requisitos dietéticos durante a gravidez
a relação directa entre o défice de ácido fólico na mulher grávida e o aparecimento de malformações congénitas no tubo neural de os recém-nascidos foram amplamente documentados1 e aceitos por todas as instituições do mundo da saúde2., Considera-se que, aumentando o consumo de ácido fólico em mulheres durante o período próximo à concepção, diminui o risco de aparecimento de defeitos no tubo neural (DTN). A autora analisa as causas e consequências do déficit de ácido fólico, bem como seu padrão. Apresenta também os resultados de um estudo sobre o uso do ácido fólico realizado em onze farmácias comunitárias madrilenas em 2003.,
as chances de um bebê nascer com DTN são de 1 em 750 gravidezes, em condições normais e, quando houve história de problemas relacionados ao tubo neural, o risco aumenta para 1 em 30, para a próxima gravidez.,
através dos meios de comunicação de saúde conhecemos os resultados dos diferentes estudos e pesquisas que se realizam em torno do ácido fólico e dos DTN e valorizamos a importância do papel protetor que exerce o ácido fólico nas seis primeiras semanas da vida fetal, mas na prática, há uma série de fatores e circunstâncias que impedem obter a diminuição desejada do número de casos de crianças recém-nascidas com DTN., São os seguintes:
* uma grande parte da população sabe que é preciso tomar ácido fólico durante a gravidez, mas desconhecem que a proteção do ácido fólico deve ser realizada um mês antes da concepção.
* 50% das gravidezes não são planejadas, portanto, não é possível proteger o feto a tempo.,
* os defeitos congênitos se originam nas seis primeiras semanas de vida do feto e, em muitos casos, a mulher ainda não teve a primeira falta em sua menstruação, ainda não sabe que está grávida; por isso, não está ciente de que está arriscando muito com a saúde de seu bebê por não tomar ácido fólico.
* alguns, poucos, ginecologistas não acreditam na proteção do ácido fólico, não prescrevem ou recomendam.,
* Quando a mulher vai ao ginecologista, geralmente já está grávida e, portanto, o primeiro estágio de formação do SNC (tubo neural) passou desprotegido, e já é tarde demais em alguns casos prescrever ácido fólico.
* O consumo prolongado de anovulatórios orais provoca uma diminuição nas concentrações de ácido fólico, de modo que se a mulher fica grávida nessa circunstância o risco de defeitos neurais no feto é importante.,
* os processos de manipulação e elaboração de alimentos provocam perdas consideráveis na riqueza de ácido fólico das dietas convencionais.
* informações sobre ácido fólico e DTNs não chegam à sociedade em geral, nem às mulheres em particular.
com este panorama, fica bastante claro que a questão do ácido fólico na gravidez é uma disciplina pendente para a classe sanitária e que nos exige, no mínimo, revisão esquemática do tema e abordagens para empreender ações. Eis o que vamos fazer a seguir.,
Ácido pteroilglutâmico
é uma vitamina do grupo B, nomeadamente A B9. Como todas as vitaminas, é necessário para a vida em pequenas quantidades e deve ser ingerido com alimentos, uma vez que o organismo humano é incapaz de sintetizá-lo. Seu caráter solúvel em água faz com que ele se dissolva na água de cozimento dos alimentos onde permanece inalterado, porque não é uma substância termolábil.
O ácido fólico entra no organismo através de alimentos que contêm folatos, eles são liberados como poliglutamatos (pteroil – poliglutamatos)., Por ação de conjugases passam a monoglutamatos que são então reduzidos a tetrahidrofólico (FH4) e a metil-folatos por meio de redutases. É absorvido extensamente no intestino delgado proximal3 pela difusão passiva em grandes quantidades e pelo transporte ativo as pequenas quantidades, alcançando uma concentração máxima no plasma. Liga-se às proteínas plasmáticas e distribui-se aos diferentes tecidos e órgãos (fígado4 e cérebro) atuando como doador e aceitador de grupos metilo por transporte ativo. É então metabolizado no fígado e reabsorvido em pequenas doses., A excreção renal é realizada por filtração glomerular de ácido fólico e folatos ativos.
ácido fólico
* é uma vitamina do grupo B: B9.
* não podemos sintetizá-lo.
* é uma obrigação para a vida.
