ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., [Tekst] clinical-functional analysis
Luiz Antonio Da Teno; Roberto Costa; Martinelli Martino Syn; Fabian Cecchi De Castilho; Ivan Ruiz
Instytut Serca Szpitale, Kliniki USP i Portugalska Charytatywna Szpital Ribeirao preto – Sao Paulo, SP Ribeirão preto, SP, Brazil
Mailing Address
PODSUMOWANIE
OBJECTIVE: Evaluate the clinical and functional behavior of the komory and atrioventricular pobudzenie modes in the elective replacement of pulse generator in patients with chagasic cardiopathy and atrioventricular block.,
metody: na początku badania porównano 27 pacjentów poddanych stymulacji komorowej i przedsionkowo-komorowej, naprzemiennie w trybie komorowym i przedsionkowo-komorowym w dwóch 90-dniowych fazach, w odniesieniu do: zachowania klinicznego ocenianego zgodnie z jakością życia i klasą czynnościową oraz zachowania czynnościowego ocenianego za pomocą echokardiografii przezstoraciowej i testu sześciominutowego marszu., Analizę statystyczną przeprowadzono u pacjentów na początku badania oraz w trybie komorowym i przedsionkowo-komorowym, z wykorzystaniem testu chi-kwadrat i analizy wariancji powtarzanych pomiarów oraz z uwzględnieniem poziomu istotności 0,05.
wyniki: Średnia ocena jakości życia to: sprawność czynnościowa (VVI 71,3+/-18,2 , DDD 69,3+/-20,4); ogólny stan zdrowia (VVI 68,1+/ – 21,8, DDD 69,4+/ – 19,4) i witalność (VVI 64,8+/ – 24,6, DDD 67,6+/ – 25,5); W badaniu echokardiograficznym: LVEF (VVI 52,5+/ – 12,8 , DDD 51,8+/ – 14,9), LVDD (VVI 53,0+/-7,7 , DDD 42,4+/-7,8), la (VVI 38,6+/-5,4 DDD 38,5+/-5.,1), A W teście sześciominutowego marszu: dystans pokonany (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). Były cztery przypadki powikłań, trzy z nich związane ze zmianą trybu stymulacji.
wniosek: badanie to nie wykazało różnic między dwoma trybami stymulacji w zachowaniu klinicznym ocenianym na podstawie jakości życia i klasy funkcjonalnej oraz w zachowaniu funkcjonalnym ocenianym zgodnie z wynikami badań ekochardiograficznych i sześciominutowym testem chodu.
słowa kluczowe: kardiomiopatia Chagasa, blok przedsionkowo-komorowy, sztuczny rozrusznik serca, rozrusznik serca, jakość życia.,
wprowadzenie
Sekwencyjna stymulacja przedsionków i komór pozwala na przywrócenie synchronizacji przedsionkowo-komorowej, utraconej z początkiem bloku przewodzenia i nie odzyskanej w trybie stymulacji VVI1. Potencjalnymi zaletami hemodynamicznymi przypisywanymi temu trybowi stymulacji, znanymi również jako tryb fizjologiczny (DDD), są: większe wypełnienie komór wspomagane skurczem przedsionkowym oraz fizjologiczna kontrola tętna przez spontaniczne fale „P” pacjenta 2, 3., z tego powodu krajowe i międzynarodowe wytyczne sugerują, że ten sposób stymulacji powinien być stosowany jako wstępna implantacja rozrusznika serca ze względu na jego teoretycznie bardziej fizjologiczny charakter niż stymulator komorowy4,5. Podejście to było stosowane u pacjentów, u których wskazaniem do wszczepienia rozrusznika serca jest choroba węzłów zatokowych, jednak nie było stosowane u pacjentów z blokami przedsionkowo-komorowymi, ponieważ nie ma dowodów na korzyści dla tej grupy pacjentów, głównie w momencie planowej wymiany generatora impulsów.,
celem badania było ustalenie, czy konsekwencje i efekty kliniczno-hemodynamiczne wynikające ze zmiany trybu stymulacji, z komorowego na przedsionkowo-komorowy, podczas planowej wymiany generatorów impulsów u pacjentów z kardiopatią chagasową i blokiem przedsionkowo-komorowym uzasadniają jego rutynowe stosowanie.
