bakteryjne zapalenie płuc
częstość występowania zapalenia płuc jest szczególnie wysoka u kobiet w ciąży z pewnymi predyspozycjami, takimi jak palenie tytoniu lub choroby układu oddechowego w wywiadzie.
Prezentacja kliniczna i przebieg
klinicznie cechy ostrego bakteryjnego zapalenia płuc nie różnią się między pacjentami ociężałymi i niepłodnymi. Hopwood poinformował, że wśród 23 ciężarnych pacjentek, u których rozwinęło się zapalenie płuc, wszyscy mieli wcześniejsze zakażenie górnych dróg oddechowych, a 20 miało kaszel. Gorączka powyżej 38.,3°C (101 ° F) obserwowano u 18 pacjentów, podczas gdy tylko 3 pacjentów zgłaszało duszność, a 5 miało dreszcze. Ta niska częstość występowania zgłaszanej duszności jest prawdopodobnie wynikiem ciężarnej pacjentki postrzegającej duszność jako normalny objaw, a nie patologiczny. Benedetti i współpracownicy zbadali również radiologiczne cechy zapalenia płuc w ciąży i odkryli pojedyncze nacieki lobarne u przeważającej większości pacjentek. Tylko jeden pacjent z serii miał wysięk opłucnowy.,
gdy u pacjentki w ciąży wystąpią powikłania zapalenia płuc, zwykle są one konsekwencją opóźnionej diagnozy. W rzeczywistości Hopwood zaleca, aby wszystkie kobiety z uporczywą niewydolnością górnych dróg oddechowych miały zdjęcie RTG klatki piersiowej.
lekarz powinien zwracać uwagę na każdą kobietę w ciąży zgłaszającą kaszel, flegmę, duszność lub wydzielinę z nosa lub duszność. Ten ostatni objaw jest czynnikiem mylącym, ponieważ duszność jest często fizjologiczne i normalne w ciąży., Lekarz musi utrzymać wysoki wskaźnik podejrzeń dla wszelkich patologii płuc u kobiety w ciąży. Często ona pozostanie w domu i nie rozważyć szukanie pomocy medycznej, spodziewając się czuć duszność z powodu ciąży, gdy w rzeczywistości, może to reprezentować kliniczną prezentację zapalenia płuc lub innego procesu chorobowego.
poporodowe zapalenie płuc jest również dobrze opisane, szczególnie dlatego, że aspiracja kwasem (zespół Mendelsona) została po raz pierwszy udokumentowana jako ważne powikłanie znieczulenia położniczego., Podczas porodu i porodu aspiracja jest najczęstszą przyczyną poporodowego zapalenia płuc.
trwa debata na temat klinicznej użyteczności klasyfikacji zapalenia płuc jako atypowego w porównaniu z typowym w populacji ciężarnych. Typowy zespół zapalenia płuc z gorączką, ropną plwociną, dreszczami i naciekiem lobarowym jest klasycznie uważany za sugerujący pneumokokowe lub Haemophilus influenzae zapalenie płuc., Natomiast zespół atypowego zapalenia płuc z niską gorączką, stopniowym wystąpieniem, śluzowatą plwociną i nierównymi lub śródmiąższowymi naciekami sugeruje zakażenie atypowymi patogenami zapalenia płuc. Jednak ostatnie badania u pacjentów niepłodnych wskazują, że zakażenie Legionella może występować z nakładaniem się cech klinicznych wspólnych dla obu zespołów. Ponadto, w przypadku wystąpienia poważnej choroby, Legionella jest często czynnikiem wywołującym patogen.,
w związku z tym zaleca się empiryczne leczenie ciężkiego zapalenia płuc w tej populacji w przypadku obu zespołów, niezależnie od ich klinicznej postaci. U pacjentów z niepowikłanym, nabytym w środowisku zapaleniem płuc uzasadnione jest ukierunkowanie leczenia na pneumokoki, H influenzae i ewentualnie czynniki nietypowe, w zależności od różnych ocen klinicznych., Gdy bakteryjne zapalenie płuc komplikuje grypę, nadkażenie jest najczęściej spowodowane, oprócz pneumokoków i H influenzae, inwazją przez Staphylococcus aureus i bakterie gram-ujemne (cocci i bacilli). Szpitalne zapalenie płuc u tych pacjentów jest nadal najczęściej infekcją gram-ujemną, podczas gdy aspiracyjne zapalenie płuc dotyczy zarówno beztlenowców, jak i organizmów gram-ujemnych.,
Postępowanie Medyczne
wybór antybiotykoterapii u ciężarnej pacjentki z zapaleniem płuc jest podyktowany tymi samymi zasadami, co u pacjentki niepłodnej-obecnością lub brakiem współistniejącej choroby, ciężkością choroby w prezentacji i czy leczenie zostanie wdrożone jako szpitalne lub ambulatoryjne.. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków, toksyczność płodu, teratogenność i wydalanie z mlekiem matki są głównymi czynnikami przy określaniu odpowiedniego wyboru leków.,
dlatego najważniejsze w wyborze antybiotykoterapii dla każdego stanu u ciężarnej pacjentki jest bezpieczeństwo środka dla płodu. Penicyliny, cefalosporyny i makrolidy (z wyjątkiem estolanu erytromycyny, ponieważ jest on związany z hepatotoksycznością u matek w drugiej połowie ciąży)są bezpieczne. Klindamycyna jest również prawdopodobnie bezpiecznym środkiem, chociaż doświadczenie kliniczne jest ograniczone., Obecne antybiotyki dostępne w leczeniu zapalenia płuc wspólnoty obejmują fluorochinolony, makrolidy i beta-laktamy, a także aminoglikozydy, tetracykliny i niektóre różne środki, takie jak trimetoprim-sulbaktam.
