an ankle sprain can be a debilitating and often difficult problem to overcome. Na maioria dos casos, os doentes não procuram tratamento imediatamente e/ou o tratamento oferecido não está ao par. Passei muito tempo na clínica familiar local e nos Serviços de Urgências, explicando que o tratamento que ofereciam aos seus pacientes nas primeiras visitas não era suficientemente agressivo. Na verdade, quando o tratamento inicial para entorses do tornozelo não é suficientemente agressivo, pode resultar em instabilidade crônica e na necessidade de cirurgia., Por conseguinte, analisemos mais de perto a lógica subjacente ao protocolo de tratamento da entorse do tornozelo na nossa instituição. Para simplificar, uma entorse no tornozelo é uma deslocação parcial da articulação do tornozelo. A forma mais comum é uma lesão de inversão com o pé rolando internamente abaixo da tíbia, resultando no talus empurrando anterior à tíbia e rasgando os ligamentos laterais do tornozelo. A entorse menos comum e muito menos problemática é a entorse eversion. O ligamento deltóide é tão forte que a maioria das entorses de eversão resultam em um problema menor ou uma fratura do malleolus medial., Classificar para sprains é simples. O grau 1 é uma pequena estirpe sem rasgões. O grau 2 é um rasgão parcial. O grau 3 é uma lágrima. Muitas vezes, o nível de dor em uma lágrima cheia de grau 3 é menos do que uma lágrima parcial e resulta no paciente que procura menos tratamento. Uma classificação mais descritiva deve incluir o nível de instabilidade e o número potencial de ligamentos rasgados. Por exemplo, uma entorse de grau 2 do ligamento talofibular anterior (ATFL) e do ligamento calcaneofibular (CFL) é muito mais problemática do que uma ruptura de grau 3 do ligamento ATFL., No entanto, deve-se considerar cuidadosamente as especificidades de cada caso antes de selecionar um tratamento.
o que você pode aprender com o trabalho inicial
o trabalho inicial para uma entorse do tornozelo começa com a obtenção de uma história completa do tipo de lesão, o movimento do pé no momento da lesão e a sensação após a lesão. Durante o exame físico subsequente, palpar o tornozelo medial e lateral, a base do quinto metatarsal, a região de Lisfranc e os tendões mediais, laterais e posteriores., Certifique-se de verificar a sindesmose para a estabilidade e palpar a fíbula ao longo de seu curso. Em uma entorse do tornozelo de um dia, o nível de dor muitas vezes resultará em um exame físico difícil, mas o exame ainda vai alertá-lo para as regiões de dor severa e qualquer coisa verdadeiramente fora do comum. Prossiga para tirar radiografias do tornozelo. Quando se trata de sprains de inversão, eu muitas vezes só vai tomar uma visão oblíqua medial do pé com três vistas do tornozelo. Vou ter visão completa do tornozelo e do pé com uma lesão de stress eversion., Certifique-se de verificar radiografias para pequenos fragmentos de fractura, fracturas de stress, fracturas por avulsão, lesões osteocondrais e instabilidade das articulações ou deslocação. Na maioria dos casos, uma entorse é uma lesão de ligamento e não pode ser diagnosticada com radiografias. No entanto, as radiografias podem ser úteis se houver um deslocamento conjunto ou instabilidade bruta. Além disso, uma lesão osteocondral que é visível nas radiografias merece cirurgia. No caso de deslocamento ou instabilidade articular, como com uma lesão sindesmose, a cirurgia é necessária para estabilizar a sindesmose e realinhar a morde., Na maioria dos casos, as radiografias são negativas e é muito cedo no protocolo de tratamento para considerar testes caros, como uma ressonância magnética. No nosso instituto, usamos ultra-som de diagnóstico para uma verificação do tecido mole das entorses do tornozelo. O teste é relativamente simples de realizar e também barato quando comparado a uma ressonância magnética. Pode-se verificar os ligamentos ATFL, CFL e deltóide, bem como a sindesmose. Usando ultrassom diagnóstico, você também pode verificar os tendões peroneal e tendões tibiais posteriores, bem como as outras estruturas sobre o pé e tornozelo., No entanto, ter ultra-som diagnóstico como a única fonte de testes antes da cirurgia pode deixá-lo aberto à dúvida. Portanto, se suspeita de uma lesão que requer cirurgia, confirme a sua opinião com uma ressonância magnética ou TC, conforme necessário.o tratamento de uma entorse do tornozelo evoluiu dramaticamente nos últimos 20 anos. O que necessitava de cirurgia imediata para reparação de ligamentos ou fundição por um período prolongado é agora tratado com bracing menor. Em nossos institutos, raramente usamos casting em nosso protocolo de tratamento., Muitos estudos têm mostrado que a falta de movimento durante a recuperação de uma entorse associada com o vazamento resulta em formação de cicatriz e má propriocepção. A única peça que fazemos é no caso de uma fractura associada a uma entorse. Nestes casos, a fractura teria precedência e exigiria o vazamento. Caso contrário, colocamos uma entorse grave de grau 3 numa bota protetora com muletas. O paciente pode colocar peso no tornozelo assim que for tolerável. Ele ou ela pode posteriormente remover o boot várias vezes por dia e substituí-lo por um aparelho de ar condicionado para começar o movimento controlado., Neste momento, os médicos podem iniciar o paciente em medicação anti-inflamatória. Assim que tolerável para o paciente, geralmente cerca de uma semana, o paciente pode começar a fisioterapia para iniciar o movimento controlado e manipulação suave. Remover o boot de uma a duas semanas após a lesão inicial e continuar o Suporte de Aircast por um total de quatro semanas. Neste