Introdução
a Fluoroscopia é comumente usado em muitos procedimentos cardiovasculares, tais como pacemakers e desfibriladores. Durante a implantação, os contatos para dispositivos de desfibrilhador intracardíaco são guiados através do introdutor sob observação fluoroscópica para auxiliar na localização e fixação adequada dos contatos dentro das câmaras do coração.,1 Além disso, com a implantação de dispositivos biventriculares para terapia de resincronização, os tempos de fluoro tornam-se mais prolongados, pois demora mais tempo a localizar o SO do seio coronário para permitir o acesso ao chumbo LV.2 fluoroscopia também fornece apenas uma visão 2D do movimento do cateter e posição dentro do coração, tornando difícil, por vezes, posicionar adequadamente os cateteres.
até agora, a viabilidade do mapeamento eletroanatômico para a colocação adequada de terminais ICD tinha sido relativamente desconhecida., Recentemente, foram desenvolvidos sistemas de navegação por cateter 3D não fluoroscópico através das câmaras cardíacas e estruturas vasculares. A tecnologia progrediu o suficiente que na literatura mais recente a possibilidade de implantar pacemakers usando essas ferramentas e sem o uso de fluoroscopia é uma possibilidade mais proeminente.3 a prospect that Del Greco and colleagues were able to demonstrate with the use of electroanatomical mapping in the implantation of a CRT-ICD device.,4
outra área que impulsiona a implementação de mapeamento 3D electroanatómico envolve o subconjunto de doentes em que a fluoroscopia é de risco demasiado elevado ou mesmo contra-indicada. Um desses subgrupos é a população grávida. Esta população representa um problema no qual a exposição à fluoroscopia é contra-indicada e põe em perigo a mãe e a criança. Tuzcu et al foram capazes de demonstrar a viabilidade do mapeamento eletroanatômico na implantação de um ICD em uma paciente grávida.,5 no estudo de caso, eles foram capazes de demonstrar que o mapeamento eletroanatômico não só era viável, mas também uma alternativa segura para o uso de fluoroscopia em pacientes onde pode ser contra-indicado. Esta constatação também pode ser aplicada à população em geral que está a ser implantada uma DCI de câmara dupla.2 Outra população de subconjuntos pode ser aqueles indivíduos que têm doença renal crônica ou doença renal próxima de fase final em que a exposição ao contraste pode induzir nefropatia. Esta pode revelar-se uma alternativa mais segura e permitir a prevenção de uma exposição desnecessária ao contraste.,
neste artigo, demonstramos o uso de mapeamento eletroanatômico para a implantação de um ICD de câmara dupla, bem como seu uso na implantação de um desfibrilador intracardíaco do BiV.Caso 1: implantação de desfibrilador intracardíaco de câmara dupla indicação
O doente era uma mulher de 81 anos com antecedentes médicos de doença arterial coronária, aneurisma da parede inferior, cicatriz da parede inferior e taquicardia ventricular contínua recorrente. Ela teve dois episódios de taquicardia ventricular, cada um com um ciclo de 380 ms., A morfologia da taquicardia ventricular foi originada pela cicatriz da parede inferior. Durante estes episódios, o doente foi sintomático com palpitações associadas e falta de ar. Por conseguinte, a implantação intracardíaca de câmara dupla para desfibrilhador foi prosseguida para prevenção secundária.procedimento
Após consentimento informado, o paciente foi levado para o laboratório do EP. Ela foi então preparada e draped na forma estéril usual. Utilizando orientações de ultra-sons (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA), a veia axilar esquerda foi visualizada, e usando uma agulha de micropunctura, a veia axilar esquerda foi perfurada e depois trocada por um fio J padrão. Isto foi feito duas vezes. O paciente estava sob anestesia geral, dado que ela tinha uma história anterior de taquicardia ventricular, para manter as vias aéreas ao longo do procedimento em caso de compromisso hemodinâmico. A pressão arterial e os sinais vitais mantiveram-se estáveis durante todo o procedimento.
