A Terapia Antimicrobiana empírica | Abrir Comunidade Virtual de Aprendizagem

Empírico Terapia Antimicrobiana

Bojana Beović, Ljubljana (Eslovénia)

Introdução

a Maioria dos antibióticos são prescritos sem ou antes de conhecer o patógeno e a sua susceptibilidade aos antibióticos. No diagnóstico de Microbiologia de cuidados primários não está normalmente disponível e a maioria dos doentes fica bem ou pior antes de os resultados de Microbiologia voltarem. Actualmente, o diagnóstico microbiológico extensivo nos cuidados primários aumentaria o custo dos cuidados com pouco efeito directo na terapia antibiótica., Em hospitais, microbiologia diagnóstico é incentivado na maioria dos pacientes, mas o tempo para o isolamento de patógenos variam de 12 horas a vários dias (1), os resultados completos, incluindo a susceptibilidade quase nunca são disponíveis em menos de dois dias. A introdução de diagnósticos moleculares rápidos é urgentemente necessária.o médico tem de decidir empiricamente sobre o tratamento com antibióticos. A palavra empírica vem da empeiria grega que na tradução direta significa experiência. Não tão longe no passado, em meados do século passado, o médico costumava praticar “a arte da medicina”., Havia uma crença geral de que através de rigorosa Educação Médica, exposição a colegas e experiências individuais cada médico sempre soube e fez a coisa certa. O tratamento foi literalmente empírico. Mais tarde, nos últimos quarenta anos, a evidência acumulada de que as decisões médicas individuais têm que ser mais informadas e baseadas em provas científicas ou pelo menos opinião de colegas com a maioria das experiências no campo., O significado da palavra “empírica” mudou da experiência individual para a experiência “coletiva” e evidências científicas, geralmente compiladas em várias diretrizes de tratamento antibiótico que começaram a aparecer em jurados revisados por pares na última década do século 20 (2).no século XXI, o tratamento empírico de antibióticos é novamente desafiado. A resistência antimicrobiana arruinou muitos regimes de tratamento com antibióticos propostos nas diretrizes e utilizados na prática clínica por várias décadas., As Diretrizes de tratamento antimicrobiano estão se tornando cada vez mais personalizadas levando em conta a situação de resistência antimicrobiana na região, no hospital e até mesmo no próprio paciente. Atualizações de diretrizes são necessárias para lidar com “conquistas bacterianas mais recentes” em termos de resistência.

Determinants of the empirical choice of antibiotics (questions to be answered before prescription of an antibiotic)

2.1. O agente patogénico

infecções adquiridas na comunidade em doentes imunocompetentes são causadas a nível mundial por alguns microrganismos., Cada local anatómico de infecção, ou seja, tracto respiratório, tracto urinário, pele e tecido mole, tracto gastronítico, tracto genital, etc. tem a sua lista típica de microrganismos. Em infecções do tracto respiratório o tratamento com antibiótico empírico deve cobrir Streptococcus pneumoniae (3), na pele e nos tecidos moles o tratamento empírico deve ter por objectivo Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, nas infecções do tracto urinário a terapia deve ser eficaz contra Escherichia coli (4,5). O diagnóstico anatômico é, portanto, crucial para a escolha do tratamento antibiótico empírico., A idade, especialmente seus extremos, pode mudar o espectro de patógenos em algumas infecções. Na meningite bacteriana, Listeria monocytogenes e Enterobacteriaceae desempenham um papel maior em recém-nascidos e pacientes com mais de 50 anos de idade (6). Em doentes imunocomprometidos, deve ter-se em conta um espectro mais amplo de agentes patogénicos nas infecções hospitalares adquiridas e nas infecções em doentes imunocomprometidos. O historial médico deve incluir informações sobre viagens, contacto com microrganismos resistentes, contacto com animais, contacto com serviços de saúde ou instalações de cuidados prolongados, tratamento prévio com antibióticos, doenças crónicas., Viajar para algumas regiões mesmo sem contato com os cuidados de saúde é um fator de risco para a colonização com bactérias ESBL positivas e até mesmo resistência carbapenem (7). O contacto com os cuidados de saúde pode constituir um risco para a aquisição de bactérias resistentes em alguns países DA UE (8).a transmissão de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) e bactérias produtoras de ESBL em agregados familiares e entre humanos e animais foi descrita várias vezes (9,10). A colonização com bactérias resistentes é mais comum em hospitais e lares de idosos do que na Comunidade (11)., Praticamente centenas de estudos demonstraram que o tratamento prévio com antibióticos é um factor de risco para infecções/colonização com microrganismos resistentes. Tratamento antibiótico prévio também pode mudar o espectro de microrganismos. Algumas doenças crônicas predispõem a infecções com um patógeno definido. As infecções estafilocócicas são mais frequentes em doentes diabéticos (12)., Em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica, a pneumonia por Haemophilus influenzae é mais comum do que na população em geral e em doentes com doença pulmonar estrutural, a pneumonia adquirida na comunidade pode ser causada por Pseudomonas aeruginosa, um agente patogénico nosocomial típico (13).

