Diskussion
Degenerative Spinalstenose wird häufiger bei älteren Menschen ab 60 Jahren wahrgenommen (32-34). Laminektomie durch bilaterale partielle Facetektomie ist der häufigste Weg bei der Operation der Lumbalstenose. Während die Behandlung der Symptome einer neurogenen Claudicatio zufriedenstellend ist, wird berichtet, dass das Auftreten einer neu einsetzenden Spondylolisthesis bis zu 31% beträgt (35)., Der radiologische Nachweis des Fortschreitens der Spondylolisthesis war möglich, wenn mehr als 50% des Facettengelenks auf einer Ebene reseziert wurden (36).
Ein Vorteil der konventionellen Laminektomie besteht darin, dass sie eine gute Erkennbarkeit und einen ausreichenden Arbeitsraum bietet, indem hintere Elemente einschließlich des Dornfortsatzes, des supraspinösen Bandes und des interspinösen Bandes entfernt werden. Zu den Nachteilen der konventionellen Laminektomie gehört die Resektion der osteoligamentösen Konstruktion, die manchmal sekundäre Wirbelsäuleninstabilität und Rumpfstreckerschwäche verursacht., Der Erfolgsprozentsatz des traditionellen Laminektomieverfahrens beträgt nur 64%. Diese Technik erzeugt bedeutsame intraoperative Blutungen und hat häufige chirurgische Ausfälle aufgrund von nativen Gewebestörungen, Schnittschmerzen nach der Operation, anhaltender Erholungszeit und möglicherweise fehlgeschlagenem Rückenoperationssyndrom. Die Schwierigkeiten, die durch iatrogene Wirbelsäulenmuskelschäden entstehen, sind bei Patienten mit Operationen an der Lendenwirbelsäule unvermeidlich (37, 38)., Weitere minimal-invasive Methoden könnten versuchen, Knochen-und Bandkonstruktionen zu erhalten, wobei diese Mittellinienorganisationen, den Eintritt in das Nervengewebe und den Zugang zur Dekompression in den lateralen Aussparungen beibehalten. Ebenso muss die Para-Wirbelsäulenmuskulatur noch ausgezogen werden, und das mögliche Risiko einer Nervenverletzung in einem kleinen besetzten Raum ist insbesondere bei Patienten mit schwerer Zentralstenose ein Problem (18, 37-39). Die Laminotomie wurde als positive Behandlung charakteristischer Stenosen beschrieben (40)., Es gibt Vor-und Nachteile der bilateralen Laminotomie über der Laminektomie. Bei der Laminotomie ist die hintere Bandverbindung sicher und kann als Spannungsband und additiv zur lumbalen Bewegung fungieren. Eine kleinere Resektion der hinteren Rudimente bedeutet jedoch, dass ein kleinerer Betriebsraum vorhanden ist und einen Fall aufgrund verstärkter praktischer Schwierigkeiten verlängern kann. Darüber hinaus kann bei einem Spinalflüssigkeitsauslass eine vollständige Laminektomie obligatorisch sein, um die Gebühr in der Dura zu sehen und zu reparieren (5). In 1993, Postacchini et al., gleiche bilaterale Laminotomie mit Laminektomie und stellte fest, dass Laminotomie für leichte bis mittelschwere Stenose akzeptabel ist, dann wird Laminektomie bevorzugt, wenn schwere Stenose oder Spondylolisthesis behandelt wird. Sie empfehlen, dass bei schwerer Stenose keine bilaterale Laminotomie routinemäßig durchgeführt werden darf. Es gibt häufige Probleme, die zur klinischen Politikgestaltung beitragen. Dies sind: Schwere der Stenose (41), segmentale Beweglichkeit vor der Operation (42), medizinische Komorbidität (43), Facettentropismus (44) und Flüssigkeit in den Facetten (36).,
Zahlreiche Autoren haben persönlichere Techniken geplant, insbesondere bilaterale und einseitige Laminotomie für bilaterale Dekompression, mit einer gemeldeten Erfolgsrate von 60-80%. Bilaterale und einseitige Laminotomie erweisen sich als vorteilhaft für Patienten mit reduzierten postoperativen Schmerzen, ohne zusätzliche Fusionschirurgie und verbesserter gesundheitsbezogener Lebensqualität (6, 39, 45-47). Die Trompetenlaminektomie kann die Muskelverletzung verringern und hat einen Vorteil darin, dass sie die unteren Ebenen des Paraspinalmuskels vor Atrophie bewahrt. Shiraishi (48) und Watanabe et al., (38) beschrieben, dass die Spaltung des Dornfortsatzes bei der Laminektomie eine minimale Trennung der Muskeln erfordert, die vor operativem Schaden geschützt sind und gute Ergebnisse erzielen. Die Trompetenlaminektomie kann bei Lumbalkanalstenose-Patienten jeden Alters und auf allen Ebenen der Spinalkanalstenose ohne Spondylolisthesis-Komplikation erreicht werden. Die Operation ist im Allgemeinen ein kurzer chirurgischer Eingriff und verursacht einen minimalen intraoperativen Blutverlust., Die Mikrodekompressionstechnik der Trompetenlaminektomie ist noch in der Entwicklung und bedarf weiterer Untersuchungen, um ihre Vor-und Nachteile in der Praxis zu demonstrieren (28).
