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Unfruchtbarkeit ist eine Erkrankung des Fortpflanzungssystems und ein wichtiges Problem der öffentlichen Gesundheit.1 Um die Auswirkungen von Unfruchtbarkeit auf die öffentliche Gesundheit besser zu verstehen, haben die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten kürzlich ihren ersten nationalen Aktionsplan für die öffentliche Gesundheit zur Erkennung, Prävention und Behandlung von Unfruchtbarkeit veröffentlicht.,1 Neben der Förderung von Strategien zur Prävention und Früherkennung von Unfruchtbarkeit fordert der Plan die Beseitigung von Unterschieden beim Zugang zu qualitativ hochwertigen Unfruchtbarkeitsdiensten und die Verbesserung der Sicherheit von Fruchtbarkeitsbehandlungen., Assistierte Fortpflanzungstechnologie (ART) (definiert als Fruchtbarkeitsbehandlungen, bei denen Eier oder Embryonen im Labor mit dem Ziel einer Schwangerschaft behandelt werden, z. B. In-vitro-Fertilisation mit oder ohne intrazytoplasmatische Spermieninjektion) und Nicht-ART-Fertilitätsbehandlungen (definiert als Fruchtbarkeitsmedikamente, die den Eisprung bei Frauen induzieren oder verstärken und mit zeitgemäßem Geschlechtsverkehr oder intrauteriner Befruchtung, aber ohne Absicht, KUNST durchzuführen) wurden verwendet, um Millionen von Menschen auf der ganzen Welt bei der Überwindung von Unfruchtbarkeit zu helfen., Seit den 1960er Jahren, als Nicht-KUNST-Fruchtbarkeitsbehandlungen zum ersten Mal eingeführt wurden, und insbesondere nach der ersten Kunstgeburt im Jahr 1978, hat das Gebiet der Fruchtbarkeitsbehandlungen ein beispielloses Wachstum erfahren, das sich aufgrund der zunehmenden Verfügbarkeit dieser Behandlungen und der wachsenden Nachfrage aufgrund der verzögerten Geburt voraussichtlich fortsetzen wird in entwickelten Nationen. Da Fruchtbarkeitsbehandlungen eine größere Rolle bei der menschlichen Fortpflanzung spielen, wird ihre Wirkung auf Demografie und öffentliche Gesundheit wahrscheinlich zunehmen., In den Vereinigten Staaten sind die Auswirkungen von Fruchtbarkeitsbehandlungen auf die öffentliche Gesundheit mit mehreren Faktoren verbunden, darunter Unterschiede beim Zugang zu wirksameren Behandlungsoptionen und suboptimale gesundheitliche Ergebnisse von Mutter und Kind, die in erster Linie mit dem großen Anteil von Mehrlingsgeburten zusammenhängen.1

Obwohl viele Nicht-ART-Fruchtbarkeitsbehandlungen relativ erschwinglich oder versicherungspflichtig sind, führen sie häufig zu Mehrlingsgeburten, die auf die begrenzte Fähigkeit zurückzuführen sind, die Anzahl befruchteter Eizellen vorherzusagen oder zu kontrollieren, und unzureichende Strategien zur Minimierung von Mehrlingsgeburten., Mehrlingsgeburten sind besonders häufig, wenn Gonadotropinpräparate in Nicht-ART-Zyklen verwendet werden.2 Andererseits ist KUNST oft mit hohen Out-of-Pocket-Kosten verbunden, die auf einen begrenzten oder fehlenden Versicherungsschutz zurückzuführen sind, was diese Behandlungen für die meisten von Unfruchtbarkeit betroffenen US-Paare unerschwinglich machen kann. Daher können Behandlungsentscheidungen durch finanzielle Anreize beeinflusst werden. Zum Beispiel können einige Paare wählen oder müssen sich mehreren Runden weniger kostspieliger Nicht-KUNST-Fruchtbarkeitsbehandlungen unterziehen., Ebenso können Paare motiviert sein, mehrere Embryonen pro ART-Zyklus zu übertragen, um ihre Erfolgschancen zu maximieren und eine andere Behandlung zu vermeiden. Insbesondere äußern viele auch eine Präferenz für Zwillinge, entweder unterschätzen oder ignorieren die höheren Risiken.

Im Gegensatz zu allen Kunstzyklen, die jährlich an das Nationale Kunstüberwachungssystem der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten gemeldet werden, gibt es keine nationale Berichterstattung über Nicht-KUNST-Fruchtbarkeitsbehandlungen., Wie in einer kürzlich durchgeführten Studie geschätzt, trugen KUNST – und Nicht-KUNST-Fruchtbarkeitsbehandlungen 2011 zu 36% aller Zwillingsgeburten (17% bzw.3 Obwohl Nicht-ART-Behandlungen zu einem größeren Anteil an Mehrlingsgeburten in den Vereinigten Staaten beitragen als ART, ist die Fähigkeit, iatrogene Mehrlingsgeburten zu verhindern, mit ART viel höher, wobei der Transfer eines einzelnen Embryos unter berechtigten Patienten fast keine Chance für eine Mehrlingsschwangerschaft lässt.,4,5

