Streszczenie
guz Filodes (PT) jest rzadkim nowotworem piersi, stanowiącym około 1% wszystkich nowotworów piersi. W 1838 r. J. Muller ukuł termin „cystosarcoma phyllodes” na podstawie liściopodobnych rzutów guza rozszerzających się w przestrzenie torbielowate i sarkomatowego wzrostu zrębu. Jednak widząc, że do 70% guzów phyllodes są łagodne, „cystosarcoma” został usunięty, a guz jest teraz rozpoznawany po prostu jako guz phyllodes., Występuje głównie u kobiet w wieku od 35 do 55 lat. Chociaż większość guzów phyllodes są łagodne, złośliwe przypadki nie występują niezbyt często, z których 22% mają odległe przerzuty zazwyczaj do płuc i kości. Rzadko ten guz przerzuty do innych miejsc. Tutaj zgłaszamy przypadek złośliwego guza phyllodes z przerzutami do trzustki. Zgodnie z naszą wiedzą, w literaturze opisano dotychczas tylko 3 przypadki przerzutów trzustki ze złośliwego guza phyllodes., Naszym celem jest zwiększenie świadomości wśród lekarzy o tym rzadkim potencjale przerzutowym rzadko spotykanego nowotworu złośliwego phyllodes.
1. Wprowadzenie
guz Phyllodes jest rzadkim nowotworem piersi, obejmującym około 1% wszystkich guzów piersi. W 1838 roku Johannes Muller stworzył termin cystosarcoma phyllodes na podstawie liściopodobnych rzutów rozciągających się na przestrzenie torbielowate i mięsakopodobne stromy guza. Jednak widząc, że do 70% guzów phyllodes są łagodne, „cystosarcoma” został usunięty, a guz jest teraz rozpoznawany po prostu jako guz phyllodes., Guz ten występuje głównie u kobiet w wieku od 35 do 55 lat. Chociaż zdecydowana większość guzów phyllodes zachowuje się łagodnie, istnieją przypadki, w których guzy te są złośliwe i mają nawet przerzuty. Zazwyczaj PTs przerzuty do płuc i kości, rzadko będą przerzuty do innych miejsc. Tutaj zgłaszamy przypadek złośliwego guza phyllodes z przerzutami do trzustki. To, zgodnie z naszą wiedzą, było wcześniej zgłaszane tylko w 3 przypadkach raportów w literaturze.
2., Prezentacja przypadku
34-letnia kobieta, która nie miała wcześniej choroby klinicznej, zaprezentowana w 2000 r.z dużą nieregularną masą, szacowaną klinicznie na około 5 × 6 cm na podstawie badania fizykalnego, obejmującą prawą pierś podczas laktacji. Nie stwierdzono innych objawów przedmiotowych i podmiotowych. Fna zostało zrobione, aby wykluczyć raka piersi, a próbka wykazała kilka spienionych makrofagów i rzadkie skupiska komórek przewodowych, z ogniskowymi zmianami wydzielniczymi laktacji. Na tej podstawie ustalono, że próbka nie wykazała nowotworu złośliwego., Guz nadal rosł, a w czerwcu 2004 r. powtórzono FNA prawej piersi i pokazano duże arkusze w kształcie staghorna z jednorodnymi komórkami przewodowymi bez atypi cytologicznej wraz z komórkami mioepitelialnymi. Były fragmenty zrębu włókniakowego i nagie jądra rozrzucone na krwawym tle, więc postawiono diagnozę włókniakomięsaka. Dwa miesiące później pacjent przeszedł wycięcie guza w innym zakładzie opieki zdrowotnej., Badanie szkiełek wykazało przerost składników nabłonkowych i podścieliskowych we wzorach perikanalitycznych i wewnątrzanalitycznych z nieregularnymi dużymi przestrzeniami torbielowatymi wykazującymi wystające struktury podobne do liści (ryc. 1). Komórki stromalne wykazywały pulchne wydłużone, lekko dysmorficzne jądra z okazjonalnie wydatnymi jądrami. Inne obszary wykazały znaczny wzrost komórek wrzeciona stromalnego, które wydawały się być ułożone w długie przecinające się fascynacje i rosnące we wzorze jodełkowym (ryc. 2). W obrębie wzrostu komórek wrzecionowatych stwierdzono obecność mucyny zewnątrzkomórkowej., Jedno z ognisk wykazało ekskluzywny