metody
jest to kontrolowane, prospektywne, randomizowane i podwójnie ślepe badanie. Pacjenci zostali poinformowani o rodzaju zabiegu, jego ryzyku i potencjalnych korzyściach., Po otrzymaniu wszystkich niezbędnych informacji zgodzili się uczestniczyć w protokole badawczym i zostali poproszeni o podpisanie formularza świadomej zgody.
do badania włączono dwudziestu siedmiu pacjentów wybranych od 8 września 2001 do 18 marca 2004. Kryteria włączenia to: pacjenci z kardiopatią chagasic, w wieku powyżej 18 i poniżej 80 lat, obu płci i którzy mieli tylko jedną elektrodę wszczepioną w prawą komorę przez co najmniej 24 miesiące., Kryteria wykluczenia to: pacjenci z migotaniem przedsionków, napadowym, uporczywym lub trwałym trzepotaniem przedsionków, objawami sugerującymi zespół rozrusznika serca, ciąża, choroba ograniczająca życie lub zmniejszona średnia długość życia.
wiek pacjentów wahał się od 29 do 79 lat (średnio 55, 9 ± 12, 7 i mediana 54 lat). 15 pacjentów stanowiły kobiety i 12 mężczyzn. Czternastu pacjentów było białych, 8 było czarnych, a 5 było mulatami.
pacjenci mieli wszczepione rozruszniki serca 3 do 30 lat temu(średnio 11 ± 6 lat i mediana 10 lat)., U 13 pacjentów zabieg miał zastąpić pierwszy wszczepiony system stymulacji; u 7 pacjentów był to drugi generator impulsu; U 3 był to trzeci przyrząd, a u 4 pacjentów czwarty rozrusznik serca. Wszyscy pacjenci byli w rytmie zatokowym z całkowitym blokiem przewodzenia przedsionkowo-komorowego, wykrytym przez test zmniejszenia częstotliwości stymulacji rozrusznika serca.,
projekt badania – po selekcji i ocenie kliniczno-funkcjonalnej na początku badania pacjenci przeszli zabieg chirurgiczny: wszczepienie przewodu elektrod przedsionkowych i zastąpienie jednokomorowego generatora impulsów dwukomorowym. Następnie generator impulsów został zaprogramowany na losowo wybrany tryb stymulacji.
w stanie A, po zabiegu pacjenci pozostawali w trybie stymulacji komorowej przez 90 dni (faza I), a następnie zostali przeprogramowani do trybu przedsionkowo-komorowego i pozostawali w tym trybie przez kolejne 90 dni (Faza II)., W Warunkach B, po zabiegu pacjenci zostali zaprogramowani do trybu stymulacji przedsionkowo-komorowej w ciągu 90 dni (faza I), a następnie zostali przeprogramowani do trybu komór i pozostawali w tym trybie przez kolejne 90 dni (Faza II) (rys. 1).
Programowanie stymulatora – tryb VVI: częstotliwość stymulacji została ustawiona na 70 uderzeń na minutę, a ponieważ pacjenci mieli zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy, synchronizacja AV nigdy nie wystąpiła., Tryb DDD: minimalna częstotliwość stymulacji została ustalona na 70 bpm, bez odpowiedzi na częstotliwość, podczas gdy maksymalna częstotliwość została obliczona na podstawie 80% maksymalnej częstotliwości dla wieku. Interwał AV nie był zindywidualizowany i został ustawiony na 120 msec po spontanicznej fali „p”, a na 180 msec po pobudzonej fali” p”. Czułość przedsionkowa została ustalona na 0,5 mV, a komorowa na 2,5 mV. Pod koniec badania wszystkim pacjentom przeprogramowano rozruszniki serca do trybu przedsionkowo-komorowego.,
jakość życia-instrumentem pomiaru jakości życia w tym badaniu był Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey protocol. Odpowiedzi na kwestionariusz zostały ocenione za pomocą bazy danych (konkretnego oprogramowania), która oceniała wymiary jakości życia według skali (skala surowa) w zakresie od 0 (najgorszy stan zdrowia) do 100 (najlepszy stan zdrowia).
