Joshua Bates sabia que algo estava seriamente errado. Tinha febre alta, mal se conseguia mexer e sentia uma dor aguda no estômago sempre que tossia.
a criança de 28 anos de idade ligou para seu companheiro de quarto, que correu para casa naquele dia em julho de 2018. Os dois foram para as urgências mais próximas, o Centro Médico Carolinas em Charlotte, Carolina do Norte., