DISKUSSION
Varizella-zoster-virus manifestiert sich als zwei unterschiedliche Syndrome in humans. Während der Primärinfektion verursacht das Virus Windpocken. Nach der ersten Infektion bleibt VZV latent in den dorsalen Wurzelganglien sensorischer Neuronen und tritt möglicherweise später im Leben des Patienten als Herpes zoster auf.
In den Vereinigten Staaten erreicht die VZV-Primärinfektionsrate im Alter von 60 Jahren fast 100%; Diese Rate wird jedoch wahrscheinlich mit der weit verbreiteten Verwendung des VZV-Impfstoffs abnehmen., Das lebenslange Risiko für Varicella zoster liegt bei Patienten mit Windpocken zwischen 10-20%. Zu den Risiken für die Reaktivierung gehört eine Abnahme der T-Zell-vermittelten Immunantwort, einschließlich derjenigen, die durch normales Altern, HIV/AIDS und immunsuppressive Medikamente verursacht wird.
Herpes zoster ophthalmicus ist eine relativ häufige Darstellung von zoster. Per Definition ist HZO eine Reaktivierung von VZV in der ophthalmischen Teilung des Trigeminusnervs (V1) und macht 10-25% aller Herpes-Zoster-Fälle aus.,1 Während HZO nicht notwendigerweise die Strukturen des Auges beeinflusst, sind viele der akuten und langfristigen Komplikationen, die mit der Krankheit verbunden sind, das Ergebnis einer direkten Virustoxizität für das Auge oder der daraus resultierenden Entzündungsreaktion innerhalb des Auges. Es wird angenommen, dass etwa 50% derjenigen, bei denen HZO diagnostiziert wurde, Komplikationen entwickeln. Viele dieser schlechten Ergebnisse können durch Früherkennung, Behandlung und Überweisung verhindert oder verbessert werden.
Klassisch beginnt HZO etwa eine Woche lang mit grippeähnlichen Symptomen wie Fieber, Myalgie und Unwohlsein., Typischerweise entwickeln Patienten dann einen schmerzhaften einseitigen dermatomalen Hautausschlag in der Verteilung eines oder mehrerer Äste der Haut: supraorbital, Tränenfluss und Nasocilliar. Die Hautmanifestationen beginnen normalerweise als erythematöser Makulaausschlag und entwickeln sich über mehrere Tage zu Papeln, Vesikeln und dann Pusteln. Diese reißen schließlich und Schorf, und in immunkompetenten Personen werden im Laufe von zwei bis drei Wochen lösen. In etwa 60% der Fälle klagen die Patienten vor der Entwicklung eines Hautausschlags über ein schmerzhaftes dermatomales Prodrom., Die Beteiligung des Auges ist bei HZO nicht unveränderlich; Bei Patienten mit Beteiligung des Nasennebenhöhlennervs (Hutchinson-Zeichen) weisen jedoch einige Fallserien darauf hin, dass 100% eine Augenpathologie entwickeln.2 Etwa ein Drittel derjenigen, die keine nasozilliäre Beteiligung haben, entwickeln schließlich Augenmanifestationen.3 Umgekehrt überwiegen bei einer kleinen Teilmenge von Patienten (z. B. unserem Patienten) die Augensymptome.,4
Die körperliche Untersuchung sollte eine gründliche ophthalmologische Untersuchung umfassen, einschließlich äußerer Inspektion, Sehschärfe, Gesichtsfeldern, zusätzlichen Augenbewegungen, Pupillenreaktion, Funduskopie, Augeninnendruck, Vorderkammer-Spaltlampenuntersuchung und Hornhautuntersuchung mit und ohne Färbung. Wie bei unserem Patienten umfasst die Differentialdiagnose eine breite Palette von Pathologien: Herpes-simplex-Keratitis, andere virale oder bakterielle Konjunktivitis, Uveitis, Glaukom, Trauma, chemische Exposition, Gefäßverschluss, Migräne, Clusterkopfschmerz, Trigeminusneuritis, Optikusneuritis, Vaskulitis und andere., Wenn der klassische Hautausschlag vorhanden ist, wird eine kurze Untersuchung dieses Differential begrenzen; Wie bei unserem Patienten wäre dies jedoch nicht ausreichend, um einen Patienten mit rein okulärer Beteiligung zu diagnostizieren. Die klassische Augenbeteiligung wird durch dendritische oder punktierte Keratitis typisiert (Abbildung 1). Dieses Infektionsmuster tritt bei etwa 65% der Patienten mit HZO auf; 4 Andere Augenbefunde sind jedoch häufiger und reichen von einfacher Konjunktivitis bis hin zu Netzhautnekrose und-ablösung. Jede Struktur im Auge kann beteiligt sein.,4
Diagnostische Tests sind selten indiziert, da die Diagnose fast immer durch eine Kombination aus Anamnese und physischer gestellt werden kann. Es ist möglich, einen Tzanck-Abstrich oder einen Wright-Fleck zu verwenden, um festzustellen, ob Läsionen Herpes-Viren enthalten (obwohl diese nicht zwischen VZV und anderen Herpesviren unterscheiden). Zur Bestätigung der Diagnose können auch Viruskultur, direkter Immunfloureszenztest oder PCR verwendet werden.