echokardiogram poprzeczny – echokardiogram poprzeczny wykonywano podczas badań klinicznych u pacjentów w stanie spoczynku., Echokardiograf został poproszony o wykluczenie monitorowania elektrokardiogramu podczas badania, aby uniknąć identyfikacji trybu programowania. Konwencjonalne obrazy wycinka uzyskano w celu określenia ostatecznych średnic rozkurczowych i skurczowych lewej komory, wielkości lewego przedsionka oraz obliczenia frakcji wyrzutowej metodą Teicholza.
Six-minute walk test – sześciominutowy test chodu był używany do oceny wydolności funkcjonalnej pacjentów; odległość przebyta była wyznacznikiem stanu klinicznego., Mierzono tętno przed i po teście, a także dystans przebyty przez pacjenta w ciągu sześciu minut.
analiza statystyczna – przeprowadzono analizę statystyczną skutków zmiany trybu stymulacji w warunkach wyjściowych (pre), trybach VVI i DDD. Zmienne ilościowe porównano za pomocą analizy wariancji powtarzających się miar. Gdy wartości były znaczące, w celu określenia różnic przeprowadzono uzupełniający test kontrastu (p< wartości 0,05 uznano za istotne statystycznie).,
wyniki
wszystkie zabiegi chirurgiczne zostały pomyślnie wykonane i nie odnotowano zgonów w okresie badania. Przewód przedsionkowy został wprowadzony przez nakłucie żyły podobojczykowej u 25 pacjentów (92,5%) oraz żyły szyjnej wewnętrznej u dwóch pacjentów (7,5%). Wykonano pomiary impedancji elektrodowej, czułości fal R I P oraz progów stymulacji przedsionkowo-komorowej w Warunkach jednobiegunowych i bipolarnych (Tab. 1).,
przesunięcie elektrody przedsionkowej zostało skorygowane chirurgicznie i przesunięte trzy miesiące po implantacji, po czym pacjent wznowił protokół badania. Częstoskurcz przedsionkowy wystąpił podczas zabiegu, a trzepotanie przedsionków, dwa tygodnie później. Obie arytmie były leczone przez szybką stymulację przedsionków. Krwiak wystąpił w okresie bezpośrednio pooperacyjnym (24 godziny) i był spowodowany podskórną profilaktyką heparynową. Pacjent był leczony przez zwykłe przerwanie leczenia heparyną i obserwację kliniczną.,
ocena kliniczna – nie stwierdzono różnicy w liczbie pacjentów stratyfikowanych zgodnie z klasami czynnościowymi NYHA w ocenie wstępnej (wyjściowej) oraz w Warunkach VVI i DDD (P=0,334) (rys. 2).
Six-minute walk test – odległość przebyta podczas sześciu minut w warunkach początkowych, w trybie stymulacji komorowej i trybie stymulacji DDD nie wykazały znaczących różnic między środkami obu trybów (p=0.,945); jednak odległość przebyta w dwóch trybach stymulacji była znacznie większa niż odległość przebyta w stanie wyjściowym (P=0,0006) (Tab. 3).
