemostatyczne i okluzyjne uszczelnienie. Chociaż Literatura towarzysząca WoundSeal zaleca jego stosowanie w ranach o głębokości 1 mm lub mniejszej, produkt został zgłoszony jako korzystny w głębszych ranach pozostawionych do wtórnego zagojenia.21,22 reakcja produktu z krwią jest łagodnie egzotermiczna. Podczas gdy pewne ocieplenie rany było widoczne po jego zastosowaniu, u naszego pacjenta nie odnotowano niepożądanych efektów.,
zastosowano tradycyjne opatrunki nieprzylepne, a nasz pacjent został wypisany do domu. Nie przepisywano antybiotyków profilaktycznych. Instrukcje pielęgnacji ran zawarte dwa razy dziennie, ciepła woda moczy, a następnie zastosowanie maści mupirocin pod świeżym opatrunkiem. Te moczenia ostatecznie wypłukał resztkowy proszek hemostatyczny, jak również wszelkie trwałe surowicze skorupy.
dyskusja
wycięcie zimnej stali jest trudne ze względu na często gwałtowne krwawienie związane z nacięciem skóry głowy., Sama czysta elektrosekcja zapewnia niewielką, jeśli jakąkolwiek korzyść w tym zakresie, ale jeśli ustawienia są połączone z tłumionymi przebiegami koagulacji — jest to korzystne w zapewnieniu zarówno precyzyjnego nacięcia, a jednocześnie pomaga kontrolować krwawienie wzdłuż krawędzi rany.
podczas gdy napięcie rany po tradycyjnym pierwotnym zamknięciu może być związane z wczesnymi pooperacyjnymi ograniczeniami zgięcia szyi lub nawet skutkować wyjściowym rozszerzeniem szyi, problemy te są omijane przy wtórnym gojeniu intencji (sih).,20,23 zł Jednak w niektórych badaniach odnotowano, że ból pooperacyjny jest większy w ranach, które pozostały otwarte do wyleczenia, w porównaniu z tymi zamkniętymi głównie szwami.20,24 u pacjentów leczonych z SIH należy przewidzieć ewentualne zapotrzebowanie na doustne leki przeciwbólowe w ciągu pierwszych kilku dni po zabiegu.
poszerzenie blizn zgłaszano również jako późne powikłanie po pierwotnym zamknięciu po wycięciu AKN.,24 nie jest to nieoczekiwane, ponieważ rany te są często pod znacznym napięciem podczas zamykania. Niewątpliwie ten poziom napięcia pogarsza tylko napięcie związane z niezwykłą mobilnością nieodłączną temu regionowi. Co nieco zaskakujące, rany pozostawione otwarte na SIH na tylnej szyi ulegają znacznemu skurczowi pooperacyjnemu i po zagojeniu ich wygląd często konkuruje z ranami zamkniętymi głównie szwami., Co ciekawe, częstość nawrotów po wycięciu AKN była również wyższa w przypadku pierwotnego zamknięcia niż w ranach, które mogą być gojone przez wtórną intencję.25
wynik leczenia
Nasz pacjent po wycięciu odmówił stosowania leków przeciwbólowych. Jest to sprzeczne z wcześniej zgłoszoną serią, w której 4 z 4 pacjentów AKN leczonych elektrochirurgią i SIH wymagało odurzających środków przeciwbólowych do kontroli bólu.,24 spekulujemy, że środek hemostatyczny stosowany dla naszego pacjenta do uszczelnienia rany i zapobiegania krwotokowi może również wiązać się ze zmniejszeniem wczesnego dyskomfortu pooperacyjnego.
Nasz pacjent zauważył, że jego rany zostały w pełni zagojone 8 tygodni po zabiegu. Zdjęcia cyfrowe zostały zrobione w 12 tygodni (Rysunek 3). 2 duże miejsca wycięć, które mogły wyleczyć się wtórnym zamiarem, skurczyły się znacznie i po 12 tygodniach zostały ocenione jako” bardzo akceptowalne ” przez pacjenta., Nasza dokładna kontrola wykazała niewielką ilość łagodnie przerostowej blizny po prawej stronie, ale nie wykazała żadnych dalszych dowodów na aktywne zapalenie związane z AKN lub nawracające blizny podobne do keloidów. Pacjent pozostawał wolny od nawrotów po 4 miesiącach obserwacji.