2, 2. Susceptibilidade antimicrobiana provável

a susceptibilidade minha é típica para um microrganismo, mas pode diferir de uma região para uma região, de hospital para hospital e até mesmo entre enfermarias hospitalares. Os padrões de susceptibilidade Local devem ser fornecidos aos prescritores em tempo útil.,vários estudos demonstraram a relação entre o tretamento antibiótico empírico apropriado e a sobrevivência em doentes com sépsis grave ou choque séptico, e não em doentes menos graves com bacteremia. Outras medidas, tais como a duração da estadia ou a duração dos sintomas, podem ser influenciadas pela adequação da escolha empírica do antibiótico (ver o parágrafo acima). Faltam estudos em pacientes ligeiramente doentes., A escolha judiciosa do antibiótico empírico deve ter em conta a possibilidade de prejudicar o doente com uma escolha in-apropriada e um efeito deletério da resistência antimicrobiana favorecida por antibióticos de largo espectro para os futuros doentes e episódios de infecção.

2, 3., A administração de antimicrobianos

parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos deve ser tida em conta: tratamento oral versus parentérico, a dose de carga é especialmente importante em doentes gravemente doentes, o cálculo deve considerar a distribuição de antibióticos (14), a administração de shedule deve seguir os parâmetros farmacodinâmicos (15).

2, 4. Lista de verificação do tratamento empírico antimicrobiano

.,o-comprometida
padrões de susceptibilidade de patógenos potenciais na comunidade/hospital
recente hospitalização
doenças crônicas
recente, o tratamento antibiótico
viagens
colonização com bactérias resistentes
entre em contato com potencial de bactérias resistentes (humana, animal de origem)
gravidade da infecção/vulnerabilidade do paciente
a primeira dose de antibiótico: volume de antibiótico, a distribuição de massa corporal
o intervalo entre doses, a dosagem de manutenção: farmacodinâmicas do antibiótico, a excreção de problemas (função renal, etc.).,