Der Zugang zu KUNST variiert auf der ganzen Welt und hängt von vielen Faktoren ab, einschließlich der Verfügbarkeit von Dienstleistungen, religiösen oder ethischen Erwägungen sowie der Erschwinglichkeit der Behandlung, die Verfahrenskosten, das verfügbare Einkommen der Menschen und das Subventionsniveau berücksichtigt. Die durchschnittlichen Kosten eines Fresh ART Cycle in den Vereinigten Staaten ($13,048 in 2006 US-Dollar) können mehr als 46% des jährlichen verfügbaren Einkommens betragen, was zu höheren Nettokosten für US-Patienten führt als Patienten in anderen Industrieländern.,6 Infolgedessen können sich nur Personen mit hohem sozioökonomischem Status oder einer angemessenen Versicherung die erforderliche Behandlung leisten, was zu erheblichen Unterschieden beim Zugang zu KUNST führt. Laut der nationalen Umfrage der Centers for Disease Control and Prevention zum Familienwachstum berichten nicht-hispanische schwarze Frauen im gebärfähigen Alter mehr als 80% häufiger über Unfruchtbarkeit als nicht-hispanische weiße Frauen, 7, aber sie sind mehr als 20% weniger wahrscheinlich, jemals Unfruchtbarkeitsdienste zu erhalten.,8

Eine weitere Folge der hohen Out-of-Pocket-Kosten von ART ist der finanzielle Anreiz, mehrere Embryonen zu übertragen, um die Wahrscheinlichkeit einer Lebendgeburt zu erhöhen, eine Praxis, die Mehrlingsgeburten mit erheblichen Risiken für Neugeborene und ihre Mütter erhöht. Unabhängig von der Ursache von Mehrlingsgeburten sind Neugeborene, die als Vielfache geboren wurden, eher frühgeboren und haben ein geringes Geburtsgewicht, und sie haben ein höheres Risiko für Morbidität, einschließlich Zerebralparese und Autismus-Spektrum-Störungen., Zwillinge haben eine 6-fach höhere Chance auf neugeborenen Tod als Singletons, und Drillinge haben eine 14-fach höhere Chance. Frauen, die ein Vielfaches tragen, haben ein höheres Risiko für Kaiserschnitt, Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie, Schwangerschaftsdiabetes, Blutungen, Krankenhauseinweisungen von Müttern und psychische Störungen. Da fast die Hälfte der von ART in den USA konzipierten Kinder in Mehrlingsschwangerschaften geboren wird,sind die allgemeinen Gesundheitsrisiken für diese Kinder und ihre Mütter erheblich höher als in der Allgemeinbevölkerung., Obwohl derzeit diskutiert wird, ob schlechtere Gesundheitsergebnisse von Kindern, die von ART gezeugt wurden, auf zugrunde liegende Faktoren zurückzuführen sind, die mit der Unfruchtbarkeit der Eltern oder der Behandlung selbst verbunden sind, spielen iatrogene Mehrlingsgeburten, die sich aus dem unnötigen Transfer von mehr als einem Embryo ergeben, zweifellos eine wichtige Rolle.3

Da angenommen wird, dass ein verringerter finanzieller Druck die Praxis des elektiven Single-Embryotransfers erhöht und anschließend zu gesunden Singleton-Geburten führt, wurde der Versicherungsschutz von ART als Mechanismus zur Verbesserung der Ergebnisse angepriesen., In den Vereinigten Staaten haben 15 Staaten Gesetzgebungsmandate erlassen (das jüngste wurde 2005 in Connecticut erlassen), wobei die Beschränkungen und Ausnahmen stark variieren, sodass die Versicherer einen Teil der mit Fruchtbarkeitsbehandlungen verbundenen Kosten decken müssen.,9 Obwohl Studien gezeigt haben,dass der Versicherungsschutz für ART (derzeit in acht Staaten vorgeschrieben) mit weniger Embryonen verbunden ist, die pro Zyklus übertragen werden, und die Mehrlingsgeburten pro Zyklus bis zu einem gewissen Grad reduziert, 10-13 Die Erwartung, dass der Versicherungsschutz das Problem der kunstbezogenen Mehrlingsgeburten lösen wird, wurde nicht realisiert. Im Gegenteil, Staaten mit Versicherungsmandaten, die eine Kunstdeckung erfordern, haben tendenziell mehr kunstbezogene Mehrlingsgeburten als andere Staaten.,9 Der Grund dafür ist, dass der bescheidene Anstieg der Einzelembryotransfers und der entsprechende Rückgang der Mehrlingsgeburten durch einen dramatischen Anstieg der Kunstnutzung ausgeglichen werden, da KUNST in Staaten mit den umfassendsten Versicherungsmandaten erschwinglicher ist. Die wesentlich größere Anzahl von Neugeborenen, die von der KUNST in diesen Zuständen konzipiert wurden, führt zu mehr kunstbezogenen Mehrlingsgeburten (Abb. 1)., Nach bestem Wissen verband keiner der Staaten mit einem vorgeschriebenen Versicherungsschutz für ART einen solchen Versicherungsschutz mit einer Begrenzung der Anzahl der pro Zyklus übertragenen Embryonen, obwohl es anekdotische Beweise dafür gibt, dass einige Versicherer ihre eigenen Beschränkungen für eingeführt haben Anzahl der pro Zyklus übertragenen Embryonen. Da einige Mandate eine bestimmte Anzahl von Nicht-ART-Zyklen erfordern, bevor auf kunstbezogene Leistungen zugegriffen werden kann, können Staaten mit Versicherungsmandaten eine große Anzahl von Mehrlingsgeburten nach Nicht-ART-Fruchtbarkeitsbehandlungen aufweisen.,