* é encontrado em alimentos vegetais e animais.
* também é encontrado em glóbulos vermelhos, DNA e algumas proteínas.
ação farmacológica
suas ações estão envolvidas em processos bioquímicos fundamentais para a vida (Fig. 1):
Fig. 1., Esquema da ação farmacológica do ácido fólico.
* intervém na síntese de bases púricas e pirimidínicas5, portanto, na síntese de ADN, ARN, proteínas e, consequentemente, na eritropoiese.
* é um fator antianêmico por sua participação na reação de síntese de metionina, atua como coenzima transportadora de grupos metilo monocarbonados (-CH3), na forma de tetrahidrofólico (FH4), necessário para a absorção e metabolismo de proteínas6, gorduras e carboidratos.,
* é imprescindível para a maturação dos megaloblastos, precursores de eritrócitos, levando ao aumento do número de hemácias e normalizando os parâmetros hematológicos em anemias megaloblásticas não perniciosas.
* é fator de crescimento para espécies bacterianas e animais como Lactobacillus casei e Estreptococus fecalis.
* atua como fator de maturação hematopoiética em ratos, macacos e porcos.,
ingestão alimentar
uma dieta saudável, variada e equilibrada fornece doses variáveis de ácido fólico que são suficientes para Situações de normalidade funcional e de atividade media7. No entanto, durante a gravidez, em casos de lactação prolongada, em situações de alcoolismo ou em alterações gastrointestinais as necessidades de ácido fólico estão aumentadas, já que os requerimentos são superiores aos fisiológicos8 e exigem um aporte extra9., O ácido fólico encontra-se nas folhas verdes da alface e dos espinafres, em hortaliças e frutas diversas, em leveduras, cereais, ovos, leite, fígado, rim, etc.no quadro anexo quantifica-se o aporte em ácido fólico de alguns alimentos. Uma série de alimentos e seu conteúdo em ácido fólico são mostrados na tabela 1.,
as recomendações são, por enquanto, de 0, 4 mg (400 µg) de ácido fólico, durante 1 mês antes e 3 meses após a fecundação, em mulheres sem história, e em 4 mg / dia, se tiver ocorrido alguma incidência em gravidezes anteriores.
à luz dos números, podemos perfeitamente verificar como é insuficiente, em qualquer caso, a ingestão alimentar, para cobrir as necessidades de uma mulher grávida (Tabela 2).,
deficiência de ácido fólico. Causas e consequências
o déficit de ácido fólico em pessoas adultas provoca uma série de doenças e distúrbios:
* Pancitopenia ou diminuição no número de todas as células sanguíneas com predominância de glóbulos vermelhos gigantes em grávidas, crianças ou pessoas com síndrome de má absorção. A figura de hemoglobina, no entanto, permanece inalterada dentro da faixa normal, uma vez que sua formação ocorre no citoplasma.,
* Anemia, palidez, cansaço, irritabilidade, insónia, perda de memória e diminuição das defesas. Diminui a secreção ácida do estômago e ocorrem lesões nervosas ou neuropatias associadas a um déficit simultâneo e colateral de vitamina B12.
* em crianças, o crescimento pára e diminui sua resistência a doenças.
* Aparecem lesões nos lábios, língua e mucosa bucal; anorexia, náuseas e cólicas abdominais.
* problemas de pele seca e eczema.,
* em Estados carenciais prolongados (caso das síndromes de má absorção) origina amenorreia em mulheres e azoospermia transitória em homens que leva a esterilidade por falha na síntese de DNA.
* malformações no tubo neural do embrião quando uma deficiência de ácido fólico é dada à mulher grávida.
a transcendência do ácido fólico reside na sua condição de substância imprescindível para o desenvolvimento do feto nos primeiros estágios de sua vida, no estágio de formação do sistema nervoso, até que se feche na sexta semana de gestação (1 mês e meio)., Por isso, durante esse determinado período da gravidez não deve faltar ácido fólico, os valores plasmáticos de folatos na mãe gestante devem estar suficientemente cobertos para garantir sua presença na fase inicial da embriogênese e evitar o aparecimento de defeitos na formação do tubo neural.