Rysunek 3. Pooperacyjna( 12 tygodni): gojenie wtórne z skurczem rany.
podsumowując, choć AKN może być uciążliwy dla pacjentów — dostępne są skuteczne metody leczenia., Wycięcie elektrochirurgiczne u naszego pacjenta okazało się bardzo satysfakcjonujące i zostało to potwierdzone w podobnych doniesieniach opisujących wycięcie AKN, po którym nastąpiło drugie uzdrowienie intencyjne.20,25 zastosowanie żelazianu potasu zawierającego polimer jako środka hemostatycznego w tym przypadku okazało się dobrze tolerowane i może być korzystne pooperacyjnie zarówno w ograniczaniu sączenia, jak i zapobieganiu kolejnym krwawieniom. U naszego pacjenta zmniejszył się również dyskomfort pooperacyjny., Dalsze badania są uzasadnione w celu potwierdzenia przydatności pooperacyjnej tego środka hemostatycznego i jego bezpieczeństwa w głębszych ranach pozostawionych do wtórnego zagojenia.
Dr Torres jest praktykującym dermatologiem w stowarzyszonych dermatologów w Morristown, NJ, a także Mohs i chirurgiem kosmetycznym. Wykłada również Mohs i chirurgię kosmetyczną w ramach stypendium Dermatologicznego akredytowanego przez Radę Akredytacyjną ds.
Dr Lortie jest dermatologiem proceduralnym Mohs surgery fellow w stowarzyszonych dermatologów w Morristown, NJ.
Dr., Rogachefsky jest praktykującym dermatologiem i dyrektorem programowym zatwierdzonego przez ACGME stypendium Dermatologicznego w stowarzyszonych dermatologów & Dermatologist Surgeons w Morristown, NJ.
ujawnienie: autorzy nie zgłaszają istotnych relacji finansowych.
2. Salami T, Omeife H, Samuel S. występowanie trądziku keloidalis nuchae u Nigeryjczyków. Int J Dermatol. 2007;46(5):482-484.
3. Azurdia RM, Graham RM, Weismann K, Guerin DM. Trądzik keloidalis u pacjentów rasy kaukaskiej otrzymujących cyklosporynę po przeszczepieniu narządów. Br J Dermatol., 2000;143(2):465-467.
6. Ogunbiyi a, George A. Acne keloidalis in females: case report and review of literature. J Natl Med Assoc. 2005;97(5):736-738.
7. Dinehart SM, Tanner L, Mallory SB, Herzberg AJ. Trądzik keloidalis u kobiet. Cutis 1989; 44 (3): 250-252.
8. Knable Al Jr, Hanke CW, Gonin R. J Am Acad Dermatol. 1997;37(4):570-574.
9. Harris H. acne keloidalis Cutis. 1992;50(2):154.
11. Callender VD, Young CM, Haverstiock CL, Carroll CL, Feldman SR. otwarte badanie propionianu clobetasolu 0.,05% i walerianian betametazonu 0,12% piany w leczeniu łagodnego do umiarkowanego trądziku keloidalis. Cutis. 2005;75(6):317-321.
12. Shah GK. Skuteczność lasera diodowego w leczeniu trądziku keloidalis nuchae. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005;71(1):31-34.
15. Layton AM, Yip J, Cunliffe WJ. Porównanie intralesional triamcinolone i kriochirurgii w leczeniu keloidów trądziku. Br J Dermatol. 1994;130(4):498-501.
16. Bard C, Wolff M. Acne keloidalis. Plast Reconstr. 1972; 50(1):25-30.
17. Sidle DM, Kim H. Keloids: prevention and management., Facial Plast Surg Clin North Am. 2011;19(3):505-515.
19. Malherbe F. Sycosis nuchae i jego leczenie chirurgiczne. Plast Reconstr. 1971; 47 (3):269-271.
21. Biolife Sp. z o. o. Pilne informacje o produkcie QR. http://www.biolife.com. [2010-03-14 19: 44]
22. Ho J, Hruza G. hydrofilowe polimery z solą potasową i mikroporowatymi polisacharydami do stosowania jako środki hemostatyczne. Dermatol. 2007;33(12):1430-1433.
23. Dinehart SM, Herzberg AJ, Kerns BL, Pollack SV. Trądzik keloidalis: przegląd. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15(6):642-647.
24. Gloster HM Jr., Chirurgiczne leczenie rozległych przypadków trądziku keloidalis nuchae. Arch Dermatol. 2000;136(11):1376-1379.
25. Califano J, Miller s, Frodel J. leczenie trądziku potylicznego keloidalis przez wycięcie, a następnie wtórne gojenie intencji. Arch Facial Plast Surg. 1999;1 (4): 308-311.