średnia początkowa częstość akcji serca nie wykazała żadnej statystycznej różnicy między dwoma trybami stymulacji; jednak średnia częstość akcji serca na początku była znacznie niższa niż w fazach VVI i DDD. Częstość akcji serca pod koniec trybu DDD nie wykazywała istotnego wzrostu; jednak średnia była wyższa w stosunku do stanu wyjściowego i do trybu VVI.,
jakość życia-jakość życia oceniana według zdolności funkcjonalnej( p=0,489), ogólnego stanu zdrowia (p=0,546) i żywotności (P=0,593) nie wykazała żadnej znaczącej różnicy w średniej tych wymiarów w żadnym z warunków badania (rys. 3, Tab. 4).,
dyskusja
zastosowanie sztucznego rozrusznika serca w leczeniu bloku przedsionkowo-komorowego u pacjentów z kardiopatią chagasową jest dobrze ugruntowane, jednak decyzja o najbardziej odpowiednim trybie stymulacji zasługuje na dalszą dyskusję.
istnieje kilka badań w literaturze medycznej porównujących efekty trybów stymulacji VVI i DDD u pacjentów bez chagasic6-10., Jednak kardiopatia chagasic ma własne cechy kliniczne i elektrofizjologiczne, które wpływają na funkcję autonomiczną i odróżniają ją od innych patologii11, 12.
w tym badaniu analiza częstotliwości stymulacji u naszych pacjentów w programie DDD, bez aktywacji czujnika odpowiedzi częstotliwości, wykazała niewielką zmienność chronotropową w teście sześciominutowego marszu., W związku z tym można wywnioskować, że wyniki porównawcze pomiędzy stymulacją VVI (bez czujników adaptacyjnych) a programowaniem DDD były konsekwencją przywróconej synchronizacji przedsionkowo-komorowej.
istnieje wiele kontrowersji dotyczących głównego tematu w tym badaniu, ponieważ zmiana trybu stymulacji podczas planowej wymiany generatora impulsu mająca na celu uzyskanie lepszej funkcji hemodynamicznej nie zawsze przekłada się na korzyści kliniczne dla pacjenta., Przejście z trybu stymulacji VVI do DDD zostało po raz pierwszy zaproponowane w 1992 roku przez Sulke i wsp. w randomizowanym badaniu z 16 bezobjawowymi pacjentami, którzy mieli wszczepione rozruszniki serca VVI przez ponad 3 lata z powodu choroby węzłów zatokowych i bloku przedsionkowo-komorowego. Tryb DDD poprawił wydolność fizyczną i samopoczucie pacjentów( ocena subiektywna), ale nie różnił się od punktu widzenia echokardiograficznego13.,
w 1998 r. Hildick-Smith i wsp. przeprowadzili retrospektywną ocenę 44 przypadków modernizacji rozrusznika komorowego i zaobserwowali, że zmiana była korzystna tylko dla pacjentów z objawami (większość pacjentów włączonych do badania), ale 45% częstość powikłań uznano za zbyt wysoką14. Gribbin i wsp., oceniając swoje doświadczenia, zaobserwowali również zbyt wysoki wskaźnik (36%) 15, a zatem doszli do wniosku, że zmiana trybu stymulacji podczas planowej wymiany generatora impulsów powinna być wykonywana tylko z bardzo dobrze określonych powodów., W naszym badaniu powikłania były znacznie mniej poważne, być może ze względu na fakt, że inaczej niż w badaniach retrospektywnych, prospektywne podejście pozwala wstępnie wybrać egzaminatorów i daje lepsze wyniki.
powikłania związane z rozrusznikiem DDD są częstsze niż w przypadku urządzeń VVI i są głównie spowodowane przewodzeniem elektrody przedsionkowej, jak donosi badanie UKPACE16. W naszym badaniu spośród czterech zaobserwowanych powikłań chirurgicznych trzy były związane ze zmianą trybu stymulacji., Zarówno przemieszczenie przewodu elektrody przedsionkowej, jak i tachyarytmie przedsionkowe za pośrednictwem stymulatora serca są ściśle związane z układem stymulacji przedsionkowo-komorowej.
