PMC (Deutsch)

DISKUSSION

Duplex-Scanning, zusammen mit gepulsten und Farb-Doppler-Flow-Mapping war die Hauptstütze bei der Diagnose von FAP. Kriterien zur Diagnose eines Pseudoaneurysmas sind: wirbelnder Farbfluss in einer von der betroffenen Arterie getrennten Masse, Farbfluss innerhalb eines Trakts, der von der Arterie zur Masse führt, im Einklang mit dem Pseudoaneurysma-Hals, und eine typische „Hin und Her“ – Doppler-Wellenform im Pseudoaneurysma-Hals.3

Zur Behandlung dieser Komplikation wurden mehrere therapeutische Strategien entwickelt., Dazu gehören ultraschallgeführte Kompressionsreparatur (UGCR), chirurgische Reparatur und minimal invasive perkutane Behandlungen (Thrombininjektion, Spulenembolisation und Einführen von abgedeckten Stents).1

UGCR ist in vielen Einrichtungen zur Erstbehandlung von Pseudoaneurysmen geworden. Die Einführung dieser Methode im Jahr 1991 von Fellmeth et al.4 hat die Notwendigkeit einer chirurgischen Reparatur von FAP erheblich reduziert. Es hat sich gezeigt, dass es eine sichere und kostengünstige Methode zur Erreichung einer Pseudoaneurysma-Thrombose ist.,3 Die relativen Kosten für die perkutane Thrombininjektion ($695) sind viel niedriger als die offene Vaskularisation ($3,772), die endovaskuläre Reparatur mit Stentplatzierung ($2,542) oder UGCR ($1,223). UGCR weist jedoch erhebliche Nachteile auf, einschließlich langer Verfahrenszeit, Beschwerden bei Patienten und einer relativ hohen Rezidivrate bei Patienten, die eine Antikoagulanzientherapie erhalten (bis zu 25% bis 35%).Es hat sich gezeigt, dass 3 UGCR bei Patienten mit großem FAP (d. H. Mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm bis 4 cm) und bei Patienten, die die damit verbundenen Beschwerden nicht vertragen, weniger erfolgreich ist.,5 Das Verfahren hat eine Gesamtkomplikationsrate von 3,6% und ein Bruchrisiko von 1%.3 Komplikationen umfassen akute pseudoaneurysmale Vergrößerung, offene Ruptur, vasovagale Reaktionen, tiefe Venenthrombose, Vorhofflimmern und Angina.3 Darüber hinaus erfordert UGCR die Verfügbarkeit eines Ultraschallgeräts und die Anwesenheit von Fachpersonal während des Verfahrens. Die Technik beinhaltet die Anwendung einer Kompression auf den Pseudoaneurysma-Hals mit dem Ultraschallwandler, bis der Fluss innerhalb des Halses ausgelöscht ist. Der Druck wird für einen Zeitraum von 1 Minute ausgeübt, wobei der Anfall 10 Mal wiederholt wird., Am Ende jeder Periode wird die Kompression kurz freigegeben, um die Durchgängigkeit des Pseudoaneurysmas zu beurteilen und den Wandler neu zu positionieren. Es muss darauf geachtet werden, dass der Fluss in der darunter liegenden Oberschenkelarterie nicht beeinträchtigt wird. Nach erfolgreicher Thrombose sollten die Patienten einige Stunden in Rückenlage gehalten werden, wobei sich das betroffene Bein in der gestreckten Position befindet.

Kontraindikationen für diese Technik sind unzugängliche Stelle, Gliedmaßen-Ischämie, Infektion, große Hämatome mit darüberliegender Haut-Ischämie, Kompartimentsyndrom und prothetische Transplantate.5

1986 Cope und Zeit6 und anschließend 1987 Walker et al.,7 führte zuerst die Technik der perkutanen Thrombinininjektion in die FAP ein. Die Technik würde für weitere zehn Jahre nicht an Popularität gewinnen. Die ersten Versuche, ein FAP mit ultraschallgeführten Thrombininjektionen zu schließen, waren anfällig für mehrere Komplikationen. Fälle von distaler Migration des Thrombins wurden berichtet.8 Thrombin wird in flüssiger Form verwendet, weshalb es vom Pseudoaneurysma durch den Hals zum Lumen der Oberschenkelarterie diffundieren kann.,1 Es ist auch möglich, dass, wenn das Thrombin in einer sehr verdünnten Konzentration injiziert wird, es nicht lange genug in der Kavität des FAP verbleibt, um ein Gerinnsel zu bilden.1 Die in der Literatur verwendete durchschnittliche Thrombindosis beträgt etwa 1.100 IE, mit einem Bereich9 von 100 bis 5.000 IE. Darüber hinaus wurde beschrieben,dass Patienten, die Thrombin erhalten, ein Risiko für die Entwicklung von Anti-Faktor-V-Antikörpern haben, 1, die sie einer immunologischen Kreuzreaktion auf humanen Faktor V aussetzen können.

