A mialgia de tensão pélvica do pavimento (PFTM)

PFTM é um diagnóstico miofascial de exclusão feita apenas após a exclusão da doença orgânica. Ele geralmente requer um tratamento multidisciplinar para melhores resultados

pélvica Crônica e dor retal é comum e frustrante problema para muitos pacientes. Foi demonstrado que a prevalência é de quase 15% em algumas populações de pacientes.1 a etiologia da dor é muitas vezes desconhecida, apesar do extenso trabalho., Em alguns destes pacientes, a causa da dor é secundária aos músculos pélvicos do chão. Apesar da prevalência de dor pélvica e rectal crônica, os músculos do chão pélvico são muitas vezes negligenciados como uma fonte de desconforto. Esta dor muscular tem sido referida por vários nomes na literatura, incluindo coccigodinia, síndrome do espasmo do levador, síndrome do levator ani, síndrome do piso pélvico espástico, diaphragma pélvis spastica, e tensão pélvica do piso mialgia.2,3,4,5,6 todos estes termos referem-se a um conjunto semelhante de sintomas e resultados clínicos., Os autores preferem o termo “mialgia de tensão pélvica” (PFTM), pois parece descrever com mais precisão a síndrome.

Epidemiologia

TFTM afeta as mulheres mais frequentemente do que os homens, e os pacientes estão frequentemente em sua quarta a sexta década de vida.2,3,6 em um levantamento de mais de 5.000 mulheres com idades entre 18-50 anos, Mathias et al descobriu que 14,7% relataram dor pélvica crônica (mantida durante mais de seis meses) nos últimos três meses.Além disso, Drossman et al relataram que 6, 6% das pessoas no seu estudo tinham sintomas consistentes com “síndrome do levador”.,”7

patofisiologia

embora a etiologia do TFTM seja desconhecida, pensa-se que o espasmo muscular do pavimento pélvico desempenhe um papel fundamental, embora não exista nenhum estudo EMG que demonstre definitivamente isso. As hipóteses incluem inflamação geniturinária, má postura, distúrbios rectais, entalamento do nervo pudendo, trauma, reação à doença do órgão pélvico, cicatrização pós-cirúrgica, sensibilização da dor central, e fatores psicológicos como contribuição para o TFTM.,

“os sintomas são frequentemente vagos e difíceis de localizar, mas os doentes queixam-se classicamente de dor, pressão ou desconforto no recto, pélvis, sacro ou cóccix. Os sintomas estão tipicamente presentes por meses a anos no momento do diagnóstico.6”

