Diese Studie berichtet über mehrere neuartige Ergebnisse in Bezug auf die Verwendung von Conscious Sedation (CS) für Patienten, die sich einer ambulanten Koloskopie in einem akademischen medizinischen Zentrum unterziehen., Wir verwendeten eine strikte Definition des CS-Versagens, bei der der Patient das Verfahren weniger als gut vertrat oder eine Empfehlung erhielt, dass zukünftige Koloskopien aufgrund der Verträglichkeit des Patienten mit überwachter Anästhesie (MAC) durchgeführt werden sollten. Mit dieser strengen Definition fanden wir eine sehr niedrige Rate (3.8%) des CS-Fehlers. Die Rate der fehlgeschlagenen CS war bei Verwendung einer erweiterten Definition immer noch ziemlich niedrig (22.8%). Wir fanden heraus, dass eine Beteiligung mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines fehlgeschlagenen CS verbunden war, wobei beide Definitionen verwendet wurden. Interessanterweise Verwendung von Zusatzmedikamenten zur Sedierung (z.,, Diphenhydramin) wurde mit beiden Definitionen für eine fehlgeschlagene bewusste Sedierung in Verbindung gebracht, unabhängig von den damit verbundenen Risikofaktoren (einschließlich Alter, ambulanter Konsum von Opiat-und/oder Benzodiazepin-Medikamenten, Alkoholmissbrauch in der Vorgeschichte oder illegaler Drogenkonsum in der Vorgeschichte). Unsere Studie ist auch die erste, die über die Auswirkungen von fehlgeschlagener CS auf die Adenomerkennungsrate berichtet, da wir festgestellt haben, dass die ADR bei Patienten, die die strenge Definition von fehlgeschlagener CS erfüllten, erheblich reduziert wurde.,
Unsere Ergebnisse für den Einfluss von Geschlecht und Mitwirkung stimmen mit der relativ begrenzten Literatur zur bewussten Sedierung für die Koloskopie überein. Frühere Studien, darunter eine aus unserer Einrichtung,haben zuvor gezeigt,dass Frauen sowohl für die obere als auch für die untere Endoskopie höhere Dosen sedativer Medikamente benötigen und häufiger Bauchbeschwerden während der Koloskopie melden10,14, 15, 16. Die Studie von Czwornog zeigte auch eine längere Verfahrenszeit für weibliche Patienten, was auch die Notwendigkeit höherer Dosen von Beruhigungsmitteln erklären könnte., Es wurde auch gezeigt, dass,ähnlich wie bei unseren Befunden, Verfahren mit Auszubildenden mit höheren Dosen von Medikamenten verbunden sind und höhere Schmerzscoren10, 17 produzieren. Dafür gibt es viele plausible Erklärungen. Koloskopien, an denen Auszubildende beteiligt sind, können bis zu 50% länger dauern, was wiederum möglicherweise höhere Dosen von Medikamenten erfordert, die allein auf der Gesamtprozedurzeit basieren18., Darüber hinaus fehlt es den Auszubildenden aufgrund ihres Anfängerstatus wahrscheinlich an technischem Fachwissen, um Kurven bequem zu navigieren, Schleifen im Dickdarm zu identifizieren und zu reduzieren und andere Manöver effektiv und zuverlässig durchzuführen, die die Beschwerden des Patienten während der Koloskopie minimieren.
Ein weiterer neuartiger Befund in dieser Studie ist der hohe prädiktive Wert für fehlgeschlagene CS im Zusammenhang mit der Verwendung von Ergänzungsmitteln zur Sedierung (fast ausschließlich Diphenhydramin)., Im Gegensatz zu anderen Prädiktoren für fehlgeschlagene CS in unserer Einrichtung wird die Entscheidung, ein Zusatzmedikament zur Sedierung zu verwenden, allgemein bestimmt, nachdem der Endoskopiker den Patienten unmittelbar vor dem Eingriff getroffen hat. Obwohl dies nicht in ein Pre-Procedure-Tool integriert werden könnte, liegt sein Wert in dieser Studie mehr in dem, was es bedeutet. Viele der Faktoren, die einen Endoskopiker dazu veranlassen, Diphenhydramin oder andere Zusatzmedikamente zu verwenden, sind die gleichen Variablen, die in dieser Studie als signifikante Prädiktoren für das Versagen angesehen wurden (d. H. jüngeres Alter, ambulanter Opiatkonsum)., Bemerkenswert ist auch ein kurzer Bericht aus Kanada, der darauf hindeutet, dass Diphenhydramin bei chronischen Cannabiskonsumenten paradoxe Erregung hervorrufen kann. Es ist möglich, dass in dieser kleinen Gruppe von Probanden das Diphenhydramin selbst dazu führt, dass Patienten CS19 versagen. Der starke restliche Zusammenhang zwischen dem Zusatzmedikamentenkonsum und dem Versagen einer bewussten Sedierung nach Anpassung an diese Verwirrungen (einschließlich des unerlaubten Substanzkonsums) zeigt, dass der Endoskopiker in seiner Bewertung vor dem Eingriff genau zusätzliche Risikofaktoren für Personen einbezieht, die CS wahrscheinlich nicht bestehen., Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um diese zusätzlichen Risikofaktoren zu identifizieren, die ein standardisiertes Risikostratifizierungsinstrument, für das Patienten wahrscheinlich CS versagen und von MAC profitieren würden, weiter verbessern könnten.
Die letzte neuartige Assoziation, die in dieser Studie identifiziert wurde, bezieht sich auf die Adenom-Nachweisrate (ADR). Wahrscheinlich aufgrund seiner starken Korrelation mit dem Risiko für Intervall-Darmkrebs hat sich das ADR als wichtigstes Qualitätsmaß in der Koloskopie herausgebildet.20, 21,22., ADR wurde zuvor mit Patientenfaktoren wie Alter, Rasse, Geschlecht, Komorbiditäten und Verfahrensfaktoren in Verbindung gebracht – insbesondere Entzugszeit und sogar endoskopische Persönlichkeit23, 24,25,26. Darüber hinaus Studien haben auch untersucht Unterschiede in der ADR zwischen sediert und unsedated Patienten mit einige zeigen klarer Vorteil für sedation27 und andere zeigen keine difference28,29. Studien, in denen ADRs bei Patienten verglichen wurden, die mit CS und MAC sediert waren, zeigten entweder keinen Unterschied30 oder einen Nutzen für CS gegenüber MAC29., Nach unserem Wissen ist unsere Studie jedoch die erste, die sich auf die Auswirkungen einer schlechten CS-Toleranz auf das ADR konzentriert. Unter Verwendung der strengsten Definition des Versagens der Sedierung fanden wir signifikante Unterschiede in der Adenomerkennung. Insbesondere war die ADR bei Patienten, die die Sedierung nach den strengen Kriterien nicht bestanden hatten, um 70% niedriger. Um dies in Relation zu setzen, ging der ADR von einem Wert, der fast doppelt so hoch war wie der minimal akzeptable ADR (25%, wie von der ASGE empfohlen), auf einen Prozentsatz, der unter diesen minimal akzeptablen ADR fällt., Es ist erwähnenswert, dass 2 Patienten, die CS nach der strengen Definition versagten, Verfahren hatten, bei denen der Blinddarm nicht intubiert wurde. Obwohl von Patienten, bei denen der Blinddarm nicht erreicht wurde, ein niedrigerer ADR erwartet wurde, stellten wir fest, dass Patienten, die die strenge Definition für fehlgeschlagene CS erfüllten, auch nach Ausschluss von Verfahren, bei denen der Blinddarm nicht erreicht wurde, immer noch einen signifikant niedrigeren ADR aufwiesen. Die Größe des größten Polypen bei Patienten, bei denen die Sedierung versagte, war mehr als 4 mm größer als bei Patienten, die CS nicht versagten., Schließlich gab es eine nicht signifikante Abnahme der Anzahl der Polypen pro Koloskopie für diejenigen, die die strenge Definition für fehlgeschlagene CS erfüllten. Zusammengenommen deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass kleine Polypen bei Patienten, die unzureichend sediert sind, eher übersehen werden. Diese Daten machen intuitiv Sinn; Da Patienten sich unwohl und/oder instabil fühlen, wird die Aufmerksamkeit von der Durchführung einer qualitativ hochwertigen Untersuchung auf den Patienten gelenkt. Infolgedessen können kleinere Polypen übersehen werden.