Reeder et al. einführung einer neuen Methode der niedrigdosierten Thrombininjektion zur Behandlung von Pseudoaneurysmen.,9 Bei 23 Patienten mit 26 FAPs nach der Katheterisierung wurde eine durchschnittliche Dosis von 192 U Thrombin (5-fach niedriger als zuvor berichtet) angewendet. Die Gerinnungszeit lag zwischen 10 und 60 Sekunden. Es gab keine Komplikationen. Die Ermittler konnten alle Pseudoaneurysmen auch bei Antikoagulation erfolgreich thrombosieren. Ihre Studie zeigte, dass eine viel geringere Dosis eines potenziell gefährlichen Medikaments die gleiche Wirksamkeit wie zuvor verwendete höhere Dosen erreichen kann.

Im Vergleich zur chirurgischen Reparatur bietet die Behandlung von Pseudoaneurysmen mit Thrombininjektion viele Vorteile., Die in der Literatur berichtete Erfolgsrate der Thrombinininjektion war mit durchschnittlich 97% selbst bei Patienten, die mit therapeutischen Antikoagulanzien behandelt wurden, konstant hoch. Die Behandlung kann normalerweise innerhalb weniger Minuten abgeschlossen sein.

Theoretisch sollte eine niedrigere Dosis eines potenziell gefährlichen Medikaments die mit seiner Verwendung verbundenen Risiken verringern. Wenn mehr Berichte veröffentlicht werden, können weitere Komplikationen auftreten., Zusätzlich zur distalen Gliedmaßenischämie, die durch In-situ-Thrombose durch Thrombinleckage verursacht wird, besteht ein hypothetisches Risiko einer durch Typ I IgE vermittelten allergischen Reaktion auf Rinderthrombin. Topisches Rinderthrombin wird seit mehr als 20 Jahren intensiv zur Hämostase eingesetzt. Jüngste Beschreibungen von Antikörperantworten2 zeigen hohe Titer gegen endogene Gerinnungsfaktoren mit daraus resultierenden Blutungskomplikationen. Eine vorherige Exposition gegenüber Rinderthrombin wird von einigen Forschern als Kontraindikation für die Behandlung von Pseudoaneurysmen mit Thrombin angesehen.,

Im Gesundheitszentrum in Utrecht und Nieuwegein in den Niederlanden wurde die Kollageninjektion als Methode zum FAP-Verschluss als alternative Wahl entweder zur primären Behandlung der iatrogenen Pathologie oder zur Behandlung in den meisten Fällen entwickelt, in denen UGCR nicht erfolgreich war.1 Die Forscher untersuchten die Methode bei 110 Patienten mit FAP nach Katheterisierungsverfahren (51% diagnostische Katheterisierung, 42,8% interventionelle Verfahren, 6% andere Herzverfahren)., Gereinigtes Rinderkollagen in Form einer biologisch abbaubaren Klebepaste wurde injiziert, um die Hämostase zu fördern und den Gerinnungsprozess innerhalb des Pseudoaneurysmas zu beschleunigen. Die Erfolgsrate in dieser Studie betrug 98,2% (109 von 110 Patienten). Die Ergebnisse dieser Studie zählen die Kollageninjektion zu den erfolgreichsten minimal-invasiven perkutanen FAP-Verschlusstechniken.

Gereinigtes Rinderkollagen wurde in chirurgischen Eingriffen als Ergänzung zur Hämostase verwendet, wenn die Blutungskontrolle durch Ligatur oder andere herkömmliche Methoden unwirksam bleibt., Wenn Kollagen mit Blut in Kontakt kommt, aggregieren Blutplättchen auf dem Kollagen und setzen Gerinnungsfaktoren frei, die zusammen mit Plasmafaktoren zur Bildung einer Fibrinmatrix führen. Nach der Implantation in Gewebe eines Organismus wird Kollagen letztendlich abgebaut und schrittweise von Granulozyten und Makrophagen resorbiert. Kontraindikation für dieses Verfahren umfasst vermutete zugrunde liegende Infektion und bekannte Allergie gegen Kollagen oder Rindfleischprodukte.

Die Injektion von Kollagen wird von den Patienten leicht akzeptiert, da während des Eingriffs keine systemischen Analgetika erforderlich sind., Die vollständige Auslöschung des Pseudoaneurysmas wird normalerweise innerhalb von 10 Sekunden erreicht, was mit der mit Thrombin vergleichbar ist. Der Gerinnungsstatus des Patienten schließt seine Verwendung nicht aus.

