os doentes reportam frequentemente sintomas relacionados com perturbações dos músculos do ouvido médio. Prof. Bence nos dá uma visão geral da anatomia e função, bem como Guia nosso diagnóstico e gestão.os músculos do ouvido médio (Mem) são um mistério, tanto na sua função fisiológica no homem, e particularmente nas suas contribuições fisiológicas para os sintomas, quando mal funcionamento. Enquanto o stapedius contrai em resposta ao som (e.g., os reflexos estapediais audiométricos), responde muito lentamente ao ruído impulsivo, e também tem sido mostrado para responder à vocalização .o músculo estapedeu é fornecido pelo nervo facial. O tensor tympani (TT) é fornecido pelo nervo Vth, como parte de um sistema que também inerva o tensor veli palatini (TVP) e os músculos palatais que abrem o tubo Eustáquio. Na verdade, o TT está fisicamente ligado ao músculo TVP, e pode ser difícil separar se a patologia originária está no TVP ou no TT., O TT não parecem responder a som no homem, mas tem sido relatado para responder a cara acariciando, sopros de ar contra os olhos, a estimulação elétrica da língua e engolir (revisado por Bance et al ), ele também pode ser voluntariamente contraídas por algumas pessoas .existem dois tipos de complexos de sintomas que podem surgir da disfunção muscular do ouvido médio; aqueles da disfunção do ouvido médio dinâmico (i.e., contrações repetidas, resultando em cliques ou outros sons) e contração tônica, resultando em mudança fixa no comprimento do músculo e uma atração sustentada sobre as estruturas a que se liga.as contracções dinâmicas que se apresentam como estalidos, crepitações ou ruídos no ouvido têm de ser diferenciadas do zumbido pulsátil, o que é relativamente fácil de fazer, pedindo ao paciente para bater o ritmo de ruído com o dedo enquanto toma o pulso do paciente., Outras causas mais raras de ruídos no ouvido são corpos estranhos, como o cabelo no tímpano, ou mesmo insetos que se movem no canal auditivo, avaliados pela otoscopia.ruídos / ruídos podem surgir de muitas áreas do corpo. Uma área é o tubo Eustáquio, e não é incomum que os pacientes tenham crepitação com a deglutição. Isto pode ser normal, ou surgir por causa de adenóides ampliados abutindo a abertura nasofaríngea e batendo nas almofadas de ET, ou a partir das membranas mucosas/película mucosa do ET se separando e voltando juntos durante a abertura induzida pela deglutição do ET., Estes tipos de sons podem ser muito incomodativos para alguns pacientes, e podem responder a grommets, que podem ser testados com uma miringotomia. Em outras ocasiões, pode haver sons de click rítmicos decorrentes das contrações dos músculos palatinos que abrem e fecham o ET, de patologias como o miclono palatal ou tremores.
isto está associado a movimentos semi-rítmicos do palato, e deve ser investigado com IRM cerebral, uma vez que alguns são causados por lesões no trato dento-rubro-olivário, embora a maioria seja idiopática. Estas podem, por vezes, ser ajudadas com injecções de botox., Outras causas de clicar são a partir da articulação TMJ, com abertura e fechamento da boca, decorrentes da degeneração do disco articular, ou artrite da articulação.
das contracções verdadeiras dos MEMs, alguns são causados por contracções sinquinéticas do músculo estapedio após uma paralisia do nervo facial., Nesta síndrome, parcial degeneração do nervo facial resultados aberrantes rebrota de fibras nervosas, com algumas fibras que teria ido para os músculos faciais regrowing para o stapedius, causando stapedial contrações seja ouvido como cliques ou como audiência de distorção com um piscar ou movimentos faciais . Isto também pode ocorrer com espasmo hemifacial. Além disso, fechamento forçado dos olhos pode causar contração TT e sons no ouvido ., Muitos indivíduos também podem voluntariamente contrair seus músculos médios, particularmente o TT por contrações musculares faríngeas, embora eles podem não perceber que é isso que eles estão fazendo .mais comumente, as pessoas têm contrações idiopáticas dos músculos do ouvido médio. Estes podem ser de vários tipos, mas o mais comum é um som paroxístico ‘oscilante’ no ouvido, como uma borboleta batendo suas asas. Não há evidências concretas para isso, mas isso é muitas vezes pensado para ser a partir do músculo estapedio. Outros tipos são cliques e sons mais irregulares., Se a nasofaringoscopia fiberótica é realizada simultaneamente, muitas vezes há Co-contração dos músculos faríngeos e, se visto, é mais provável indicar contração TT. Não é incomum, embora para ambos MEM a co-contratação, o autor tem visto isso com endoscopia, mesmo que eles são fornecidos por diferentes nervos.