Es gibt mehrere Möglichkeiten, wie diese Daten verwendet werden können., Angesichts der Leistung unserer prädiktiven Scores könnten diese in einen Triage-Algorithmus integriert werden, der mit der Planung von Patienten für CS oder MAC beauftragt ist. Obwohl es nicht möglich ist, alle weiblichen Koloskopiepatienten mit MAC zu planen, kann es sich lohnen, Stipendiaten zu haben, insbesondere zu Beginn ihres Trainings, Koloskopien nur bei MAC-Patienten durchzuführen. Dies würde es ihnen ermöglichen, sich auf die Fähigkeiten der Koloskopie selbst zu konzentrieren, ohne dass die Aufmerksamkeit durch sedierungsbedingte Probleme abgelenkt wird., Angesichts der erhöhten Geschwindigkeit der MAC-Sedierung kann dies auch den Durchsatz für endoskopische Blöcke, an denen Fellows teilnehmen, im Vergleich zu denen, an denen bewusste Sedierung verwendet wird, etwas erhöhen.
Unsere Studie hat mehrere stärken. Wir konzentrierten uns auf die ambulante Koloskopie, die das häufigste klinische Szenario für einen Gastroenterologen ist. Dies eliminiert viele mögliche störende Variablen bei stationären Eingriffen (Qualität der Darmpräparation, Verwendung intravenöser Analgetika, akute Erkrankungen usw.).,) Zusätzlich die Verwendung eines „strengen“ definition, scheint einzigartig zu sein, wie vor ähnliche Studien haben einen composite-definition wie unsere erweiterte definition10,31. Diese strenge Definition konzentriert sich ausschließlich auf die vom Endoskopiker festgelegte Patiententoleranz des Verfahrens und ist eine sehr klare Definition des Versagens von CS, da hohe Medikamentendosen allein nicht unbedingt auf eine erfolglose Sedierungserfahrung hindeuten. Die Tatsache, dass nur diejenigen, die strenge Sedierungskriterien erfüllten, signifikante Unterschiede in der ADR-Metrik aufwiesen, deutet weiter darauf hin, dass dies eine klinisch sinnvolle Definition ist., Schließlich scheint dies die erste Studie zu sein, die eine unzureichende Sedierung und ihre negativen Auswirkungen auf die ADR in Verbindung bringt.
Die Studie hat einige Einschränkungen. Als retrospektive Kohortenstudie können bestimmte klinische Parameter, insbesondere Drogenmissbrauch, unterreportiert worden sein. Darüber hinaus wurden Medikamente aus einer Medikamentenliste in der EMR aufgezeichnet und daher ist es ungewiss, ob Patienten diese Medikamente tatsächlich einnahmen. Eine weitere Einschränkung ist die subjektive Natur der Bestimmung der Patiententoleranz., Es gibt keine festgelegten Definitionen dafür und es basiert ausschließlich auf dem Eindruck des Endoskopisten, wie der Patient es getan hat. Es hat sich gezeigt, dass Endoskopiker überschätzen, wie gut Patienten Verfahren tolerieren32. Dies würde dann jedoch zu einer Untererkennung von Patienten führen, die einer „strengen“ Definition des CS-Versagens entsprechen würden. Darüber hinaus kann unsere strenge Definition Patienten einschließen, insbesondere solche in der Kategorie „ziemlich gut vertragen“, die das Verfahren möglicherweise gut vertragen haben., Wir sind der Meinung, dass wir durch die Einbeziehung aller Patienten, die das Verfahren weniger gut vertragen haben, so viel Subjektivität und Heterogenität wie möglich aus der Definition streichen. Mit anderen Worten, trotz der Unterschiede, wie einzelne Endoskopiker jede Toleranzkategorie bewerten, sind wir zuversichtlich, dass alle von der strengen Definition ausgeschlossenen Patienten ihre Verfahren tolerierten. Erwähnenswert ist auch die etwas willkürliche Definition, die für die