Streszczenie
znaczenie hiperketonemii u osób dorosłych z cukrzycą przedstawiających się do oddziału ratunkowego z ostrą chorobą, nie z powodu hiperglikemii cukrzycowej, nie zostało dobrze scharakteryzowane., Dorośli pacjenci z cukrzycą zgłaszani na oddział ratunkowy, u których mierzone stężenie gazu żylnego i beta-hydroksymaślanu we krwi podczas pobytu na oddziale ratunkowym byli retrospektywnie oceniani pod kątem zależności między BHB a wynikami klinicznymi. W ciągu 6 miesięcy 404 pacjentów z cukrzycą miało co najmniej jeden poziom beta-hydroksymaślanu oznaczony w oddziale ratunkowym. Stwierdzono 23 przypadki cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA) lub hiperosmolarnej. W pozostałej grupie, 58 pacjentów miało beta-; w tej grupie stężenie glukozy było wyższe w momencie prezentacji (19, 0 (8, 8) w porównaniu do 10, 4 (9.,9) mmol/L), wyższy poziom HbA1c (8, 8 (5, 4) w porównaniu z 8, 0 (3, 3)%), niższy poziom wodorowęglanów (22, 6 (6, 2) w porównaniu z 24, 8 (4, 7) mmol / l) i większa Luka anionowa (14, 8 (6, 1) w porównaniu z 12, 6 (4, 2)) niż w przypadku pacjentów z . Nie stwierdzono związku pomiędzy obecnością ketozy a długością pobytu (4, 2 (7, 3) w porównaniu z (3, 0) (7, 2) dniami). Ostra choroba u osób z cukrzycą związaną z ketozą przy braku DKA wiąże się z gorszą kontrolą glikemii niż u osób bez ketozy., Ketoza może reprezentować pośredni stan dysregulacji metabolicznej, a nie być związana z cięższą ostrą chorobą, co sugeruje brak związku między BHB a długością pobytu.
1. Wprowadzenie
ciała ketonowe-beta-hydroksymaślan (BHB), acetooctan i aceton—są ważnym źródłem energii podczas ograniczania energii. Są one głównie produkowane z kwasów tłuszczowych przez wątrobę . Częstość występowania i znaczenie kliniczne ketozy w ostrej chorobie u dorosłych pacjentów z cukrzycą, przy braku nagłego wystąpienia hiperglikemii, nie zostały dobrze określone., Stopień podwyższenia BHB w przypadku nagłych przypadków hiperglikemii został dobrze scharakteryzowany, a u dzieci lub >3, 8 mmol/L u dorosłych jest przypuszczalnym objawem cukrzycowej kwasicy ketonowej . Zwykle krążące poziomy BHB są poniżej 0,5 mmol / L, ale z głodu, poziomy mogą wzrosnąć do 6 mmol / L . W badaniu przeprowadzonym w populacji dzieci i młodzieży z objawami ED stwierdzono związek pomiędzy poziomem ketonów a gorączką, a poziom ketonów był wyższy u dzieci, które zostały przyjęte . Sugeruje to, że ketoza występuje jako część reakcji stresu na chorobę., BHB, oprócz swojej tradycyjnej roli jako źródło paliwa podczas postu, pełni również ważną rolę jako sygnał łączący układ metaboliczny i odpornościowy . Brak jest informacji o spodziewanym stopniu ketozy u dorosłych z ostrą chorobą. Określenie oczekiwanego stopnia ketozy z ostrą chorobą stało się ważniejsze ze względu na możliwość przeprowadzania testów BHB w punkcie opieki, a także ze względu na to, że inhibitory glukozy sodowej cotransportera typu 2 (SGLT2i) mogą przyspieszać euglemizację DKA w przypadku współistniejących chorób .,
celem tego badania jest zbadanie, czy ketoza jest związana z większym zaburzeniem metabolicznym poprzez zbadanie związku między BHB a glukozą, HCO3, luką anionową (AG) i nadmiarem zasadowym (BE) oraz czy ketoza jest związana z cięższą ostrą chorobą, określaną przez zwiększoną długość pobytu, śmiertelność w szpitalu lub wyższy poziom mleczanów podczas prezentacji. W celu zbadania, czy BHB może być częścią ogólnoustrojowej reakcji stresowej, ocenia się częstość występowania zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) w zależności od obecności ketozy.