wzrost komórek wrzecionowatych, który był umiarkowanie nietypowy z pulchnymi wydłużonymi jądrami hiperchromatycznymi. Stwierdzono liczne mitozy, do 20 na 10 dużych pól mocy w tym ognisku. W innych rejonach, w których występuje przerost nabłonka przewodowego, sporadycznie obserwowano uwięzione elementy nabłonka przewodowego. Cechy te były zgodne ze złośliwym guzem filodes z przerostem włókniakomięsaka podścieliskowego. Następnie pacjent przeszedł mastektomię, ponieważ marginesy były ogniskowo zaangażowane., Podczas zabiegu stwierdzono masę mierzącą około 3-4 cm w najbardziej tylnej części piersi i było pewne wskazanie, że mogła ona zaatakować główny mięsień piersiowy. Usunięto całą tkankę piersiową, guz i niektóre włókna mięśniowe. W badaniu gross stwierdzono liczne masy guza w wewnętrznej dolnej i zewnętrznej górnej ćwiartce, z których największa miała 3 cm. W mikroskopii stwierdzono proliferację atypowych wrzecionowatych i wydłużonych komórek pulchnych z jądrami pleomorficznymi i okazjonalnie wydatnymi jądrami. Zidentyfikowano również mucynę zewnątrzkomórkową., Atypowe komórki zrębowe tworzyły wzór wzrostu przypominający włókniakomięsaka i liczne mitozy, średnio około 14 mitozy w 10 polach o dużej mocy. Nie zidentyfikowano żadnych szczątkowych elementów nowotworowych phyllodes. Guzki nowotworowe miały dobrze wyznaczony margines z ogniskowym naciekiem otaczającej piersi i tkanki tłuszczowej. Nie obserwowano inwazji limfocytów, martwicy ani różnicowania heterologicznego. Wszystkie marginesy chirurgiczne i włókna mięśniowe nie były zaangażowane przez guza. Skóra i sutek również nie wykazywały żadnego zaangażowania., Wszystkie te cechy histologiczne były identyczne z tymi, które zidentyfikowano w jej poprzedniej lumpektomii, z wyjątkiem tego, że była bardziej wyraźna atypia i nie zidentyfikowano pozostałego nabłonka guza phyllodes. Nie zidentyfikowano węzłów chłonnych. Rok później pacjent zaczął cierpieć na ostre napady zapalenia trzustki i został przyjęty kilka razy na to. W marcu 2006 roku wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, która wykazała heterogeniczną masę tkanek miękkich o niskim tłumieniu obejmującą głowę i ciało trzustki i rozszerzała się ku górze., Naczynia celiakii i jej gałęzie przechodziły przez tę masę, ale nie wykazywały żadnego znaczącego zwężenia. Stwierdzono oczywisty zanik ogona trzustki i rozszerzenie przewodu trzustkowego. Masa była w kontakcie z przednim aspektem żyły głównej dolnej (IVC), bez wyraźnej płaszczyzny tłuszczu pomiędzy nimi (Rysunek 3 (a)). Biopsja masy trzustki wykazała równomierną proliferację wydłużonych wrzecionowatych komórek o grubej chromatynie i łagodnym do umiarkowanego pleomorfizmie jądrowym. Niektóre komórki miały pulchne jądra hiperchromatyczne. Zidentyfikowano liczne postacie mitotyczne(ryc. 4)., Tło pokazało zmienne ilości kolagenu i stromy z ogniskowymi obszarami wyglądu myxoid. Barwienie immunohistochemiczne wykazało silną dodatniość dla wimentyny; jednak komórki były ujemne dla aktyny, S100 i cytokeratyny (ryc. 5). Wyniki te były zgodne z przerzutowym włókniakomięsakiem trzustki wtórnym do pierwotnej zmiany piersi. Ze względu na miejsce, zakres i charakter stanu sprawy uznano za nierozstrzygalną., Rozpoczęto chemioterapię, a przy małej szansie, że guz się wystarczająco skurczy, możliwość resekcji przerzutów byłaby zachowana. W styczniu 2007 pacjentka zgłosiła się na ostry dyżur z ciężkim bólem nadbrzuszu, gdzie zapadła się, miała hipotensję, a następnie została przyjęta. Podczas badania odczuwalna była delikatna masa w okolicy nadbrzuszu. Pilna tomografia