Thomé et al. berichtete über eine Studie, in der 120 Patienten eine Lumbalkanalstenose-Dekompression durchgeführt hatten und in drei Behandlungsgruppen randomisiert wurden (bilaterale Laminotomie, einseitige Laminotomie und Laminektomie). Die Gesamtkomplikationsrate war bei Patienten mit bilateraler Laminotomie am niedrigsten. Die geringste Nachbeobachtung von 12 Monaten trat bei 94% der Patienten auf.
Der Restschmerz war in Gruppe 1 am niedrigsten (VAS-Score 2.3 ± 2.,4 und 4 ± 1 in Gruppe 3; p = 0,05 und 3,6 ± 2,7 in Gruppe 2; p = 0,05). Der Roland-Morris-Scale-Score verbesserte sich von 17 ± 4.3 vor der Operation auf 8.1 ± 7, 8.5 ± 7.3 und 10.9 ± 7.5 (Gruppen 1-3; p = 0.001 im Vergleich zur präoperativen), was einem dramatischen Anstieg der Gehdistanz entspricht. In den meisten Fällen brachte die bilaterale Laminotomie erhebliche Vorteile mit sich und stellte somit einen möglichen Behandlungsersatz dar (49).
Im Jahr 2014 Henky et al. berichtete über eine Studie, in der 62 Patienten mit Kanalstenose waren. Von den 62 Patienten hatten 62,9% eine Hypertrophie des Facettengelenks, 11.,3% hatten Granulationsgewebe, 79,1% hatten eine Hypertrophie des gelben Bandes und 64,5% einen Bandscheibenvorfall. Die typische Verfahrenslänge betrug 68,9 min und der intraoperative Blutverlust blieb 47,4 ml. Intraoperative Probleme traten bei 3,2% der Patienten durch Duralverletzung auf, jedoch ohne Auslaufen von Liquor cerebrospinalis. Sie berichteten, dass die Trompetenfensterung eine kürzere Dauer mit minimalem intraoperativem Blutverlust hat (28).
Im Jahr 2013 Yaman et al., berichtete über die Aufzeichnungen von 40 Patienten, bei denen eine chirurgische Behandlung der lumbalen Spinalstenose mit verschiedenen Methoden durchgeführt wurde, die retrospektiv untersucht wurden. Die Patienten wurden für den chirurgischen Eingriff in zwei Gruppen eingeteilt. In der ersten Gruppe wurden die Patienten einer klassischen Laminektomie unterzogen, während in der zweiten Gruppe die Patienten einer bilateralen Dekompression über einen einseitigen Ansatz unterzogen wurden. Präoperative und postoperative Computertomographie Schnittbereiche beider Gruppen wurden untersucht. VAS wurde verwendet, um Rückenschmerzen und Beinschmerzen präoperativ und postoperativ nach 1, 6 und 12 Monaten zu bewerten., Die beiden Gruppen wurden verglichen hinsichtlich der op-Zeit und Blutungen.