uma incisão oblíqua foi feita na pele. O bolso foi posteriormente feito na área peitoral esquerda., Uma bainha francesa de 7 foi inserida através do primeiro fio na veia axilar. O chumbo ventricular direito foi anexado ao sistema de mapeamento Ensita (St.Jude Medical, St. Paul, MN), e o mapeamento eletroanatômico foi feito da veia cava superior (VPC), átrio direito, veia cava inferior (IVC) e ventrículo direito. A posição do cateter foi confirmada pela presença de eletrogramas atriais e ventriculares (EGM). Após a anatomia ter sido obtida, o chumbo ventricular direito foi avançado para o ápice ventricular direito. Isto foi confirmado em mapeamento eletroanatômico, como visto na Figura 1., A hélice de chumbo foi colocada no miocárdio apical. O ritmo, a detecção e a impedância eram satisfatórios nessa posição.
O chumbo atrial direito foi posteriormente avançado através de outra 6 bainha francesa para o VPC e para o átrio direito através do mapeamento electroanatómico que foi previamente obtido (Figura 1), e foi avançado para o apêndice Auricular direito. Antes de anexar o chumbo, foi confirmado ter ondas P grandes o suficiente através do analisador. O chumbo foi então fixado ativamente no apêndice e suturado no músculo peitoral., O bolso foi então irrigado com vancomicina e antibiótico. A fluoroscopia instantânea de menos de 0, 1 minuto foi feita para confirmar as posições de avanço ventricular e Auricular direito, bem como a implantação completa adequada da hélice.
os cabos estavam ligados ao dispositivo, e o dispositivo foi inserido no bolso e suturado no lugar com hemostase adequada.caso 2: inserção de desfibrilhador intracardíaco do BiV indicação
o doente era um homem de 36 anos com cardiomiopatia não sistémica. O angiograma anterior mostrou doença arterial coronária não oclusiva (CAD)., O paciente tinha sido otimizado em terapia médica por 9 meses sem alteração significativa na sua fração de ejeção, que continuou a ser de 20% apesar da terapia médica ideal. O paciente foi considerado como estando em insuficiência cardíaca de classe III, e estava programado para a colocação de desfibrilhador intracardíaco BiV.
procedimento
após consentimento informado, o paciente foi trazido para o laboratório do PE. O paciente foi então preparado e draped na maneira estéril usual. O doente recebeu sedação moderada pelo departamento de anestesia., Em seguida, a veia jugular interna direita foi acessada usando orientação SonoSite e agulha de micropunctura. Foi inserida uma bainha francesa de sete fechaduras. Um cateter decapolar CSL (St. Jude Medical) foi avançado através da veia jugular interna direita e para o átrio direito, seguido pelo ventrículo direito. O mapeamento eletroanatómico foi então obtido do átrio direito e do ventrículo direito. Foram tomadas precauções para identificar as junções da IVC e da VPC para o átrio direito. Usando orientação EGM com mapeamento eletroanatômico, o cateter CSL foi então avançado para o seio coronário (Figura 2)., Posteriormente, o chumbo ventricular direito foi avançado usando o auxílio de orientação eletroanatômica para o ventrículo direito. Durante o avanço, a coleta anatômica adicional foi obtida e posteriormente avançou para uma posição RV basal. Mais tarde, isto foi reposicionado em uma posição mais apical. O chumbo atrial direito foi então avançado mais uma vez usando o auxílio de mapeamento eletroanatômico, e eventualmente colocado no átrio direito e mais tarde posicionado no apêndice Auricular direito após o posicionamento do chumbo ventricular esquerdo.,a seguir, um cateter decapolar deflectível francês foi avançado através de uma bainha francesa de 9 e através do cateter SLS externo (St.Jude Medical) com uma curva de 115 cm. O cateter EP foi então avançado sem dificuldade sob mapeamento eletroanatômico e orientação EGM para o seio coronário com a orientação do cateter CSL anterior, que foi ativado a partir da veia jugular interna direita. A bainha exterior foi então rastreada através do cateter EP sob mapeamento eletroanatômico.,mais mapeamento anatômico foi feito com o cateter EP, e usando as radiografias angiográficas anteriores mostrando os afluentes do seio coronário, fomos capazes de identificar novamente os afluentes das veias coronárias. Nós fomos então capazes de engajar o chumbo ventricular esquerdo na veia lateral esquerda e posterior com técnica sobre-o-fio, e subsequente pacing, sensoriamento, e limiares eram adequados, sem evidência de pacing diafragmático a 10v.