komputerowa brzucha i miednicy z i bez kontrastu wykazała pseudoaneurysm w tętnicy śledzionowej mierzącej około 3,5 cm. Doszło również do powiększenia masy zaotrzewnowej i krwi w jamie dootrzewnowej., W wątrobie stwierdzono heterogeniczne wzmocnienie, najprawdopodobniej wskazujące na zawał wątroby. Ponadto istniały obszary IVC, które miały wyraźnie przerzedzone ściany oraz obszary podejrzane o czynne krwawienie, zwłaszcza z tętnicy śledzionowej proksymalnej (ryc. 3(b)). Włókniakomięsak trzustki wyrosły i zerodowały gałęzie tętnicy trzewnej z krwawieniem pseudoaneurysm wraz z zawałem wątroby, śledziony i sąsiednich narządów., Pacjentka nadal miała hipotensję z rozdęciem brzucha spowodowanym ciężkim krwawieniem wewnątrzbrzusznym i rozwinęła się niewydolność wielonarządowa i wstrząs krwotoczny prowadzący do jej śmierci.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
PTs są łagodnymi guzami piersi występującymi głównie u kobiet w wieku od 35 do 55 lat (mediana 45). Częstość występowania jest większa u osób rasy kaukaskiej i jest najwyższa u kobiet latynoskich . Odnotowano kilka przypadków PTs w okresie ciąży., Ogólnie rzecz biorąc, guzy te są jednostronne i jednoogniskowe, ale czasami mogą występować jako dwustronne i wieloogniskowe. W przypadku serii wykonane przez Barrio et al., tylko 3,4% z 293 badanych przypadków stanowiły PTS dwustronne, podczas gdy większość była jednostronna .
klinicznie guz często prezentuje się jako dobrze Ograniczony Owalny bezbolesny guzek ruchomy w piersi. Ma dwufazowy wzorzec wzrostu: początkową fazę powolnego wzrostu, a następnie drugą fazę szybko przyspieszającego wzrostu w okresie od tygodni do miesięcy., Może to być związane ze zmianami pokrywającej skóry, w tym zanik, przerzedzenie skóry, krwawe wydzieliny sutków lub cofanie sutków, jeśli dotyczy obszar areolarny. Średnia wielkość PTs wynosi około 4-5 cm, ale w literaturze opisano przypadki PTs o wielkości do 40 cm . Im większy guz, tym bardziej prawdopodobne jest złośliwe.
W przypadku mammografii i USG PTs nie ma cech wyróżniających, a zatem wyniki nie są specyficzne ., Przedoperacyjna diagnoza PTs jest niezwykle trudna, ponieważ jedyne wyniki obrazowe sugerujące PTs to szybkie tempo wzrostu i / lub bardzo duży rozmiar tego, co wygląda jak włókniak. W mammografii, PTs są postrzegane jako również-ograniczone okrągłe lub owalne masy płatkowe, które czasami mogą zawierać pewne zwapnienia . W sonografii pojawiają się jako dobrze zdefiniowane masy stałe z heterogenicznym echem wewnętrznym, bez tylnego tłumienia akustycznego . Jeśli na sonografii widoczna jest stała masa zawierająca rozszczepy lub wydłużone przestrzenie wypełnione płynem, należy wziąć pod uwagę PT., Dzięki wyżej wymienionym technikom obrazowania trudno jest odróżnić włókniakomięsaka od PT i niemożliwe jest odróżnienie łagodnego od złośliwego PT. Pełny zakres guza i miejsc przerzutów można wyznaczyć za pomocą rezonansu magnetycznego przed wycięciem chirurgicznym.
histologicznie PTs są dwufazowymi guzami fibroepitelialnymi składającymi się z elementów nabłonkowych i stromalnych. Kanały nabłonkowe są zorganizowane w rozszczep i torbielowate struktury otoczone stromą ułożoną w wzór podobny do liści. Składnik stromalny ma różne wygląd histologiczny., Ogólnie rzecz biorąc, łagodny PTS ' stroma wykazuje regularne fusiform fibroblasty, podczas gdy stroma złośliwych PTs zwykle wykazuje wysoką atypię komórkową, zwiększoną komórkowość stromalu i zwiększoną liczbę mitotyczną. Czasami zmiany zwyrodnieniowe mogą być postrzegane w tym krwawienie, torbielowate zwyrodnienie, i martwica .