Entre o décimo oitavo e o vigésimo dia inicia-se o período embrionário com a formação do tubo neural, e aos 4 ou 7 dias depois fecha-se., Isso acontece quando ainda muitas mulheres não sabem que já estão grávidas; por isso é tão importante que se comece a tomar o ácido fólico antes da fecundação, porque se se espera para confirmar a gravidez com um teste de urina, já pode ser tarde demais. As possíveis consequências do déficit de ácido fólico são mostradas na tabela 3.
os valores deficitários de ácido fólico podem ser causados por diversas causas e situações:
* dieta inadequada., Se a dieta habitual não possui vegetais verdes e leguminosas, sem dúvida, a dose de ácido fólico será insuficiente, mesmo que se tente compensar com outros alimentos.
* esteatorréia e síndrome de má absorção. Sempre que exista esta situação em que os processos de absorção e de eliminação estão alterados, vão produzir-se perdas significativas de nutrientes, entre elas o ácido fólico.
* Gravidez e aleitamento prolongado. Nestes casos, as necessidades de ácido fólico são aumentadas e os valores normais tornam-se deficitários.
* Álcool e cirrose., O álcool atua por inibição enzimática, retarda a intervenção de enzimas e coenzimas em reações bioquímicas e leva à inutilização de moléculas vitais como o ácido fólico.
* medicamentos antagonistas do ácido fólico. Antiepilépticos como difenilidantoína e primidona, anticonvulsivantes como fenitoína e fenobarbital, e citostáticos como metrotrexato diminuem as concentrações plasmáticas de ácido fólico por antagonismo de ação ou por inibição da absorção.
* outras causas., Gastrectomia, artrite reumatóide, escorbuto ou falta de vitamina C e tratamentos com salicilatos são circunstâncias em que os números de ácido fólico podem ser reduzidos pelo seu envolvimento na gênese de anemias.
em qualquer uma dessas situações, o déficit de ácido fólico irá condicionar um tratamento para restaurar e atingir as concentrações plasmáticas normais ou extraordinárias.,
ácido levofolínico
no XIX Congresso de Medicina Perinatal realizado em San Sebastian (2003) foi apresentada uma comunicação sobre a eficácia preponderante do ácido levofolínico sobre o ácido fólico na indução de uma diminuição mais intensa e precoce da homocisteína plasmática. O Dr. Juan Carlos Melchor Marcos, do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital de cruzes de Bilbao, igualmente, estabeleceu que a hiperhomocisteinemia está implicada no aborto de repetição, no desprendimento de placenta e na pré-eclâmpsia de gravidez., Por isso, recomendou a prescrição de 5 mg por dia de ácido levofolínico às mulheres que não planeiam a sua gravidez e que não tomam ácido fólico antes da concepção, para alcançar com mais rapidez e intensidade os valores de homocisteína13. O Dr. Oscar Martinez, do Hospital Gregorio Marañón, em Madri, também é um forte defensor dessa alternativa ao ácido levofolínico. A diminuição da homocisteína plasmática torna-se evidente no segundo dia de início do tratamento com levofolínico, e no décimo dia pode-se constatar o aumento dos folatos intraeritrocitários14., Esta proposta permite instaurar uma protecção rápida e eficaz contra a DTN, para as mulheres que não planearam a sua gravidez e que, por conseguinte, não tomaram ácido fólico previamente.,
a transcendência do ácido fólico reside na sua condição de substância imprescindível para o desenvolvimento do feto nos primeiros estágios de sua vida, na etapa de formação do sistema nervoso, até que se encerre na sexta semana de gestação
Pauta do ácido fólico
alguns cientistas defenderam enriquecer as farinhas e cereais com ácido fólico10 e obtiveram resultados muito satisfatórios na redução do número de casos de DNT., Em outros países optou-se por recomendar a administração de ácido fólico em pastilhas11 enquanto dura o período de risco, ou seja, durante as seis primeiras semanas de gestação, que é a fase de formação do tubo neural. Os resultados também mostraram números esperançosos.
a questão quantitativa do ácido fólico continua a ser discutível e só foi acordada uma dose mínima eficaz de 0, 4 mg, embora na prática clínica sejam utilizadas doses muito maiores, em torno dos 5 mg diários12.,
a impossibilidade ética de realizar ensaios randomizados e em dupla ocultação faz com que não possamos avaliar ou avaliar a eficácia do ácido fólico Versus folatos sintéticos na prevenção de DTNs.