o bolso foi então irrigado com vancomicina e antibiótico. Fluoroscopia instantânea de 0.,3 minutos foram feitos para confirmar RV, LV, e posição de liderança atrial direita. Os cabos estavam ligados ao dispositivo, e o dispositivo foi inserido no bolso e suturado no lugar com hemostase adequada.
Follow up
ambos os doentes tiveram seguimento sem complicações imediatas ou tardias. Verificou-se uma melhoria notável do estado funcional e da fracção de ejecção, bem como o estreitamento do QRS no electrocardiograma para o doente BiV (Figuras 3 e 4).,
Discussão
nestes dois casos, fomos capazes de demonstrar que a utilização electroanatomical mapeamento 3D foi útil na redução da quantidade de fluoroscopia para perto de zero minutos. Nós também fomos capazes de eliminar o uso de contraste com o mapeamento anatômico detalhado sendo feito e orientação de inserção no seio coronário sem qualquer uso de contraste. A orientação ultrassom SonoSite também foi útil na identificação clara das veias para acesso inicial sem o uso de fluoroscopia.,tanto quanto sabemos, este é o primeiro relatório de implantação de fluoroscopia BiV.o mapeamento Eletroanatómico tem sido usado por vários laboratórios para reduzir e, em alguns casos, eliminar o uso de fluoroscopia para vários procedimentos de ablação. Atualmente, o mapeamento eletroanatômico é utilizado efetivamente em nosso laboratório a este respeito, incluindo para procedimentos complexos de ablação, tais como fibrilação auricular e ablações de VT, e nós fomos capazes de realizá-los nãofluoroscopicamente em casos selecionados.,6
Esta técnica coloca-nos um passo mais perto de ser capaz de eliminar ou reduzir a exposição a contraste e fluoroscopia em implantações de dispositivos, reduzindo o risco para os pacientes e pessoal de laboratório, bem como melhorar ainda mais os resultados para os pacientes.serão necessários estudos adicionais para avaliar a viabilidade e segurança do mapeamento electroanatómico na prática clínica. Este desenvolvimento de técnica pode revelar-se de grande valor e benefício em múltiplas aplicações clínicas, conforme descrito acima.Procedimentos de implante Kenny T.”The Nuts and Bolts of ICD Therapy. Wiley-Blackwell, 2006., pg 28.Procedimentos de implante Kenny T.”The Nuts and pernos of Cardiac Resynchronization Therapy. Wiley-Blackwell, 2006. pg 74-75.Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. Um novo método para o mapeamento electroanatómico do coração baseado em cateter fluoroscópico. Resultados de precisão in vitro e In vivo. Circulation 1997; 95: 1611-1622.del Greco M, Marini m, Bonamassari R. implantação de um cardioverter-desfibrilador implantável biventricular guiado por um sistema de mapeamento electroanatómico. Europace 2012; 14: 107-111.Tuzcu V, Kilinc OU., Implante de desfibrilhador Cardioverador implantável sem utilização de fluoroscopia numa doente grávida. Pacing Clin Electrophysiol 2011 Sep 28. doi: 10.1111 / j1540-8159.2011.03221.x Mina A. Outcome Early of Atrial Fibrillation Program at Methodist Medical Center of Illinois. EP Lab Digest 2011; 11: 20-21.