os resultados clínicos

os sintomas são frequentemente vagos e difíceis de localizar, mas os doentes queixam-se classicamente de dor, pressão ou desconforto no recto, pélvis, sacro ou cóccix. Os sintomas estão tipicamente presentes por meses a anos no momento do diagnóstico.,Outras queixas podem incluir uma sensação de peso na pélvis, dor nas costas baixa, dor na coxa e dispareunia. Os pacientes podem notar que os sintomas são piores com a sessão prolongada, atividade física, movimentos intestinais, menstruação, ou tensão física psicológica ou geral. Alguns investigadores observaram que o lado esquerdo é mais comumente afetado por razões desconhecidas.3 no exame físico, os doentes apresentam sensibilidade muscular extrema de um ou mais dos músculos do pavimento pélvico (ileococócígeo, pubococígeo, puborectalis, coccígeo) durante o exame digital rectal e/ou vaginal., O examinador deve tentar palpar cada um dos músculos bilateralmente para um exame completo. Embora a maioria dos pacientes vai achar o exame retal digital desconfortável, o desconforto deve reproduzir a dor do paciente e muitas vezes é bastante impressionante. Deve-se enfatizar que a TFTM é um diagnóstico de exclusão, feita apenas após causas ginecológicas, urogenitais, gastrointestinais, infecciosas e neurológicas foram descartadas.,estudo de caso de uma mulher de 55 anos, apresentada ao serviço de emergência com uma história de duas semanas de agravamento da dor na área sacrococcígea nas nádegas, predominantemente do lado esquerdo. A dor estava piorando progressivamente, e foi classificada como um 6 em uma escala de 10 — mesmo enquanto tomava oxicodona programada. A dor foi pior deitado supino, e melhorou com a posição. Ela tinha um passado histórico médico notável por carcinoma de células escamosas do colo do útero estágio IIB, e tinha recebido radiação e tratamento de quimioterapia há dois anos., Ela foi internada no hospital e começou a tomar fentanyl PCA e fentanyl patch para controle de dor, mas continuou a ter dor significativa. O Diazepam foi então administrado com alívio moderado, embora a curto prazo, da dor. Foram obtidas consultas de Ginecologia e gastroenterologia, mas nenhuma fonte de dor foi encontrada no exame. O exame neurológico estava normal. O trabalho incluiu uma ressonância magnética da pélvis, exame ósseo, sigmoidoscopia flexível, exame de pap, cultura de Urina/Exame de urina e ultrassom pélvico transvaginal. Nenhum destes estudos identificou uma fonte para a dor do paciente., Uma consulta de Medicina Física e reabilitação foi encomendada e completada por um dos autores (S. W.). O exame do paciente foi notável pela ligeira dor sacroilíaca esquerda na palpação, e dor extremamente grave no Exame rectal com palpação do músculo pubocócígeo esquerdo. A paciente afirmou que isso reproduzia sua dor, e o diagnóstico da tensão pélvica no chão foi feita mialgia. A fisioterapia, consistindo de relaxamento de biofeedback EMG, calor superficial, liberação miofascial, ensaio de dez unidades, reeducação neuro-muscular e treinamento de postura, foi iniciada., Durante os primeiros três dias de tratamento, o doente foi capaz de descontinuar o fentanilo PCA e o fentanilo patch, e teve alta do hospital com medicamentos para dores orais. Ela continuou com tratamentos de fisioterapia em ambulatório com intervalos gradualmente crescentes entre as sessões, e continuou a ter um excelente alívio ao longo de três meses.

as modalidades de tratamento

o tratamento da TFTM é muitas vezes bastante desafiador, com inúmeros tratamentos mostrando sucesso moderado. O tratamento para PFTM na literatura tem sido bastante diversificado., Uma abordagem combinada com múltiplas e simultâneas formas de tratamento parece ser mais benéfico nesses pacientes, e podem incluir:

• Massagem
• Medicação
• Alta-tensão electrogalvanic estimulação (HVGS)
• Avaliação
• Diatermia de ondas Curtas
• Injeções
• Outros (terapias de relaxamento, a terapia cognitivo-comportamental, ultra-som, os banhos de assento, treino de postura, hidroterapia, exercícios de fortalecimento, e DEZENAS de unidades)

Uma discussão de cada uma das modalidades a seguir.,

Massagem

Thiele foi o primeiro a descrever o espasmo muscular dos músculos do levador ani e coccígeo como uma fonte de dor pélvica.2 ele chamou este “coccygodynia”, apesar de ter notado que o cóccix não era sensível à palpação. Ele tratou estes pacientes com massagem transrectal dos músculos afetados, juntamente com postura sentada adequada. A massagem foi realizada diariamente por cinco ou seis dias, em seguida, em dias alternados por uma semana ou dez dias, em seguida, com um desmame gradual. A massagem consistiu em aplicar tanta pressão quanto o paciente poderia tolerar ao longo das fibras dos músculos pélvicos do chão., Cada lado da pélvis foi massajado 10 a 15 vezes durante uma sessão. Num estudo de 324 pacientes, ele relatou que 62% tiveram sucesso apenas com massagem. Faltam estudos individuais sobre massagem. Em um estudo retrospectivo de Sinaki, a” massagem de Thiele ” resultou em pelo menos uma leve melhoria nos sintomas em 76 de 83 pacientes, embora muitos outros tratamentos foram usados nesses pacientes também.6