penicyliny wiążą się tylko w 50% z białkami i mogą przenikać przez łożysko w celu osiągnięcia stężenia płodu, które stanowi zatem 50% stężenia matki. Cefalosporyny przechodzą przez łożysko mniej skutecznie, ale również wydają się nie mieć negatywnego wpływu na płód., Tetracykliny były związane z ryzykiem piorunującego zapalenia wątroby matki, gdy podawano je w trzecim trymestrze ciąży, a także plamiły i deformowały zęby płodu, gdy podawano je w dowolnym momencie ciąży. Noworodek narażony na tetracykliny w macicy może następnie rozwinąć deformacje kostne. Sulfonamidy podawane krótko przed porodem mogą powodować kernicterus płodu, a bezpieczeństwo trimetoprimu nie jest znane. Chloramfenikol u płodu, podobnie jak u dorosłych, może prowadzić do supresji szpiku kostnego, a nawet niedokrwistości aplastycznej., Stosowanie chloramfenikolu w najbliższym czasie powoduje niepożądane działanie leku znane jako „zespół szarego dziecka”, który charakteryzuje się sinicą szarą, wiotkością i zapaścią sercowo-naczyniową.
Po zidentyfikowaniu określonego patogenu można rozpocząć terapię skierowaną na organizm docelowy-zazwyczaj czynnik etiologiczny w momencie prezentacji jest nieznany, co wymusza początkowe zastosowanie leczenia empirycznego., Większość pacjentów z nabytym w środowisku zapaleniem płuc może być odpowiednio leczona ampicyliną lub cefalosporyną, która będzie miała działanie przeciw pneumokokom, H influenzae i niektórym niepseudomalnym bakteriom gram-ujemnym (m catarrhalis, K pneumoniae, H influenzae i E coli).,
rozważ beta-laktamy , takie jak penicylina – chociaż są to klasy leków z wyboru dla wrażliwych szczepów s pneumoniae, żaden beta-laktam nie może zapewnić pokrycia dla organizmów takich jak M pneumoniae, C pneumoniae lub L pneumophila-z których wszystkie mogą być czynnikami wywołującymi nabyte zapalenie płuc, (często u młodych pacjentów, którzy mogą nie mieć współistniejących chorób, takich jak w przypadku większości populacji ciężarnych). Pierwsze pneumokoki oporne na penicylinę wyizolowano w 1967 roku; od tego czasu nastąpił stopniowy wzrost., Częstość występowania jest bardzo zróżnicowana w zależności od położenia geograficznego-odsetek ten waha się od poniżej 5% (we Włoszech i USA ) i wzrasta do nawet 70% (w Europie Wschodniej). Oporność na penicylinę rozmnaża się poprzez transfer genów lub przez rozprzestrzenianie klonów.
pneumokoki oporne na penicylinę są często oporne na inne antybiotyki, w tym erytromycynę, tetracykliny i trimetoprim-sulbaktam. Pojawia się również zmniejszona wrażliwość na cefalosporyny.,
wyniki pacjentów z zakażeniem pneumonią i wysokim wskaźnikiem oporności na penicylinę nie ulegają zmianie, chyba że gospodarz jest odporny-dlatego należy zachować szczególną ostrożność u ciężarnej pacjentki (praktyka kliniczna u osób z łagodnym do umiarkowanego zapaleniem płuc może rozsądnie obejmować antybiotyki beta-laktamowe-tj. amoksycylinę, cefotaksym, ceftriakson i imipenem). Gdy pneumokoki są wysoce oporne, skuteczne są glikopeptydy, cefalosporyny trzeciej generacji i wankomycyna., Jak zwykle, ryzyko związane z leczeniem w ciąży musi być zindywidualizowane dla każdej pacjentki.