2., Metody
2.1. Projekt i ustawienie
badana populacja składała się z dorosłych pacjentów uczęszczających do ED w Prince of Wales Hospital, trzeciorzędowym szpitalu skierowanym do nauczania w miejskim obszarze Australii. Pacjenci kwalifikowali się do udziału w badaniu, jeśli podczas prezentacji do ED wykonano pomiar BHB POC (point-of-care) i pomiar gazu żylnego krwi (VBG). Ze względu na doniesienia o euglemizującym DKA, ze względu na zwiększone stosowanie we Wspólnocie inhibitorów cotransportera typu 2 (sglt2i) glukozy sodowej, zachęcano do przeprowadzania testów BHB .
2.2., Ekstrakcja danych
Dane demograficzne, a także zmienne kliniczne i laboratoryjne uzyskane w momencie prezentacji i zarejestrowane w elektronicznej dokumentacji medycznej (Cerner Millennium), zostały retrospektywnie pobrane i wykorzystane do tej analizy., Zebraliśmy dane epidemiologiczne( wiek, płeć, długość pobytu i zespół przyjmujący), historię medyczną (leczenie cukrzycy przy prezentacji i obecności chorób współistniejących w celu określenia wyniku Charlsona, a także obecność innych czynników ryzyka ketozy, w tym zmniejszonego spożycia doustnego lub etanolu), cechy biochemiczne (glukoza, BHB, mleczan, Luka anionowa (AG), nadmiar bazy (BE), szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) i liczba białych krwinek (WCC)) oraz obserwacje kliniczne podczas prezentacji (częstość akcji serca, ciśnienie krwi i temperatura)., Pomiary VBG przeprowadzono przy użyciu Abl800 Flex (Radiometer Medical ApS, Dania). Poziomy BHB mierzone były przy użyciu maszyny POC (Nova Biomedical Corporation, USA), która została dobrze zweryfikowana przed pomiarami laboratoryjnymi . AG obliczono przez odjęcie sumy stężenia chlorków i wodorowęglanów od sumy stężenia sodu i potasu . Obecność lub brak cukrzycy zostały udokumentowane w podsumowaniu przyjęcia lub wypisu i obejmowały nowe diagnozy dokonane podczas tego przyjęcia., Zmniejszone doustne spożycie, wymioty lub ostre spożycie etanolu zarejestrowano, jeśli udokumentowano to w dokumentacji medycznej. DKA i HHS zostały zdefiniowane przez Kitabchi et al. z triadą kwasicy metabolicznej, hiperglikemii i ketozy, chociaż pomiar BHB był wykonywany przy użyciu poziomu POC BHB, a nie przez pomiary laboratoryjne . Euglikemiczny DKA został zdefiniowany przez Kitabchi et al. ale znowu z BHB mierzone za pomocą maszyny POC.
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) jest procesem zapalnym, niezależnym od jego przyczyny występującym w wielu stanach, w tym w posocznicy ., Zdefiniowano go jako dwa lub więcej z następujących: lub >38°C, oddechy oddechowe/min, bicie serca/min, lub>, lub> 10% form pasma . Zebrano również dane do obliczenia szybkiej sekwencyjnej (związanej z posocznicą) oceny niewydolności narządów (qSOFA), przy czym 2 lub więcej z następujących zmiennych uznano za dodatni wynik: układ oddechowy /minutę , krew skurczowa lub zmiana mentacji . Obecność wcześniej istniejących warunków współwystępujących została określona przez wskaźnik współwystępowania Charlsona .