O CDC (Centers for Disease Control and Prevention) estima que, se a recomendação de administrar 0,4 mg (400 microgramas) de ácido fólico a mulheres em idade fértil, 1 mês antes e 3 meses após a fertilização fossem realmente cumpridas, então cerca de 50-70% dos defeitos do tubo neural (DTN) em recém-nascidos poderiam ser evitados., Se a gestante já apresentou algum tipo de incidência de defeitos do tubo neural, eles recomendam aumentar a dose de ácido fólico para 4 mg por dia.
Por outro lado, as estatísticas dizem que a maioria das gravidezes afetadas por um DTN aparece em mulheres sem fatores de risco, e isso transforma todas as mulheres em idade fértil em possíveis mães com filhos afetados pelo DTN se não forem protegidas tomando suplementos de ácido fólico., De modo que a população alvo alvo das ações preventivas do ácido fólico é toda mulher suscetível de engravidar, ou seja, qualquer mulher que seja fértil e que tenha relações sexuais.
O ácido fólico é recomendado a todas as mulheres férteis para prevenir defeitos do tubo neural no recém-nascido. Os defeitos do tubo neural são: espinha bífida, anencefalia, lábio leporino, fissura palatina, etc., embora nem todos induzidos por um déficit de ácido fólico na gestação.,
as discrepâncias em questões de dosagem são evidenciadas na variedade de apresentações comerciais da indústria farmacêutica (tabela 4).
não existe evidência de toxicidade ou hipervitaminose fólica. Esta ausência de efeitos adversos associados a um excesso de ácido fólico alimentar faz com que o seu emprego possa ser generalizado sem riscos para a saúde das mulheres. Foi relatado algum incidente relacionado ao consumo de derivados sintéticos, mas sem avaliação toxicológica., Alguns casos de eritema, vertigens, hipotensão e broncoespasmo foram referidos. Quanto à administração de doses elevadas de ácido fólico por via oral, isoladamente ou em combinação com vitamina B12, não foram detectados efeitos adversos ou reações tóxicas, mesmo atingindo doses de 10 mg por dia durante meses. Apesar de tudo, deve-se considerar que um excesso de ácido fólico desvia a síntese de DNA para Rna, o que se traduziria em um recrudescimento da anemia megaloblástica e de suas lesões neurológicas.,
O ácido fólico interage com anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital e primidona), com cotrimoxazol (sulfametoxazol mais trimetroprim), fluorouracilo, sulfasalazina, metotrexato, barbitúricos e contraceptivos orais. Os mecanismos de interação São por antagonismo competitivo fundamentalmente, mas também por indução ou inibição enzimática., *
estudo sobre o uso preventivo real
num estudo transversal realizado em 2003 nas farmácias comunitárias que participaram na oficina de atendimento farmacêutico durante a gravidez no COF de Madrid, obtiveram-se uma série de resultados quanto à distribuição das prescrições recebidas (tabela 5).,
participaram 11 farmacêuticos comunitários que durante 1 ano registraram dados em 8 farmácias obtendo um total de 148 mulheres no estudo: 100 delas grávidas, 11 em programas de fertilização e 37 tomando ácido fólico como prevenção para um futuro e planejado gravidez.,
o alto grau de prescrição (80%) da especialidade Acfol que contém 5 mg de ácido fólico e que se pauta como dose única diária nos faz pensar que a maioria dos médicos se inclina a uma dose francamente superior à recomendada oficialmente. Em seguida, encontra-se com 11% das prescrições Folidoce que além de ácido fólico contém cianocobalamina (vitamina B12), tendo em conta que os tratamentos prolongados com ácido fólico provocam uma diminuição na concentração plasmática da vitamina B12., Por outro lado, é a única especialidade que oferece a dose oficialmente recomendada.