3. O tratamento empírico apropriado importa?

existe uma crença geral de que as bactérias devem ser mortas ou pelo menos parar de se multiplicar para curar a infecção. Por conseguinte, a escolha de antibióticos que não sejam eficazes contra o agente patogénico deve ter consequências graves para o doente. Na verdade, vários estudos demonstraram que o tratamento adequado está relacionado com a melhoria e/ou sobrevivência.,os primeiros estudos que investigaram a relevância do tratamento antibiótico apropriado foram publicados há 20 anos e centraram-se nos doentes mais graves em unidades de cuidados intensivos (UCI) (16-19).uma grande revisão sistemática de estudos que analisaram a relação entre a terapêutica antimicrobiana apropriada e a mortalidade em doentes com sépsis, incluindo 48 estudos que forneceram dados sobre a mortalidade ajustada, mostrou que o In-apropriado está relacionado com uma mortalidade mais elevada., Apesar da heterogenicidade dos estudos e dos resultados variáveis, a relação entre a terapêutica antibiótica apropriada e a sobrevivência foi visível em subgrupos de doentes relativamente à idade, neutropenia, grupos patogénicos, presença de bacteremia e fonte de infecção. O impacto do tratamento antibiótico apropriado foi maior em doentes que apresentavam choque séptico do que em doentes menos graves (20).alguns estudos mais recentes investigaram o impacto de um tratamento empírico apropriado na sobrevivência e em vários outros resultados., Os autores de Taiwan analisaram o impacto da terapia de emergência apropriada sobre a mortalidade bruta de 28 dias em 454 doentes bacterémicos. A terapêutica apropriada foi significativamente relacionada com a mortalidade, a diferença foi novamente mais significativa em estado criticamente doente. Pseudomonas aeruginosa, MRSA e enterococci foram significativamente mais isolados em doentes que receberam terapêutica antibiótica apropriada (21). Os resultados de um estudo espanhol semelhante foram os mesmos, a mortalidade foi significativamente maior em pacientes que receberam tratamento antibiótico empírico in-appropriado (22)., Terapêutica antibiótica adequada foi encontrado para ser importante para a sobrevivência de pacientes com bacteremia por P. aeruginosa em outro estudo espanhol (23), mas não em um estudo similar de Israel, em que o impacto da terapêutica adequada, foi marginalmente significativa apenas em doentes com sépsis grave e choque séptico (24). Em doentes com bacteremia por MRSA, um estudo retrospectivo e meta-análise de todos os outros estudos sobre terapêutica empírica adequada para a bacteremia por MRSA demonstraram que a terapêutica apropriada é importante (25)., Em doentes com candidemia e choque séptico, a mortalidade de doentes com tratamento antifúngico empírico foi muito mais baixa do que em doentes apenas tratados com agentes antibacterianos (26). Em doentes com pneumonia adquirida pelo hospital (HAP) e pneumonia associada ao ventilador (VAP), não houve diferença estatisticamente na mortalidade em doentes a receber terapêutica antibiótica apropriada vs in-apropriada, mas houve uma diferença nos resultados secundários, tais como a duração da estadia hospitalar, dias de ventilação mecânica e resolução clínica de pneumonia (27).,os resultados contraditórios dos estudos podem ser explicados pela heterogenicidade dos doentes nos estudos, o impacto parece ser maior em doentes mais gravemente doentes e em infecções com microrganismos mais difíceis de tratar (24, 27).existem muito poucos estudos sobre o impacto de estudos de antibióticos apropriados em infecções adquiridas na comunidade mais branda. Podemos presumir que não há impacto na mortalidade em doentes menos graves e infecções com uma taxa de mortalidade muito baixa, mas as questões sobre o impacto noutros resultados ainda estão por responder., No entanto, os estudos in vitro sugerem que o tratamento agressivo precoce (apropriado) é importante para todas as infecções com potencial para o desenvolvimento de Resistência (15).