Farmacologia

analgésicos e relaxantes musculares têm sido frequentemente utilizados no tratamento da mialgia de tensão pélvica do pavimento., Os analgésicos podem melhorar a dor, mas não abordam a anomalia subjacente. O Diazepam tem sido frequentemente utilizado, mas a melhoria é temporária. Num estudo retrospectivo, o diazepam foi útil em 40% dos doentes.6

estimulação Electrogalvânica de alta tensão

estimulação electrogalvânica de alta tensão (HVGS) foi utilizada por vários investigadores para mialgia de tensão pélvica do pavimento. Uma sonda intra-anal é inserida e aplicada aos músculos no espasmo. A maioria dos estudos descreve o aumento da tensão como tolerado para um objetivo de 150-400 volts., A duração e a frequência do tratamento variam. Os efeitos secundários com HVG são raros. Desconhece-se o mecanismo exacto do alívio da dor com HVGS. Foi colocada a hipótese de que a contração sustentada do músculo pélvico do chão resulta em fadiga e alívio do espasmo.8

em 1982, Sohn et al foram os primeiros a descrever o uso de estimulação electrogalvânica de alta tensão em doentes com mialgia de tensão pélvica do pavimento.8 UMA sonda intra-anal foi usada para administrar a tensão, começando em 0 e aumentando gradualmente conforme o paciente poderia tolerar. A maioria dos doentes tolerou aproximadamente 250-350 V., Os 72 doentes foram tratados durante uma hora por dia, num total de três vezes durante um período de 3-10 dias. A taxa global de sucesso deste regime foi de 90% após acompanhamento (6 a 30 meses após o tratamento), embora 15 destes doentes necessitassem de sessões adicionais de tratamento.Nicósia e Abcarian também tiveram excelentes resultados com HVGS e sentiram que era o tratamento de escolha após um estudo em 45 pacientes.Eles trataram pacientes durante 15 a 30 minutos em dias alternados para até nove tratamentos e relataram uma taxa de sucesso superior a 90% na conclusão dos tratamentos.,

duas investigações adicionais relataram sucesso com HVGS, embora os períodos de seguimento fossem de curto prazo ou desconhecidos.10,11 investigações posteriores, no entanto, não mostraram um benefício de longo prazo do HVGS. Num estudo realizado por Billingham et al, 60% dos doentes tiveram boas ou excelentes respostas imediatamente após o último tratamento, mas, em semanas ou meses, esta percentagem diminuiu para 40%.12 Hull e al relataram num estudo de 52 doentes que 57% não apresentavam alívio após um seguimento médio de 28 meses.,Adicionalmente, Ger et al relataram que após uma média de 15 meses após a conclusão da estimulação electrogalvânica, 61% dos doentes com “espasmo do levador” tiveram resultados fracos.14

Biofeedback

a utilização de biofeedback para PFTM é comum, com resultados variáveis relatados na literatura. Pensa-se que o Biofeedback seja benéfico no PFTM ao ensinar os doentes a relaxarem adequadamente a musculatura do pavimento pélvico. Grimaud et al relataram resultados impressionantes em 1991 em um estudo de 12 pacientes com dor anal idiopática crônica.,15 realizaram biofeedback utilizando uma sonda anal durante um período de tratamento de 30 minutos. Os pacientes receberam sessões semanais até o desaparecimento da dor, seguido de tratamentos mensais durante três meses, depois sessões uma vez a cada três meses. A dor foi aliviada após uma média de 8 semanas (intervalo: 5 a 13 semanas). No seguimento após uma média de 16 meses, o alívio da dor persistiu em 11 dos 12 doentes.

Heah e al foram notificados em 1997 em 16 doentes com “síndrome de levator”.”16 Todos os pacientes tinham “dor anal crónica” (duração média 32.,5 meses) que foi reproduzido pelo Exame rectal digital. Todos os doentes estavam a tomar AINEs no início do estudo e a pontuação média da dor foi de 8 em 10. Biofeedback foi realizado usando um balão rectal e transdutor de pressão anal em sessões de uma hora uma vez por semana durante quatro semanas. Após a conclusão das sessões de biofeedback, a pontuação média da dor foi de 2 em 10, e apenas 2 em 16 doentes estavam a tomar AINEs. Num seguimento médio de 12,8 meses, não encontraram agravamento da dor.Gilliland et al tiveram resultados variáveis usando biofeedback para dor intractável rectal.,No seu estudo retrospectivo, apenas 35% dos doentes relataram uma melhoria nos sintomas. A maioria dos pacientes, no entanto, parou o tratamento antes da conclusão do protocolo, conforme determinado pelo biofeedback terapeuta certificado. Naqueles pacientes que completaram o Protocolo para satisfação do terapeuta, 86% melhoraram.