In der ED-Behandlung besteht aus lokaler Wundversorgung, Schmerzkontrolle, Einleitung antiviraler Medikamente und gegebenenfalls Antibiotika., Acyclovir und andere ähnliche Virostatika haben gezeigt, dass unerwünschte Ergebnisse im Zusammenhang mit HZO signifikant verringert werden, wenn sie innerhalb von 72 Stunden nach den ersten Symptomen begonnen werden.5,6,7,8 Studien berichten von verminderten Schmerzen während des Ausbruchs, verringerter Wahrscheinlichkeit einer postherpetischen Neuralgie, erhöhter Hautheilungsrate, verringerter Dauer des Virusausscheidens und verringerter Inzidenz der Hornhautbeteiligung., Es ist nicht bewiesen, dass der Patient diese Vorteile erhält, wenn die Medikamente nach dem 72-Stunden-Fenster begonnen werden, aber angesichts des extrem niedrigen Nebenwirkungsprofils der Medikamente und der schwerwiegenden Folgen von Komplikationen empfehlen die meisten Ärzte die Verabreichung von Virostatika während der ersten sieben bis 10 Tage der Symptome.
Steroide (topisch und systemisch) können auch eine Rolle bei der Behandlung von HZO spielen., In einigen Studien wurde gezeigt, dass systemische Steroide die Hautheilung beschleunigen und anfängliche Schmerzen lindern; Es gab jedoch keine endgültigen Studien, die eine verringerte Langzeitinzidenz von postherpetischer Neuralgie oder Augenkomplikationen zeigten.9,10 Ebenso können topische Steroide bei der anfänglichen Behandlung von Schmerzen aufgrund von Uveitis oder Skleritis hilfreich sein; Sie haben jedoch eine Reihe schwerwiegender Nebenwirkungen und möglicher Komplikationen und sollten niemals ohne gleichzeitige antivirale Behandlung angewendet werden.4 Holen Sie sich vor Beginn der Steroidbehandlung immer eine ophthalmologische Beratung ein.,
Orale Opiate und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente sind häufig bei Schmerzen indiziert und können durch die Anwendung von Cycloplegika bei Patienten mit Iritis-Merkmalen verstärkt werden.
Bei ansonsten gesunden Personen mit minimaler Augenbeteiligung schlagen die meisten Quellen eine ambulante Behandlung mit sieben bis 10 Tagen oralem Aciclovir in einer Dosis von 800 mg fünfmal und Famciclovir vor) bieten gleichwertige Vorteile und haben eine verringerte Häufigkeit der Dosierung, was die Compliance des Patienten verbessern kann. In Fällen mit hohem Risiko ist die Zulassung für IV Acyclovir indiziert., Die Aufnahme wird für Patienten mit bekannter Immunschwäche, Patienten mit Immunsuppressiva, Beteiligung mehrerer Dermatome (die auf Immunsuppression hindeuten können), Netzhautbeteiligung, Hornhautgeschwüre oder schwere bakterielle Superinfektion empfohlen. Alle Patienten mit der möglichen Diagnose von HZO benötigen vor der Entlassung aus der ED eine ophthalmologische Beratung, um eine vollständige Bewertung für schwerwiegendere Komplikationen sicherzustellen. Für Patienten, die schließlich nach Hause entlassen werden, ist eine frühzeitige ophthalmologische Nachsorge obligatorisch.