Sie kamen zu dem Schluss, dass die bilaterale Dekompression durch einen einseitigen Ansatz eine wirksame Methode ohne Instabilitätseffekt ist, die eine ausreichende Dekompression bei der degenerativen Stenose ermöglicht und den Patientenkomfort in der postoperativen Phase erhöht (50).,
Unter Verwendung dieser Berichte über die Wirksamkeit dieser minimal invasiven Dekompressionen und basierend auf unseren Leistungen in diesen Bereichen haben wir die Konsequenzen der ersten randomisierten prospektiven Studie angeboten, die der Sicherheit und dem Abschluss der bilateralen Laminotomie im Vergleich zur Laminektomie und Trompetenlaminektomie bei 120 Patienten mit lumbaler Spinalstenose entspricht. Die Häufigkeit der Komplikationen schwankte zwischen den Gruppen nicht signifikant, während die globale perioperative Morbidität nach bilateraler Laminotomie am niedrigsten war., Alle drei Prozesse führten zu einer hoch signifikanten Verbesserung der Symptome und Scores; aber, Ein überlegenes Ergebnis wurde nach bilateraler Laminotomie bestätigt. Anschließend wurde die Erklärung der bilateralen Laminotomie-Methode (51), die Autoren der klinischen Fallreihe zeigten gute Ergebnisse in 91% (29) nach 1 Jahr; 82% (12), 87% (52), 78% (53), und 68% (5) nach 2 Jahren; 85% (7) nach 3 Jahren und 74% (54) nach 6 Jahren in einer prospektiven Ergebnisstudie mit 54 Patienten; Kleeman et al. (11) beschrieb gute Ergebnisse von 88% und Patientenzufriedenheit als 100% nach 4 Jahren ohne Verschlechterung (11).,
In der vorliegenden randomisierten Studie betrug die Patientenzufriedenheit während der 12 – bis 18-monatigen Nachbeobachtungszeit in Gruppe 1 96,4%, was die Daten der oben genannten Fallreihen bestätigt (49). Diese Ergebnisse legen nahe, dass sie der Laminektomie und der Trompetenlaminektomie überlegen sind. Die Fusion war bei Patienten der Gruppe 1 nicht indiziert. Wenn die Analyse der langfristigen Follow-up-Daten mit diesen Ergebnissen übereinstimmt, kann sich die bilaterale Laminotomie für Patienten mit Lumbalstenose als vorteilhafter erweisen und die Notwendigkeit einer zusätzlichen Fusionsoperation verringern.,
Die vergleichende Präoperations – und Postoperationsanalyse ergab eine signifikante Eskalation in Bereichen mit computergestützter Axialtomographie in drei Gruppen. Die Gruppen zeigten jedoch keine signifikanten Unterschiede. Der Vergleich beider Flächenmessungen zeigte keine signifikanten Unterschiede, was beweist, dass bei den drei Ansätzen eine ausreichende Dekompression gewährleistet war (50)., Der Vergleich der beiden Bereichsmessungen und der VAS-Werte für Beinschmerzen nach der Operation weist auf keine signifikanten Unterschiede hin, was zeigt, dass bei der bilateralen Dekompression über den einseitigen Ansatz eine ausreichende Dekompression sichergestellt wurde.
Obwohl eine längere Operationszeit im Vergleich zum klassischen Eingriff wie ein Nachteil aussieht, wurde die Operationszeit für die bilaterale Dekompression als rückläufig empfunden, da der Chirurg seine Lernkurve verbessert, wie in unserer Studie., Dies liegt an dem großen Interesse am Fenestrationsansatz und da wir viel Erfahrung damit haben, sind unsere Operationszeiten für die bilaterale Laminotomie im Vergleich zu zwei anderen Gruppen und anderen Studien signifikant niedrig (28, 49, 50). Die Praxis der feinen Kerrison Rongeurs spendete an die längere Operationszeit. Um Komplikationen zu vermeiden, die durch den Hochgeschwindigkeitsgrat verursacht werden könnten, musste der Chirurg fleißiger handeln., Die Laminektomie ist ein einfaches Dekompressionsverfahren (6, 55), während die bilaterale Laminotomie mit einer verlängerten operativen Dauer in Verbindung gebracht wurde (20, 24) und der einseitige Ansatz als technisch anspruchsvoller angesehen wurde (6). In unserer Studie war die Operationsdauer in Gruppe 1 verringert. Es gab keinen wichtigen Unterschied zwischen den Gruppen 2 und 3. Khoo und Fessler (25) beschrieben eine operative Dauer von 109 min für eine einstufige mikroendoskopische einseitige Laminektomie und 88 min für eine offene Laminektomie (25)., Andere haben kleinere Operationszeiten für Laminektomien beschrieben (56), aber Aufzeichnungen über Laminektomie, in denen die Facettengelenke genau gesichert sind, sind das Ergebnis einer weniger invasiven Operation für Lumbalstenose.
Spürbar war der Hautschnitt am längsten in Gruppe 3 und am kürzesten in Gruppe 1, was den weniger invasiven Eingriff der Laminotomie-Methoden unterstreicht. Da alle Prozesse durchgeführt wurden, sind relevante Statistiken in der Literatur selten (57), während die Bedeutung der kosmetischen Konsequenz genutzt wurde (6)., Der Blutverlust wurde in der bilateralen Laminotomie-Gruppe (25, 57) gekürzt, aber klinisch ungünstige EBL-Bluttransfusionen sind bei allen dekompressiven Techniken der Lumbalstenose (20, 57) tatsächlich selten.