de todas as especialidades comercializadas, apenas o Laboratório de Normovite Antianémico teve a bem evitar a lactose como excipiente, detalhe que sem dúvida agradecem todas as pessoas intolerantes à lactose e os farmacêuticos por não terem que se preocupar com isso na dispensação.,
Método
os farmacêuticos registraram sistematicamente nos seus ficheiros todas as mulheres que solicitavam ácido fólico nas suas farmácias, tomando nota da especialidade farmacêutica, da dose prescrita, da data de início e de outros dados que são objecto de interesse profissional., Avaliaram a percentagem quantitativa de mulheres que toma ácido fólico corretamente, isto é, um mês antes da fecundação e durante a gestação, frente ao número de mulheres que começaram a tomá-lo demasiado tarde, e portanto, a sua administração tem sido inútil na prevenção das doenças do tubo neural. Eles verificaram que, geralmente, o ácido fólico é prescrito quando se tem certeza da gravidez e que são as mulheres que seguem programas de fertilização, ou aquelas que pertencem a grupos de risco, que estão tomando racionalmente a dose de ácido fólico.,
Resultados
95% das gestantes registradas tomaram ácido fólico durante a gestação. Destes:
* apenas 14% das mulheres grávidas tomaram ácido fólico 1 mês antes da concepção.
* 56% começaram a tomar ácido fólico quando já havia decorrido 1 mês aproximadamente desde a fecundação.
* 6% começam a tomar ácido fólico aos 2 meses de gestação, o que coincide com o momento em que vão ao ginecologista.,
* 2% não vão ao ginecologista até 3 meses após a concepção, com posterioridade ao teste de gravidez, porque não tiveram incidências em sua saúde.
* 10% estavam em programas de fertilização ou planejamento.
* 7% não mantêm fidelidade ao programa de acompanhamento.
além disso, 5% das mulheres grávidas não tomam, não tomaram, não receberam ácido fólico em nenhum momento.
propostas de atuações
* Incorporar ácido fólico às especialidades com anovulatórios., Está provado que a administração de contraceptivos orais resulta em uma diminuição das concentrações de ácido fólico. Um suplemento de ácido fólico em pílulas anticoncepcionais serviria para contrariar o efeito e incorporar uma contribuição extra para as mulheres em idade fértil.
* Enriquecer alimentos com ácido fólico.
* Promover a consulta pré-concepcional a todos os níveis e a partir de todos os elos sanitários.
* Divulgar a importância do uso preventivo do ácido fólico antes da concepção., Tratar-se-ia de agir concretamente nas ocasiões em que o teste ou teste de gravidez é negativo e como conselho sanitário para uma próxima ocasião.
* Destacar a importância do planejamento familiar. Mais de 50% das gravidezes não são planejadas.
* Recomendar a prescrição de folínico para mulheres que descobrem que estão grávidas e que não estão protegidas pelo ácido fólico. A diminuição da homocisteína plasmática torna-se evidente no segundo dia do início do tratamento com levofolínico15.,
* Organizar campanhas informativas a partir das instituições utilizando todos os meios de comunicação necessários para que a população Receba as mensagens. Envolver os farmacêuticos em ações destinadas à informação, estudo e acompanhamento das mulheres grávidas e das que estão em idade de conceber ou de planear a sua gravidez. Estruturar as atividades de atendimento farmacêutico neste campo a partir dos escritórios de farmácia.
conclusões
* apenas 14% tomam ácido fólico antes da fertilização e 86% tomam muito tarde.,
* é urgente promover uma campanha informativa.
bibliografia geral
BottoLD, Moore CA, Khoury MJ, Erikson JD. Neural-tube defects. N Engl J Med 1999; 341: 150919.
Commitee on Medical Aspects of food and Nutrition Policy. Folic acid and the prevention of disease. Department of Health. Londres: Stationery Office, 2000.
Daly LE, Kirke PN, Molly AM, Weir DG, Scott JM. Folate levels and neural tube defects. JAMA 1995; 274.
Fabre e, et al. Prevenção primária de defeitos do tubo neural: quando, como e por quanto tempo. Obstetrícia e ginecologia 2002;32.,Fabre E. Asistencia preconcepcional. Manual de Asistencia al embarazo normal. Zaragoza: Ed Ed Edelvivescia, 1993.
Wald N, et al. Prevenção de defeitos do tubo neural. The Lancet 1991; 338: 132-7.ácido fólico Wald N. e prevenção de defeitos do tubo neural. Ann NY Acad. Sci 1993; 678:112-29.Fortificação do ácido fólico para prevenir defeitos do tubo neural. The Lancet 1998; 351.