Ostatnio Hoijer i wsp. opublikowali wyniki dotyczące 19 pacjentów, którzy po randomizacji przeszli zmianę z trybu VVI na przedsionkowo-komorowy i wykazali, że większość pacjentów preferuje Typ DDDR, który również poprawił jakość życia i funkcję serca17., Z naszego punktu widzenia jednak badanie to nieadekwatnie obejmowało pacjentów z zespołem rozrusznika serca, co oznacza odchylenie wyboru, które wpływa na wyniki w jakiejkolwiek porównawczej ocenie trybów stymulacji. Efekt ten zaobserwowano w badaniu MOST, w którym odnotowano poprawę jakości życia po wszczepieniu rozrusznika serca, nieznacznie lepszą w stymulacji przedsionkowo-komorowej. Jednakże ocena przeprowadzona z wyłączeniem grupy, która została przekreślona z powodu nietolerancji na tryb VVI, nie wykazała istotnych różnic między tymi dwoma sytuacjami18., Grupa pacjentów w tym badaniu była dobrze dostosowana do trybu stymulacji komorowej, co zwalnia badanie z takiej krytyki.
w odniesieniu do sześciominutowego testu chodu, chociaż nie było statystycznej różnicy między odległością przebytą w obu trybach stymulacji, było jasne, że trening testowy ma wpływ na wyniki pacjenta, ponieważ w obu trybach dystans przebyty był znacznie większy w porównaniu do stanu wyjściowego., Średnia częstość akcji serca na początku badania była znacznie niższa w porównaniu z trybami stymulacji VVI i DDD ze względu na awarię generatora impulsów, która była główną przyczyną wskazań do planowej wymiany. Ostateczna częstość akcji serca była większa w Warunkach DDD, chociaż nie na tyle, aby wpływać na wyniki kliniczne, prawdopodobnie ze względu na podstawową chorobę serca.
większość pacjentów z rozrusznikami serca zwykle nie angażuje się w bardzo intensywne czynności w swoim codziennym życiu, dlatego ocena jakości życia lepiej oddaje codzienną rutynę tej grupy pacjentów., Jakość życia oceniana na podstawie zdolności funkcjonalnych, ogólnego stanu zdrowia i witalności z pewnością dała wiarygodne wyniki, ponieważ ustalają korelacje zgodne z pacjentami, którzy doświadczają dobrej progresji klinicznej.
korzystając z tego samego protokołu jakości życia, inni autorzy, tacy jak Martinelli i wsp.w 2001 r. I Newman i wsp. w 2003 r., również porównali kliniczne i funkcjonalne zachowanie w trybie stymulacji komorowej i przedsionkowo-komorowej i uzyskali wyniki podobne do naszych, bez różnicy obserwowanej między dwoma trybami stymulacji 19, 20.,
pomiary uzyskane oddzielnie w sytuacjach A i B porównano dla wszystkich parametrów użytych w tym badaniu w celu wyeliminowania tendencji do zaprogramowanego pierwszego trybu stymulacji, a wyniki były podobne. To samo miało miejsce w porównaniu pacjentów z frakcjami wyrzutowymi powyżej i poniżej, lub równymi 40%, którzy mieli wszczepiony rozrusznik serca przez mniej lub więcej 10 lat. Statystyczne podobieństwo w subanalizach porównawczych warunków, które mogłyby mieć wpływ na wyniki, zapewniło większą spójność wyników.,
dlatego badanie to wykazało, że u pacjentów z kardiopatią chagasową, blokiem przedsionkowo-komorowym i rozrusznikiem serca, u których stan kliniczny jest dobry i bez objawów przewlekłej niewydolności serca, wszczepienie dodatkowej elektrody przedsionkowej prowadzi do ulepszenia trybu stymulacji, poza tym, że nie jest wolne od ryzyka, nie zapewnia zmian kliniczno-funkcjonalnych w krótkim czasie obserwacji. Warto podkreślić, że zmiana trybu stymulacji komorowej na przedsionkowo-komorowy jest absolutnie wskazana, gdy występuje nietolerancja trybu komorowego, co nie miało miejsca w tym badaniu.,
podziękowania
autorzy z wdzięcznością doceniają pomoc swoich kolegów z InCor, dr Elizabeth Sartori Crevelari i dr Wagner Tetsuji Tamaki, a także kolegów ze szpitala Beneficência Portuguesa RP, dr Ulisses Bruno Stella, fizjoterapeuty Paulo César Bosio i pielęgniarki Cristiane K. P. Souza za ich bezpośredni udział w ocenie pacjentów.