od 2003 roku PTS zostały sklasyfikowane przez WHO w trzech głównych kategoriach: łagodny, borderline i złośliwy, na podstawie różnych wyników histologicznych., Cechy te obejmują charakterystykę marginesu (przenikliwy versus Ograniczony), aktywność mitotyczna, stopień atypia komórkowa, zrębu celularity i przerost zrębu (proliferacja stroma w stosunku do komponentu gruczołowego z obecnością zrębu i bez nabłonka w co najmniej jednym 40 pola mocy). Łagodny zespół stresu pourazowego (PTs) jest dobrze określony ze zwiększeniem celluliczności zrębu, łagodną do umiarkowanej atypią ,mitozą< 4/10 hpfs i brakiem oznak przerostu zrębu., Borderline PTs mają jeszcze większy wzrost tkanki zrębowej i atypia, mitoza 4-9/10 hpfs, ale brak przerostu zrębowego. Złośliwe PTs z drugiej strony obecne z marginesami permeatywnymi, znaczącym wzrostem celluliarności zrębu i atypii, mitotyczną liczbą hpfs 10/10 i objawami przerostu zrębu w przeciwieństwie do dwóch poprzednich kategorii . W przeglądzie 19 serii PTs, 35-85% zostało sklasyfikowanych jako łagodne, 7-40% borderline, a 7-45% złośliwe wykazując zmienną częstość występowania .
przerzuty PTs obserwuje się u 5-20% wszystkich pacjentów z PTs ., Czas pojawienia się przerzutów był badany w wielu publikacjach i wahał się od zaledwie 1 miesiąca po leczeniu pierwotnym do nawet 10 lat po leczeniu, średnio około 15 do 26 miesięcy. Większość pacjentów z przerzutami umiera w ciągu 3 lat od pierwotnej diagnozy . Ważne jest, aby pamiętać, że czynnikiem decydującym o występowaniu przerzutów jest wielkość guza pierwotnego .
złośliwe PTs mają tendencję do przerzutów krwiotwórczych z przerzutami do węzłów chłonnych obserwowanymi tylko rzadko. Jednak w przypadku złośliwego PT węzły chłonne pachowe muszą zostać rozcięte., Głównym miejscem przerzutów są płuca (66-84, 5%), a następnie Kości (28-39%), rzadziej wątroba i mózg. Inne zgłaszane miejsca przerzutów obejmują skórę, jamę nosową i ustną, śliniankę, krtań, tarczycę, opłucną, serce, nerki, nadnercza, żołądek, jelito cienkie i grube, śledzionę i trzustkę.
w naszym przypadku pacjent miał przerzuty tylko do trzustki. Przerzuty PT do trzustki występują niezbyt często, a częstość występowania wtórnych nowotworów trzustki waha się od 3% do 12% wszystkich nowotworów trzustki., Objawy kliniczne przerzutów trzustki są podobne do pierwotnych nowotworów trzustki. Często u pacjenta występuje żółtaczka, ból brzucha lub pleców, utrata masy ciała, brak apetytu, nudności, wymioty, blado tłusty stolec, nadkrzepliwość (na przykład, DVT), nieprawidłowości i nierówności tkanki tłuszczowej z powodu martwicy tłuszczu lub cukrzycy. Najczęstszymi guzami pierwotnymi powodującymi przerzuty do trzustki są rak płuc, piersi, przewodu pokarmowego, prostaty i nerek. Rzadziej obserwowano przerzuty z mięsaków tkanek miękkich do trzustki., Jeśli chodzi o przerzuty guza phyllodes do trzustki, do tej pory w literaturze istnieją tylko trzy poprzednie przypadki wskazujące na jego rzadkość.
ujawnienie
ten przypadek został wcześniej przedstawiony na „3rd Euro-Global Experts Meeting on Medical Case Reports” w Hiszpanii, w lipcu 2016 roku.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.