Die Autoren einer klinischen Serie, die bilaterale Laminotomie oder Trompetenlaminektomie verbindet, haben Komplikationsraten gefunden, die der Laminektomie unterlegen oder ähnlich sind (5, 7, 8, 11, 17) aber die Größen der Patientengruppen waren kleiner und die Studien waren meist retrospektiv oder es fehlte eine Kontrollgruppe.,
Infolgedessen war die Hauptangst der Wirbelsäulenchirurgen angesichts weniger invasiver Techniken zur Dekomprimierung der Lumbalstenose eine erhöhte Rate neuronaler Verletzungen (20, 22, 24). In der von Verbiest (58) berichteten Serie wurde in 5% der mit Laminektomie behandelten Fälle ein postoperativ erhöhtes radikuläres Defizit festgestellt. Postacchini et al. (20) berichtete über einen postoperativen Anstieg der Radikulopathie bei einem (1,3%) von 32 Patienten nach Laminektomie im Vergleich zu drei (11,5%) von 26 Patienten nach bilateraler Laminotomie, andere berichteten jedoch nur in 1% über diese Komplikation bei Verwendung des letzteren Ansatzes (54)., Auf unsere Daten bezogen, ist eine definitive Verletzung einer Nervenwurzel nicht geschehen. Der intraoperative Einfluss und / oder die Kompression der Nervenwurzeln können jedoch das radikuläre Defizit verschlimmern.
Im Allgemeinen liegen die Raten der versehentlichen Durotomie bei der Laminektomie zwischen 5 und 15% (59-61). Bilaterale Laminotomie ist problematisch durch Duralrisse in 2 bis 6% (5, 7, 11).
In unserer Praxis wurden hauptsächlich drei Durotomien in der ersten und zwei Durotomien in der zweiten Gruppe repariert. Wenn die Komplikationsraten verglichen wurden, war der Unterschied statistisch nicht signifikant., Alle duralen Tränen waren bei den älteren Patienten, aber der bilaterale Laminotomie-Ansatz bringt kein zusätzliches Risiko für die ältere Bevölkerung (62).
Die Wundinfektionsrate beträgt etwa 2% aller Fälle von Wirbelsäulenchirurgie (60, 63-65), und diese Komplikation war in unserer Studie zu selten (2% in Gruppen 2 und 3).
Bei postoperativen epiduralen Hämatomen liegt das Auftreten zwischen 1 und 3% (7, 60). Die Inzidenz von postoperativen Hämatomen nach bilateraler Laminotomie darf nicht von den niedrigen Raten nach Mikrodiskektomie abweichen, was mit unseren Daten übereinstimmt.,
In der aktuellen Studie, die Analyse der Ergebnisse wurde auf der Grundlage der VAS für Schmerzen, die ODI-für Behinderung und der PSI. Chirurgen-basierte Ergebnismaßnahmen wurden nicht berücksichtigt. Noch wichtiger ist jedoch, dass die randomisierte Studienstrategie theoretische Fehler beim Vergleich der Ergebnisse zwischen Gruppen minimierte. In unserer Studie, ein Mindest-follow-up-Zeitraum von 12 Monaten war erhältlich für alle Patienten. Die Symptome und Ergebnisse blieben in diesem Zeitraum stabil. Dennoch sind langfristige Follow-up-Daten obligatorisch und werden gesucht.,
Weil wir weniger Erfahrung mit chirurgischen Methoden in der Trompetenchirurgie haben, kann dies der Grund sein, mehr Zeit in der Gruppe zu verbringen, die Trompetenchirurgie hatte. Die Zeit für die Laminotomie-Operation war jedoch in anderen Studien länger und wir verbrachten weniger Zeit mit dieser Art von Operation. Es scheint, dass zusätzlich zur Auswahl der geeigneten Operationstechnik für die Behandlung eines bestimmten Patienten mit Spinalstenose das Wissen des Chirurgen und seine Erfahrung nützlich sein werden, um die Operationszeiten und Komplikationen zu reduzieren, und daher für die Wiederherstellung der klinischen Parameter nützlicher ist., Vielleicht ist unser Operationsteam mit der bilateralen Laminotomie sehr vertraut, und dies ist möglicherweise der Grund für einige Unterschiede, wie z. B. den Zeitpunkt der Operation oder die Länge der Hautinzision, die bei diesem Ansatz im Vergleich zu anderen beiden chirurgischen Methoden festgestellt wurden.
Gemäß den verfügbaren Ergebnissen empfahlen wir als bevorzugte Behandlung bei allen Patienten mit Spinalstenose unabhängig von Alter und Schwere der Erkrankung eine bilaterale Laminotomie.