Was ist der beste Weg, um den erweiterten Zugang zu teuren, aber hochwirksamen Technologien auszugleichen, die Tausende von Paaren benötigen, die in den USA von Unfruchtbarkeit betroffen sind, um die Gesundheit von Kindern zu fördern KUNST konzipiert? Die Erfahrung aus mehreren Ländern zeigt, dass die Erstattung von KUNST in Kombination mit Beschränkungen der Anzahl der übertragenen Embryonen beide Probleme lösen kann, ohne die Lebendgeburtenraten erheblich zu senken.,14-16 Maßnahmen, bei denen die ART-Abdeckung von Beschränkungen der Anzahl der übertragenen Embryonen abhängig ist, haben zu einem dramatischen Anstieg des Anteils von ART-Zyklen mit einzelnen Embryonen sowie zu einem entsprechenden Rückgang des Anteils von Mehrlingsgeburten geführt: 54% Reduktion von Mehrlingsgeburten in Australien (von 19% auf 9%), 59% Reduktion in Belgien (von 27% auf 11%) und 84% Reduktion in Schweden (von 35% auf 6%). Ob diese Ansätze in den Vereinigten Staaten angesichts des einzigartigen und komplexen Gesundheitssystems des Landes funktionieren werden, ist unbekannt.,

Da sich immer mehr Menschen Fruchtbarkeitsbehandlungen zuwenden, um ihre Fortpflanzungsziele zu erreichen, ist es wichtig sicherzustellen, dass solche Behandlungen zugänglich und sicher sind. Im Zusammenhang mit nicht-künstlichen Fruchtbarkeitsbehandlungen wurde vorgeschlagen, dass niedrig dosierte Gonadotropinprotokolle das Risiko von Mehrlingsgeburten verringern können.17,18 Bei einigen Patienten kann ein schnellerer Übergang zu wirksameren Fruchtbarkeitsbehandlungsoptionen wie ART von Vorteil sein, da die Zeit bis zur Schwangerschaft verkürzt und die Exposition gegenüber der Ovulationsinduktion minimiert wird.,18,19 Da jedoch wenig über die Wirksamkeit oder Sicherheit von nicht-künstlichen Fruchtbarkeitsbehandlungen bekannt ist, ist die systematische Sammlung nationaler Daten über die Verwendung und die Ergebnisse der Ovulationsinduktion und der Stimulation der Eierstöcke ein wichtiger erster Schritt, der zur Entwicklung besserer Behandlungspraktiken und zur Linderung ihrer nachteiligen Ergebnisse führen kann. Weitere wirtschaftliche Analysen sind erforderlich, um zu zeigen, ob der Versicherungsschutz für KUNST in Verbindung mit sichereren Kunstpraktiken die Gesundheitsgerechtigkeit verbessern und die mit iatrogenen Mehrlingsgeburten verbundenen Gesundheitskosten senken kann., Die Entwicklung von Vorhersagemodellen kann Patienten und Gesundheitsdienstleistern helfen, den besten Zeitpunkt für den Übergang von einem Protokoll zum anderen zu bestimmen und die sichersten und kostengünstigsten Behandlungsalgorithmen auszuwählen.20 Die Bedeutung neuer Ansätze zur Aufklärung von Paaren, die von Unfruchtbarkeit betroffen sind, über die Risiken von Mehrlingsgeburten und die Vorteile des Familienaufbaus eines Neugeborenen nach dem anderen kann nicht überbewertet werden., Gut durchdachte Vergleichsstudien, die Daten aus Ländern mit unterschiedlichen Kunstpolitiken verwenden, können auch nützlich sein, um die Auswirkungen dieser Politik auf den Zugang zu KUNST und ihre Ergebnisse zu untersuchen. Eine in den USA ansässige Studie, die reproduktive Ergebnisse bei Frauen bewertet, die von Krankenversicherungsplänen abgedeckt sind und die Erstattung von KUNST mit Einschränkungen der Anzahl der übertragenen Embryonen in Verbindung bringen, würde wichtige Informationen über die Akzeptanz und Machbarkeit eines solchen Ansatzes in diesem Land liefern., Eine solche Studie erfordert eine breite Zusammenarbeit zwischen Bundes-und Landesbehörden für öffentliche Gesundheit, Berufsgesellschaften, Verbrauchergruppen und Versicherungen.