potencjalny konflikt interesów
nie zgłoszono potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym artykułem.
5. ACC / AHA / NASPE., Wytyczne dotyczące implantacji rozruszników serca i urządzeń przeciwarytmicznych. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1703-19.
6. Rediker de, Eagle KA, Homma S, Gillam LD, Harthorne W. kliniczne i hemodynamiczne porównanie VVI i DDD pacing u pacjentów z rozrusznikami serca DDD. Am J Cardiol. 1988; 61:323-9.
7. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo JF, Flaker GC, Walls JT, Mukerji V, et al. Porównawcze przeżycie po trwałym stymulacji komorowej i dwukomorowej u pacjentów z przewlekłym blokiem przedsionkowo-komorowym wysokiego stopnia z zastoinową niewydolnością serca i bez niej. J Am Coll Cardiol., 1986; 7:925-32.
8. Edelstam Cl, Nordlander R, Undén AL, Gomér KO, Rydén L. Quality of life in patients treated with atrioventricular synchronous pacing compared to rate modulated ventricular pacing: A long-tem, double-blin crossover study. Pacing Clin Electrophysiol. 1992; 15:1467-76.
9. Payne GE, Williams H, Skehan JD. An approach in the assessment of pacing hemodynamics: a comparison of VVI and DDD. Pacing Clin Electrophysiol. 1995; 8:1861-7.
10. Connolly SL, Kerr C, Gent M, Ysuf S. stymulacja Dwukomorowa a komorowa. Krążenie. 1996;94:578-83.
11., Guzzetti S, Iosa D, Pecis m, et al. Zaburzenie zmienności częstości akcji serca u pacjentów z przewlekłą chorobą Chagasa. Am Heart J. 1991:1727-17.
12. Ribeiro AL, Moraes SR, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Parasympatyczna dysautonomia poprzedza dysfunkcję skurczową lewej komory w chorobie Chagasa. Am Heart J. 2001;141: 260-5.
13. Sulke N, Dritsas A, Bostock J, Wells A, Morris R, Sowton E. „subkliniczny” zespół rozrusznika serca: randomizowane badanie pacjenta bez objawów z rozrusznikami serca (VVI) zmodernizowane do urządzeń dwukomorowych. Br Heart J. 1992; 67:57-64.,
17. Höijer CJ, Brandt J, Willenheimer R, Juul-Meller S, Bostrem PA. Improved heart function and quality of life following upgrade to dual chamber pacing after long-term stymulacja Komory. Eur Heart J. 2002; 23:490-7.
19. Martinelli syn m, Grecco, Atié J, Péres, Magellan L, God EG, et al. Badanie Brazylijski stymulator fizjologiczny (ESBRAMAF): wstępne wyniki. In: XVIII Congresso Brasileiro Wydziału arytmii Caríacas i Elektrofizjologii klinice. Reblampa. 2001;14:189.
20. Newman D, Lau C, Tan, Irvine J, Paquette m, Woodend K, et al., Wpływ trybu stymulacji na jakość życia związaną ze zdrowiem w kanadyjskim badaniu stymulacji fizjologicznej. Am Heart J. 2003; 145:430-7