2.3., Analiza
ponieważ u pacjentów leczonych SGLT2i obserwowano stężenie BHB Nie wyższe niż 0 , 9 mmol/L, BHB nie przekracza 1 mmol/l , niezależnie od stężenia glukozy przy braku współistniejących chorób w T1DM , a hiperketonemia była wcześniej definiowana na progu 1 mmol/l niezależnie od stanu cukrzycy, pacjentów pogrupowano według tego, czy poziom BHB wynosił <1 mmol/l (grupa o niskim poziomie BHB lub grupa bez ketozy), lub BHB było ≥1 mmol/l bez dka (grupa wysoko-BHB lub grupa ketozy), lub obecność DKA lub HHS.,
dane zostały wyrażone jako wartości średnie i przedziały międzykwartylowe (iqrs), jako średnie i odchylenie standardowe lub jako procent. Statystyki zostały uzyskane za pomocą SPSS w wersji 25 (IBM SPSS Statistics for Windows, Wersja 25.0 Armonk, NY, IBM Corporation). Test Kruskala-Wallisa był używany do porównań między grupami zmiennych ciągłych. W przypadku istotnych różnic przeprowadzono analizę post hoc z zastosowaniem procedury Dunna z korektą Bonferroniego. Dla zmiennych kategorycznych przeprowadzono test., Zatwierdzenie etyki zostało uzyskane od South Eastern Sydney Local Health District Human Research Ethics Committee, który zrzekł się potrzeby zgody.
3. Wyniki
3.1. Liczba i charakterystyka uczestników
w ciągu 6-miesięcznego okresu w 2018 r. 404 pacjentów z cukrzycą, u których wystąpiło ED, miało co najmniej jeden poziom VBG i jeden poziom BHB mierzony podczas ED., Łącznie odnotowano 23 przypadki cukrzycy, w tym DKA u 12 pacjentów z T1DM, DKA z powodu sglt2i u pacjenta z T2DM, DKA U 2 pacjentów z T2DM i DKA U 2 pacjentów z cukrzycą z powodu zewnątrzwydzielniczej choroby trzustki; HHS był obecny w 6 przypadkach. U trzystu dwudziestu trzech pacjentów wartość BHB była mniejsza niż 1 mmol/L, a u 58 pacjentów wartość DKA była mniejsza niż 1 mmol / l.
Osoby z DKA były młodsze (mediana wieku wynosiła 48,9 lat, ale nie było różnic między innymi grupami)., T1DM był najczęstszym typem cukrzycy w grupie DKA, ale poza tym typy cukrzycy nie różniły się między grupami o niskim i wysokim poziomie ketonów. Częstość stosowania insuliny nie różniła się w poszczególnych grupach, a ogólne stosowanie SGLT2i było niskie, odpowiednio 3, 4 i 5, 2% w grupach o niskim i wysokim stężeniu ketonów. Ciężar istniejących wcześniej chorób współistniejących, odzwierciedlony przez wynik Charlsona, był podobny we wszystkich grupach.
3.2. Zależność pomiędzy BHB a stanem metabolicznym
3.3., Nasilenie ostrej choroby i inne związki z BHB
LOS nie różnił się między grupami ketonowymi, jak pokazano w tabeli 1 (mediana LOS dla grupy niskoketonowej wynosiła 3, 0 (7, 2) dni, dla grupy wysokoketonowej 4, 2 (7, 3) dni, a dla grupy DKA 3, 2 (4, 1) dni). Nie stwierdzono różnic w śmiertelności pacjentów w grupach ketonowych. Lose (,) – miejscowość i gmina we Francji, w regionie Hauts-de-France, w departamencie Pas-de-calais. Częstość występowania SIRS była najniższa u osób wolnych od ketozy (22,6%), podobnie było w pozostałych grupach (41,4-50%). Mediana BHB grupy wysoko ketonowej wynosiła 0,4 (0.,9) mmol / L w porównaniu z 0,2 (0,3) mmol/L w grupie bez ketozy (). Wynik qSOFA nie różnił się między grupami. WCC było najwyższe u osób z ketozą lub DKA, jak pokazano w tabeli 1. Częstość udokumentowanego spożycia ostrego etanolu była najwyższa wśród osób z DKA (16,7%), a następnie najwyższa u osób z ketozą (8,6%). W żadnym z tych przypadków ketozie nie przypisano rozpoznania alkoholowej kwasicy ketonowej. U pacjentów z ketozą lub DKA prawdopodobnie wystąpiło zmniejszenie przyjmowania doustnego lub wymioty, co zostało udokumentowane podczas prezentacji, jak pokazano w tabeli 1.