ponto, pode-se mover o paciente para um aparelho funcional. Faça com que o paciente comece os exercícios de propriocepção e equilíbrio na marca de duas a três semanas., Quando se trata de pulverizações de grau 2, você pode utilizar um ar condicionado com ou sem muletas. Iniciar fisioterapia dentro dos primeiros três a quatro dias e instruir o paciente a andar sobre o tornozelo assim que ele ou ela pode tolerar isso. Mude o ar condicionado com um aparelho funcional às duas semanas e peça ao paciente para iniciar a fisioterapia para equilíbrio e propriocepção. Se os pacientes apresentam entorses de Grau 1, Faça-os usar um aparelho de lace-up funcional e observá-los para quaisquer outros problemas., Se um paciente com uma entorse grau 1 se sentir desconfortável com o equilíbrio, envie-o para a fisioterapia para exercícios de equilíbrio e propriocepção. Em todos os casos e especialmente à medida que você vai Do Estágio 1 para 3, os pacientes devem usar um suporte funcional por um longo período de três meses com atividade regular e seis meses com exercício, a fim de ajudar a prevenir reinjury.quando as entorses do tornozelo não se resolverem, A entorse do tornozelo deve desaparecer no prazo de um mês. As entorses de grau 2 devem desaparecer no prazo de dois meses e as entorses de Grau 3 devem desaparecer no prazo de seis meses., Se os doentes continuarem a sofrer de dor e não resolverem os sintomas ao fim de três meses, os médicos podem querer considerar a realização de mais testes de diagnóstico, tais como uma ressonância magnética. Na maioria dos casos, uma ressonância magnética irá mostrar uma ruptura de um ligamento associado, uma possível ruptura do tendão peroneal, tecido cicatricial no tornozelo e uma possível lesão osteocondral. Em todos os casos, é importante correlacionar a ressonância magnética com a queixa do paciente. Uma lesão osteocondral medial talar normalmente não será uma fonte de dor lateralmente sobre os ligamentos e pode ser de uma lesão antiga não relacionada a este período de dor., Se a ressonância magnética encontrar um ligamento rasgado e o exame não notar laxidade, não é essencial para reparar o ligamento. Tenha em mente que é raro ter instabilidade com um ligamento rasgado (isto é ATFL ou CFL). No entanto, há uma boa chance de instabilidade se ambos os ligamentos são rasgados ou um é rasgado e o outro tenso. Se forem necessárias mais informações sobre a instabilidade, devem ser realizadas radiografias de esforço com uma gaveta anterior e ensaios de inclinação do talar em ambos os pés para estudos de comparação. É comum requerer cirurgia em 5 a 10 por cento das entorses do tornozelo tratados com cuidado conservador apropriado., As cirurgias podem incluir reparação de ligamentos, reparação de tendões ou tratamento da lesão osteocondral. O momento da cirurgia deve ser de pelo menos três meses após a entorse e pode até ser esticado de seis meses a um ano, se não urgente. No caso de instabilidade do tornozelo, é raro exigir uma reparação secundária do ligamento e a maioria dos casos cura bem com uma reparação modificada do ligamento Brostrom. Quando se trata de lesões osteocondrais, pode-se empregar artroscopia e perfuração, a menos que as lesões sejam muito grandes e profundas. Nestes casos, a cartilagem e o enxerto ósseo podem ser necessários., Para a maioria das lágrimas dos tendões peroneais, os cirurgiões podem repará-las através de reparação primária ou transferência para o tendão contralateral, se notarem danos graves.é essencial tratar agressivamente as entorses do tornozelo. Uma vez que são as lesões esportivas mais comuns que se apresentam às salas de emergência e a maioria das salas de emergência não vê o paciente novamente, os praticantes muitas vezes ressaltam a questão. Quando estes pacientes inicialmente presentes, é importante estabilizar o tornozelo corretamente, a fim de permitir a cura completa e sem laxismo., Muitas vezes, somos deixados a lidar com uma grande instabilidade anos mais tarde, devido ao mau tratamento inicial. Em casos de instabilidade bruta ou dor crônica, os médicos podem lidar com a maioria dos casos de uma forma semelhante à dor aguda torção do tornozelo que não resolveu. Radiografias e uma ressonância magnética podem diagnosticar o problema e a maioria dos casos resolver com excelentes resultados. A reparação primária de ligamentos é o tratamento mais comum requerido e tem um excelente potencial de resultado quando os médicos combinam isso com a terapia física para propriocepção e trabalho de equilíbrio., Para lesões osteocondrais, os cirurgiões podem optar por perfuração ou cartilagem e transplante ósseo. É também essencial reparar as lágrimas nos tendões peroneais se associado com uma entorse do tornozelo. Isto pode ser feito ao mesmo tempo que a reparação do ligamento. No caso raro de uma lesão por falta de sindesmose, pode haver a necessidade de reparo de ligamentos e reparo de sindesmose ou fusão. Espero que este artigo forneça uma plataforma para todos os leitores para construir seus próprios protocolos de escritório., Acredito que através da educação de médicos de cuidados primários e departamentos de emergência, você pode aumentar as referências à sua prática para um problema simples, mas muitas vezes negligenciado. Futuras colunas tentarão quebrar cada parte dos tratamentos cirúrgicos para obter mais orientação e informação. O Dr. Baravarian é o co-diretor do Instituto pé e tornozelo de Santa Monica. Ele é Professor Associado no Centro Médico da UCLA e é o chefe de Cirurgia Podiátrica no Centro Médico de Santa Monica/UCLA. O Dr. Baravarian pode ser contactado em bbaravarian @mednet.ucla.edu.