Ger et al relataram maus resultados com o tratamento com biofeedback de doentes com “espasmo do levador”.”14 um biofeedback terapeuta certificado tratou 14 pacientes por 30 a 60 minutos semanais durante pelo menos seis sessões. Os resultados foram classificados como “pobres” em 50% dos pacientes.,estudos adicionais revelaram um bom sucesso com biofeedback não invasivo utilizando eléctrodos de superfície para gravação EMG. Clemens et al utilizaram biofeedback não invasivo como parte do seu tratamento em homens com dor pélvica crónica.Após um programa de 12 semanas, de duas semanas, eles relataram uma melhoria nas pontuações de dor em escala analógica visual de 5 em 10 para 1 em 10.

diatermia de onda curta

diatermia de onda curta é utilizada em vários centros para doentes com TFTM. Aplica energia eletromagnética de alta frequência, resultando em aquecimento profundo dos tecidos., Diatermia de onda curta é eficaz no aquecimento de uma área relativamente grande em um curto período de tempo. Este aquecimento facilita o relaxamento, reduz o espasmo e melhora a dor.Sinaki et al publicaram o único estudo de diatermia de onda curta para PFTM. Nesse estudo retrospectivo, 86 de 94 doentes tinham recebido diatermia rectal ou da bobina.Embora tenham sido notificados bons resultados globais, todos os doentes receberam múltiplas formas de tratamento, pelo que é difícil determinar o benefício incremental da diatermia de ondas curtas.,foram utilizadas injecções locais de esteróides e/ou anestésicos com efeitos mínimos duradouros. Ger et al administrou blocos caudais epidurais com xilocaína e Depo-Medrol em 11 doentes com dor rectal crónica.Nove dos pacientes tiveram alguma melhoria inicial, mas apenas dois tiveram sucesso a longo prazo.a toxina botulínica pode ser benéfica em doentes com TFTM. Inibe a libertação pré-sináptica da acetilcolina na junção neuromuscular, resultando numa diminuição do espasmo muscular., Este mecanismo de ação pode ser benéfico em PFTM, como o objetivo do tratamento é relaxar os músculos pélvicos do chão. No entanto, é necessário concluir os estudos sobre os resultados de qualidade.

outros

vários outros tratamentos foram utilizados para a TFTM, incluindo terapias de relaxamento, terapia cognitiva comportamental, ultra-sons, banhos de sitz, formação de postura, hidroterapia, exercícios de fortalecimento, e unidades RTE. Os resultados destes tratamentos têm variado, e há poucos dados para suportar ou refutar a sua eficácia.,

Abordagem Multidisciplinar

uma abordagem multidisciplinar do tratamento é provavelmente mais benéfica em doentes com TFTM. Isso muitas vezes inclui um Fisioterapeuta, Médico(s), enfermeira do intestino/bexiga, psicólogo, etc. A segurança é importante depois de outros diagnósticos terem sido excluídos, pois muitos pacientes têm sofrido com sintomas durante meses a anos sem qualquer diagnóstico.,

no centro de referência terciário dos autores, os pacientes que se referem ao departamento de Medicina Física e Reabilitação com TFTM são tratados com uma combinação dos seguintes: diatermia de onda curta, biofeedback assistido por EMG, treinamento de relaxamento, massagem, treinamento de postura, e fortalecimento costas/abdominais. Os doentes recebem terapia frequente (duas vezes por dia durante uma semana), com ênfase na redução do espasmo, no aumento do relaxamento e na formação de doentes no auto-controlo dos músculos do pavimento pélvico., Um programa doméstico é estabelecido com uma diminuição relativamente rápida na frequência da terapia, embora sessões de refrescamento subsequentes possam ser necessárias. Este regime de tratamento funciona bem para muitos dos pacientes dos autores, no entanto, os resultados clínicos formais e acompanhamento de longo prazo não foram realizados até à data.

resumo

tensão pélvica no pavimento a mialgia é um diagnóstico miofascial de exclusão após ter sido excluída a doença orgânica. A sensibilidade requintada dos músculos pélvicos do chão no exame rectal que reproduz os sintomas do paciente é a característica essencial do diagnóstico., O tratamento deve ser multidisciplinar com o objetivo de treinamento de relaxamento dos músculos pélvicos do chão. Nenhuma forma de tratamento é universalmente bem sucedida, e tratamentos frequentes ou recorrentes são geralmente necessários para esta condição crônica.