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tratamento empírico: a que velocidade?a escolha do antibiótico empírico é uma decisão complexa que deve ser tomada o mais rapidamente possível. A definição do prazo para a prescrição de antibióticos depende do tipo de infecção e não está bem definida em muitas situações.,na meningite bacteriana aguda, os estudos que investigaram o papel da Administração Pré-Hospitalar de antibióticos não demonstraram um benefício convincente. O papel dos antibióticos pré-hospitalares depende do curso individual do paciente da doença. Em alguns pacientes pode demorar alguns dias até que se desenvolva o quadro clínico típico de meninigite bacteriana aguda, nos outros o curso é muito mais fulminante (28). O tempo de passagem à agulha está mais bem definido, não deve exceder 3 a 6 horas (29).,dois estudos restrospectivos demonstraram que o atraso da administração de antibióticos oito (30) e quatro (31) horas após a admissão está relacionado com uma mortalidade mais elevada. Estudos prospectivos mais recentes não confirmaram os seus resultados. A administração mais rápida de antibióticos não se correlacionou com a estabilização do paciente, mas pode estar relacionada com a menor duração da internação hospitalar (13)., Nos últimos guideliness a recomendação para a administração de antibióticos dentro de um determinado período de tempo após a admissão foi omissos (3, 13), e substituído pela administração de antibióticos após o diagnóstico de pneumonia, assim, evitar erros de diagnóstico e desnecessário o tratamento antibiótico.num grande estudo retrospectivo em doentes com choque séptico, a sobrevivência foi significativamente mais elevada em doentes que receberam antibióticos na primeira hora de hipotensão documentada (32)., Nas diretrizes internacionais para a gestão de sepsia grave e choque séptico (campanha de septicemia sobrevivente), a recomendação da administração de antibióticos na primeira hora foi estendida do choque séptico para a sepsia grave (33).existem menos dados sobre o momento do tratamento com antibióticos em infecções menos graves. Em crianças, a abordagem holandesa chamada “wait-and-watch” foi descrita em mídia otite aguda em crianças de 2 a 12 anos de idade., A abordagem não favorece o tratamento com antibióticos oportunos, mas um atraso de três a quatro dias em que a maioria das crianças melhora com o tratamento sintomático, evitando assim o uso excessivo de antibióticos (34). A meta-análise mais recente mostrou que a estratégia observacional não é benéfica em crianças com menos de 2 anos e otite bilateral e em crianças com otite aguda e otorreia (35).Tabela 1.,>Interval after admission in which empirical antibiotic treatment should be administered
Acute bacterial meningitis < 3 to 6 hours Community-acquired pneumonia Immediatelly after the diagnosis Septic shock, severe sepsis < 1 hour

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A administração de antibióticos e o tratamento empírico de antibióticos

a administração de antibióticos inclui várias actividades destinadas a melhorar o tratamento empírico (36).a vigilância da resistência aos antibióticos é uma das pedras angulares do tratamento empírico apropriado (36, 37). Os antidiogramas cumulativos devem ser preparados para períodos de tempo definidos, incluindo o número de isolados que permitem a análise (geralmente mais de 30), e devem ser estratificados de acordo com a população de doentes (UCI, enfermarias gerais, etc.).).,as orientações para o tratamento com antibióticos empíricos são uma das pedras angulares da medicina baseada na evidência. Infectious Diseases Society of America’s and Society for Health-care Epidemiology of America’s guidelines for the development of an antibiotic stewardship program in the hospitals strongly recommend guidelines and clinical pathways as an evidence based approach to antibiotic stewardship., A recomendação é baseada em vários estudos que mostram que o uso de diretrizes e/ou vias clínicas levou à diminuição do uso de antibióticos, tratamento empírico mais apropriado, e até mesmo diminuição da mortalidade, duração da permanência hospitalar e reversão da resistência aos antibióticos em alguns estudos. A implementação de orientações é mais problemática e pode ser melhorada pela educação (36).,tecnologia de informação sobre cuidados de saúde sob a forma de entrada computadorizada de ordem médica e suporte de decisão clínica com base em diretrizes e dados de susceptibilidade local é outro suporte de administração de antibióticos com o objetivo de uma terapia antibiótica empírica mais apropriada (36).

em contraste com as Diretrizes de outros tópicos, que podem ser usados universalmente. as orientações antibióticas podem diferir de uma região para uma região, de um hospital para outro e mesmo entre várias enfermarias hospitalares, tendo em conta dados recentes relevantes de susceptibilidade., Uma vez que o desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências é um processo longo e de trabalho intensivo que muitas comunidades e instituições menores não podem suportar, a adaptação da orientação internacional aos dados de sensibilidade local representa uma solução racional.

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