4., Dyskusja
Hiperketonemia zdefiniowana jako , przy braku rozpoznania DKA lub HHS, występowała u 14% pacjentów z cukrzycą uczęszczających do oddziału ratunkowego dla dorosłych, u których zmierzono poziomy VBG i BHB. Wyniki HCO3, AG I BE dla osób z ketozą były pośrednie pomiędzy osobami bez ketozy i z DKA. Osoby z ketozą miały gorszą kontrolę glikemii, co odzwierciedlało wyższy poziom HbA1c niż u osób bez ketozy, a także większą ostrą hiperglikemię., Wyniki te sugerują, że ketoza w przypadku braku zagrożenia cukrzycowego odzwierciedla u wrażliwego pacjenta większą dekompensację metaboliczną z ostrą chorobą, a nie nasilenie ostrej choroby, co odzwierciedla LOS, który nie różnił się między grupami o niskim i wysokim poziomie ketonów.
częstość ketozy w naszej kohorcie jest niższa niż obserwowana u ciężko chorych dzieci bez cukrzycy z zaburzeniami erekcji, gdzie osoby z cukrzycą lub wyższe stanowiły 34,4% kohorty ., Jednak częstość hiperketonemii w ED w naszej serii była wyższa niż obserwowana u pacjentów bez cukrzycy po zabiegach chirurgicznych, gdzie wynosiła tylko 3% . Ta różnica w szybkości ketozy może sugerować, że sam post lub zmniejszone przyjmowanie doustne nie jest odpowiedzialne za rozwój ketozy. Osoby dorosłe z cukrzycą, zwłaszcza słabo kontrolowaną, lub z hiperglikemią mogą wymagać poddania się testom BHB w obecności ostrej choroby., Wśród osób z cukrzycą typu 1 i cukrzycą spowodowaną chorobą trzustki, w których występuje hiperglikemia lub obawa o cukrzycową kwasicę ketonową spowodowaną kwasicą metaboliczną lub objawy ketozy, takie jak nudności i wymioty, uzasadnione są badania BHB. Biorąc pod uwagę ciężkość wyników z indukowanym przez SGLT2i DKA we wcześniejszych doniesieniach, badanie BHB u każdego pacjenta wykazującego ostrą chorobę na tej grupie leków byłoby rozsądne, nawet jeśli poziom ketonów u pacjentów przyjmujących ten lek nie różnił się od poziomu nie na SGLT2i., W przypadku niewyjaśnionej kwasicy metabolicznej badanie BHB może pomóc w diagnostyce.
osoby z ketozą, DKA lub HHS miały gorszą wcześniej kontrolę glikemii, co odzwierciedlało wyższy poziom HbA1c i miały większą hiperglikemię. Hiperglikemia i T2DM są związane z wyższym poziomem BHB w przypadku braku ostrej choroby . Nie zaobserwowaliśmy związku między BHB a LOS, co sugeruje, że występowanie ketozy nie odzwierciedla bardziej ostrej prezentacji. Na poparcie tego, mleczan korelował z LOS, ale nie było związku między BHB a LOS., Oceniliśmy mleczan jako marker zastępczy lub predyktor gorszych wyników szpitalnych i cięższej choroby w momencie prezentacji, ale nie zebraliśmy danych na temat tego, czy może występować hiperlaktatemia typu A lub B.