erweiterte CS-Fehlerdefinition verwendet wird., Diese Zahlen basieren auf der Menge der Medikamente, die routinemäßig zu Beginn einer Koloskopie in unserem Zentrum verfügbar sind. Die Einnahme einer Dosis von mehr als 5 mg Midazolam und/oder 200 µg Fentanyl weist nicht unbedingt auf ein echtes Versagen der bewussten Sedierung hin. Es ist erwähnenswert, dass die in dieser Studie verwendeten Grenzwerte nahe an den Höchstdosen liegen (6 mg Midazolam und 200 mcg Fentanyl), die in der jüngsten Überprüfung der endoskopischen Sedierung der American Gastroenterological Association angegeben sind9. Das Überschreiten der“ zulässigen “ Dosis von Medikamenten kann wohl als Versagen von CS angesehen werden., Unsere Studie verwendete eine erweiterte Definition der Adenom-Erkennungsrate, die traditionelle tubuläre Adenome und sessile gezackte Adenome/Polypen umfasste. Dies wurde getan, um die analyse der Auswirkungen, die der Ausfall der bewussten Sedierung hatte zur Erkennung von klinisch bedeutsamen Polypen unabhängig von der Grund, warum das Verfahren durchgeführt wurde. Die Indikation des Verfahrens (Diagnose vs. Screening / Überwachung) wurde in die logistischen Regressionsmodelle für ADR aufgenommen. Schließlich gibt es wahrscheinlich mehrere Variablen, die möglicherweise die Sedierungstoleranz und Polypmetriken beeinflussen könnten, die in dieser Studie nicht gemessen wurden., Zu den ersteren gehören die Expertise des Endoskopikers, die Entscheidung, ein Kinder-oder Erwachsenenkoloskop zu verwenden, und die Verwendung von Luft-oder Wasserinsufflation, und für letzteres ist die Ungenauigkeit bei der Schätzung der Polypgröße von Anbieter zu Anbieter. Während diese sicherlich unsere Ergebnisse beeinflussen könnten, sind diese Variablen eng mit den Präferenzen und Übungsgewohnheiten des ausführenden Endoskopiker verbunden. Durch die Kontrolle für die einzelnen Endoskopiker haben wir das Gefühl, dass wir diese Variablen vernünftig berücksichtigt haben., Eine andere Variable, die in dieser Studie nicht erfasst wurde, die Qualität der Darmpräparation, könnte sich auf die ADR auswirken. Seine Wirkung auf die Sedierungstoleranz ist jedoch unklar, und da dies nicht typischerweise vor Beginn eines Verfahrens vorhergesagt werden kann, haben wir es nicht in unsere Analyse aufgenommen.
Abschließend haben wir gezeigt, dass ein Versagen der bewussten Sedierung aufgrund der gemeldeten Patiententoleranz ungewöhnlich ist und bei weniger als 1 von 4 Koloskopien auftritt, die an unserer Einrichtung während des Untersuchungszeitraums unter Verwendung der umfassendsten Definition durchgeführt wurden., Wir identifizierten weibliches Geschlecht, Trainee-Beteiligung, jüngeres Alter und die Notwendigkeit von Zusatzmedikamenten als signifikante Prädiktoren. Zukünftige Bemühungen, die zusätzlichen Patientenfaktoren zu identifizieren, die vor dem Tag des Eingriffs identifiziert werden konnten, die den Endoskopiker dazu veranlassen, ein Ergänzungsmedikament zur Sedierung zu verabreichen, würden die Fähigkeit optimieren, Patienten zu testen, die davon profitieren würden, direkt zu MAC zu gehen, und diejenigen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit gut mit bewusster Sedierung umgehen., Schließlich verdient die Feststellung einer wesentlich reduzierten ADR bei denjenigen, die das Verfahren weniger als gut vertragen, eine weitere Untersuchung und Überlegung bei der Bestimmung des nachfolgenden Koloskopieintervalls, ähnlich wie bei Patienten mit unzureichender Darmvorbereitung.