Die Vorteile des Kollagens liegen in seinen physikalisch-chemischen Eigenschaften. Die Tatsache, dass es aus langen Pastenfasern besteht, lässt das Kollagen in der FAP-Höhle verbleiben, was das Risiko einer Migration durch den FAP-Hals oder durch eine Fistel mutmaßlich verringert. Zusammenfassend ist die Technik der Kollageninjektion eine schnelle, schnelle Methode, die eine frühe Mobilisierung und Entladung ermöglicht.,

Andere nicht-operative Methoden zur Behandlung von Pseudoaneurysmen umfassen die Platzierung von abgedeckten Stents / endoluminalen Prothesen. Die Mehrheit der in der Literatur berichteten Prothesen wurde für den Ausschluss von atherosklerotischen Aneurysmen verwendet. Einige Berichte konzentrierten sich auf die Verwendung von perkutanen Spulenplatzierungen (Stents) zum Verschließen des FAP. In einigen Fällen wurde die Spule in den Hals gelegt, während bei anderen Patienten die Spule in das Pseudoaneurysma gelegt wurde, um einen Verschluss und eine lokale Thrombose zu erreichen.,10,11 Kontraindikationen für die Verwendung einer endovaskulären Prothese bei der Behandlung von IPA sind Injektionen, kleinere Arterien (<7 mm) und die essentielle Elternarterie, die gespeichert werden muss.

Lose et al.12 beschreiben Sie eine Methode der perkutanen Injektion von Fibrinkleber. Diese Technik beinhaltet die perkutane Injektion der Klebstoffkomponenten unter Verwendung von Ultraschall und Screening-Kontrolle nach erfolgreicher Okklusion des Aneurysmas Hals durch Angioplastie Ballon.12 Der Fibrinkleber ahmt das Endstadium der Gerinnungskaskade nach., Thrombin wird verwendet, um Fibrinogen in Fibrin umzuwandeln, und das Fibrin wird dann durch Faktor XIIIa in Gegenwart von Kalzium vernetzt, um ein mechanisch stabiles Netzwerk zu schaffen, das das Aneurysma füllt. Gewebeklebstoffe auf Basis von Fibrinogen, Thrombin und Faktor XIII sind seit vielen Jahren im Handel erhältlich. Fibrin wurde in der Neurochirurgie in großem Umfang zur Reparatur von Liquorlecks, zur Versiegelung vaskulärer anastomotischer Stellen, zur Verstärkung von Aneurysma-Clips und zur Hämostase nach Tumorresektion eingesetzt., Die Technik hat mehrere Vorteile-der Ballon eliminiert praktisch die Chance einer distalen Embolisation und verringert die Wahrscheinlichkeit, dass der Gewebekleber irgendwelche Auswirkungen auf den Gerinnungsstatus des Patienten hat. Der Gewebekleber verlässt sich nicht auf die Gerinnungsfaktoren des Patienten. Daher ist es wahrscheinlicher, bei gerinnungshemmenden Patienten zu arbeiten.

Aufgrund der verfahrenstechnischen Einfachheit bleibt die ultraschallgeführte Injektion von Thrombin für die meisten Ärzte eine sehr ansprechende Behandlung. Derzeit sind die Forschungsbemühungen auf die Entwicklung einer schwammartigen Anwendungsform von Kollagen gerichtet., Dann würden kleine Mengen schwammartiges Kollagen ausreichen, um die FAP-Kavität auszulöschen, die durch Ultraschall überwacht werden könnte.

Es ist bedauerlich, dass die meisten Pseudoaneurysmen bei Patienten auftreten, die gegenüber Vollnarkose, Gefäßrekonstruktion und damit verbundenem Blutverlust am wenigsten tolerant sind. Die Behandlung durch UGCR oder perkutane Embolisation ist aus diesen Gründen eine attraktive Option und wahrscheinlich die erste Wahl in vielen Einrichtungen. Es gibt jedoch Situationen, in denen eine chirurgische Behandlung erforderlich sein kann. Diese sind in Tabelle 1 aufgelistet.,

Die Diskussion des chirurgischen Ansatzes in einer bestimmten Situation geht über den Rahmen dieser Zusammenfassung hinaus. Chirurgie ist in der Regel wirksam und endgültig. Dennoch ist es auch ein relativ teures Mittel zur IPA-Reparatur. Obwohl die Kosten für die verschiedenen Verfahren zur Schließung von FAP zwischen den Institutionen variieren, wurde nach jeder Intervention im Mittleren Westen der Vereinigten Staaten eine ungefähre Zahl angegeben. Bitte beachten Sie, dass sich diese Kosten mit der Zeit schnell ändern können.