oprócz roli alternatywnego źródła paliwa, istnieją również dowody na to, że BHB stanowi sygnał łączący układ metaboliczny i odpornościowy . Istnieją znaczne dowody na wzrost stanu zapalnego występującego w Warunkach hiperketonemii ., Zwiększone stężenie acetooctanu w organizmie ketonowym powoduje zwiększenie stresu oksydacyjnego w krwinkach czerwonych, co wykazuje zwiększona peroksydacja lipidów i zmniejszenie glutationu . Hiperketonemia może również zwiększać wydzielanie czynnika martwicy nowotworu alfa i zwiększać adhezję monocytów do śródbłonka naczyniowego . Wykazano, że acetooctan zwiększa regulację oksydazy NADPH 4, przyczyniając się do stresu oksydacyjnego komórek śródbłonka . Chociaż wykazaliśmy związek między BHB a SIRS, nasza metoda ogranicza dalszą interpretację., Odpowiedź SIRS nie odzwierciedlała sepsy, biorąc pod uwagę, że wyniki qSOFA nie różniły się między grupami. Potencjalnie, składniki SIRS w naszej serii mogły być nieprawidłowe z powodu skurczu objętości spowodowanego zmniejszonym przyjmowaniem doustnym lub zwiększonym dyskiem oddechowym mogły powstać w odpowiedzi na zwiększoną lukę anionową. Jednak w kohorcie pediatrycznej przeznaczonej do zabiegów chirurgicznych niższa ketoza wiązała się z lepszym średnim ciśnieniem tętniczym , co sugeruje, że ketonemia sama w sobie jest potencjalnie szkodliwa dla stanu hemodynamicznego., Zaproponowano odwróconą zależność W Kształcie Litery U między BHB a efektami fizjologicznymi, przy czym łagodne podniesienie jest korzystne, a wyższe poziomy szkodliwe .
częstość ketozy różniła się w zależności od ostrego stanu odżywienia. To stwierdzenie jest podobne do tego z ED u dzieci, gdzie stwierdzono silną korelację między poziomami BHB a zmniejszonym przyjmowaniem doustnym . Nie jest jasne, czy rozwój ketozy przyczynił się do zmniejszenia spożycia i wymiotów w naszej kohorcie ketozy., Mimo, że żaden pacjent z naszej serii nie został zdiagnozowany alkoholową kwasicą ketonową, zaobserwowano wysoki wskaźnik udokumentowanego ostrego spożycia etanolu przed prezentacją w grupach DKA i ketozy. Sugerowano, że przypadki alkoholowej kwasicy ketonowej mogą być pominięte lub niedostatecznie zgłoszone w ED z prezentacją przypisaną innym diagnozom, takim jak ostre zapalenie błony śluzowej żołądka, a więc testowanie BHB może być przydatne, jeśli podejrzewa się to.
nasze badanie ma kilka ograniczeń, w szczególności, że dane są obserwacyjne, ograniczając wszelkie wnioski na temat przyczynowości., Pacjenci z cukrzycą, która pozostała nierozpoznana, mogli nie zostać włączeni do badania. Nie wiadomo, czy wynik BHB wpłynął na zarządzanie glikemią, a tym samym na wyniki. LOS jako odzwierciedlenie powagi prezentacji jest otwarty na czynniki zakłócające, takie jak choroby współistniejące; jednak staraliśmy się temu zaradzić, oceniając wynik Charlsona, który nie różnił się między grupami. SIRS jako marker reakcji zapalnych lub stresowych jest niespecyficzny, i jak omówiono, wynik może zamiast tego odzwierciedlać fizjologiczne odpowiedzi na zaburzenia metaboliczne., Kolejnym ograniczeniem jest to, że pomiar acetooctanu nie został oceniony. Pomiar acetooctanu może być pomocny w ocenie pacjentów z podwyższonym BHB i ostrą chorobą .
podsumowując, badanie to pokazuje, że ketoza może być postrzegana przy ostrej chorobie u dorosłych z cukrzycą. Ketoza może stanowić pośredni etap zaburzeń metabolicznych w związku z ostrą chorobą. Ketoza jest związana z obecnością SIRS w szpitalu, a to, czy ketoza jest częścią ostrej reakcji stresowej, wymaga dalszych badań.,
dostępność danych
dane wykorzystane na poparcie wyników tego badania są zawarte w artykule.
AMSL Australia dostarczyła paski testowe ketonowe do użytku w oddziale ratunkowym podczas 2018.
konflikty interesów
autorzy nie mają nic do zadeklarowania.