ATS-CAPguidelines zalecają cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji jako leczenie pacjentów z nabytym zapaleniem płuc wymagającym hospitalizacji. Cefalosporyny trzeciej generacji, takie jak ceftriakson (Rocephin) lub ceftazydym (Fortaz), są na ogół mniej aktywne wobec pneumokoków i beztlenowców w porównaniu z cefalosporynami drugiej generacji, takimi jak cefuroksym., Cefotaksym (Claforan) i ceftriakson były z powodzeniem stosowane w leczeniu nabytego zapalenia płuc u pacjentów w wieku poniżej 60 lat i bez chorób współistniejących, które obejmują większość populacji kobiet w ciąży. Decyzja o dodaniu makrolidu w tym przypadku opiera się na klinicznym podejrzeniu zakażenia atypowego — i jak omówiono poniżej, nowsze makrolidy mogą być dodane w celu zwiększenia zasięgu podejrzenia atypowego zapalenia płuc.
w przypadku silnego podejrzenia atypowego patogenu, makrolid jest leczeniem z wyboru., Nowsze makrolidy okazały się niezwykle „atrakcyjne” w leczeniu nabytego zapalenia płuc, ponieważ obejmują nie tylko pneumoniae i H influenzae, ale także inne nietypowe patogeny, mianowicie m pneumoniae, C pneumoniae i L pneumophila. Azytromycyna jest oznaczona jako kategoria B w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwości dla płodu związanego ze stosowaniem azytromycyny, co pozwoliło na jej stosowanie w czasie ciąży., Jednakże nie ma odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży, a ponieważ badania na zwierzętach dotyczące reprodukcji mogą nie być w pełni wskazujące na odpowiedź na leczenie u ludzi, należy zawsze rozważyć potencjalne ryzyko wobec korzyści.
klarytromycyna jest lekiem ciążowym kategorii C, ale lek ten nie został również odpowiednio oceniony u kobiet w ciąży. Lekarz musi uzasadnić wskazania dla takich antybiotyków, ale może bezpiecznie podawać je w zalecanych dawkach u kobiety w ciąży.,
aminoglikozydy należy stosować tylko wtedy, gdy istnieją dowody na poważne zakażenie gram-ujemne, ponieważ ryzyko ototoksyczności dla płodu jest znaczące. Podobnie wankomycyna stanowi poważne zagrożenie dla płodu – jest związana z nefrotoksycznością i ototoksycznością płodu; należy dokładnie rozważyć zastosowanie tego środka. Leczenie tymi lekami może być monitorowane przez następujące stężenia leków w surowicy. Dlatego środki przeciwdrobnoustrojowe, których należy wyraźnie unikać w ciąży, to tetracykliny, chloramfenikol i wszystkie związki sulfonowe.,
leczenie wspomagające ciężarnej pacjentki z zapaleniem płuc odbywa się zgodnie z tymi samymi zasadami, jakie stosuje się w stanie niengrawid; nawodnienie, leczenie przeciwgorączkowe i uzupełnianie tlenu są kluczowe. Cel tlenoterapii jest bardziej agresywny; utrzymanie tętniczego napięcia tlenu większego niż 70 mm Hg jest krytyczne, ponieważ hipoksemia jest mniej tolerowana u ciężarnej kobiety., Ponadto, ponieważ zasadowica oddechowa, stan często związany z zaburzeniami płucnymi, takimi jak zapalenie płuc, prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi w macicy, praca oddychania musi być zmniejszona w miarę możliwości u ciężarnej pacjentki z zapaleniem płuc; odpowiednie dotlenienie jest obowiązkowe z tego powodu. W okresie ciąży wystąpiła niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji mechanicznej, dlatego konieczne jest ścisłe monitorowanie zarówno matki, jak i płodu. Przedwczesny poród jest dobrze udokumentowanym powikłaniem zapalenia płuc, jak wcześniej wspomniano, i może uzasadniać leczenie tokolityczne.