” of true contractions of the MEMs, some are caused by synkinetic contractions of the stapedius muscle following a facial nerve paralysis.,”
Em todos esses tipos de cliques e estalos, estetoscópio tubulação deve ser colocado no canal do ouvido e os sons escutados, enquanto o paciente torneiras de fora o som que ouvir para ver se eles são sincronizados com o objetivo de sons. O palato do paciente também pode ser palpado, enquanto os sons são descartados, para ver se há Co-contração. As tentativas de provocar contracções MEM podem ser feitas acariciando a face, fechamento forçado dos olhos, ou soprando sobre pálpebras fechadas.as principais ferramentas são a auscultação e a timpanometria de base de longa duração, I.,E. medindo a imitância acústica por muitos segundos, muitas vezes usando as configurações de decaimento reflexa em timpanômetros com o som ajustado para níveis contralaterais e muito baixos, e o telefone de inserção contralateral não colocado. Com esta configuração, as mudanças na imitância em tempo real podem ser vistas. Deve-se enfatizar que a vocalização pode facilmente contaminar esses achados, e os audiologistas devem pedir ao paciente para levantar um dedo silenciosamente quando o som é ouvido, e procurar mudanças simultâneas nos rastreamentos., No tipo fluttering de mioclonus, tristemente o ato de colocar um earplug em muitas vezes aboli-lo (na verdade, isso pode ser usado como uma terapia).nós mostramos um método para distinguir TT do músculo estapedial . Brevemente, a mudança de imitância é maior para uma contração TT do que uma estapedial e, se repetida com pressão positiva no canal auditivo, ambas as respostas ficam menores, mas permanecem na mesma direção de deflexão (i.e., ambos mostram uma diminuição no acústico admissão), mas se o canal auditivo pressão é feita negativo, em seguida, stapedial contração ainda mostra uma diminuição na admissão, mas agora TT contração mostra um aumento na admissão, como a membrana timpânica é estendido lateralmente pela negativa do canal auditivo pressão e TT contração traz de volta a sua mais natural posição de repouso . A figura 1 mostra este padrão.
Figura 1. Padrões esperados durante a timpanometria de base de longo tempo durante a contração dinâmica do MEM (após Aron et al ).,
contrações tônicas do MEM
Se essas contrações tônicas existem ou não é controverso. Considerando que as contrações dinâmicas podem ser medidas como mudança a partir da linha de base, contrações tônicas têm de ser inferidas, uma vez que não há mudança para medir. A gama de conformidades timpanométricas medidas no ouvido médio em indivíduos normais é grande, e é dominada pela membrana timpânica em vez dos músculos do ouvido médio. Por conseguinte, é difícil dizer se as conformidades observadas em qualquer pessoa se devem a MEMs hyperconracted ou apenas a uma parte do intervalo normal., “Síndrome Tensor Timpani” foi cunhada na década de 1970 por Klockhoff , para descrever flutuações na impedância Auricular média, associada a plenitude auditiva, disacusia, zumbido, dores de cabeça e vertigens.
estes são sintomas não específicos, e podem estar associados a muitas condições, tais como a doença de Meniere, síndromes miofasciais de TMJ, e vertigem associada à enxaqueca. Desde então, o TT tem sido responsabilizado por tudo, desde a pressão no ouvido, zumbido, som distorcido, e os ataques agudos da doença de Meniere ., Também temos mostrado que a contração voluntária de TT pode causar uma pequena perda auditiva condutora de baixa frequência, com uma pequena queda na curva de condução óssea também, provavelmente do zumbido ouvido durante a contração . Sem qualquer objetivo de determinar TT contração tônica, torna-se um pouco de uma ” fé ” baseada no diagnóstico, embora seja possível que uma orelha podem mostrar sinais de hypercontraction quando comparado com o outro lado, se a membrana timpânica é absolutamente sem qualquer dimeric segmentos ou tympanosclerotic ou outros segmentos para explicar isso., Não há síndromes atribuídas à contração tônica do músculo estapedio e, de fato, o estapedio não permanece contraído por muito tempo, mesmo em resposta a sons intensos.
Figura 2. Resultados timpanométricos esperados com contração TT.diagnóstico audiométrico a partir de estudos no osso temporal e estudos em humanos que podem voluntariamente contrair o TT, descobrimos que a contração do TT resultaria em uma conformidade estática significativamente reduzida, e uma ligeira mudança da curva timpanotrica para um pico de pressão negativa (ver Figura 2)., Se os sintomas são unilaterais, e a orelha em questão tem estes achados, pode ser razoável suspeitar de contração TT tônica neste ouvido.
conclusão
distúrbios MEM podem ser muito difíceis de diagnosticar. Os sintomas se sobrepõem com uma miríade de outras causas de sintomas semelhantes. Mesmo quando é claro que uma desordem MEM está presente, pode ser muito difícil atribuir sintomas a um ou outro dos músculos, e eles também podem Co-contrair., Descrevemos os achados audiométricos e clínicos baseados na experiência e pesquisa do autor nesta área, mas particularmente no caso de contrações tônicas do TT, isso permanece um mistério. Também é possível que alguns distúrbios, tais como ataques agudos da doença de Meniere, são causados por contrações intermitentes de curta duração do TT, mas que estes geralmente não são registrados como achados são normais entre os ataques.1. Rainsbury JW, Aron M, Floyd D, Bance M. Vocalization-induced stapedius contraction. Otol Neurotol 2015; 36 (2):382-5.
2. Bence M, Makki FM, Garland P, et al., Efeitos da contração muscular tensor timpana no ouvido médio e marcadores de um músculo contraído. Laringoscope 2013; 123(4):1021-7.
3. Aron M, Floyd D, Bance M. movimento tímpano voluntário: um marcador para a contração tensor timpana? Otol Neurotol 2015; 36 (2):373-81.
4. Donne AJ, Homer JJ, Woodhead cj. Sinquinese Oculostapedial seguindo a paralisia de Bell. J Laryngol Otol 2000;114 (2): 135-6.
5. Lee GH, BAE SC, Jin SG, et al. Mioclonia do ouvido médio associada a fechamento forçado da pálpebra em crianças: diagnóstico e resultado do tratamento. Laringoscope 2012; 122 (9):2071-5.
6. Klockhoff I., Flutuação de impedância e síndrome de tensor timpani.”In: Proceedings of the 4th International Symposium on Acoustic Impedance Measurements; Lisbon Universidad Nova de Lisboa Ed Penha and Pizarro; September 25-28, 1979:69-76.
7. Wickens B, Floyd D, Bance M. audiometric findings with voluntary tensor tympani contraction. J Otolaryngol Head Neck Surg 2017; 46(1):2.Declaração de interesses concorrentes: nenhuma declarada.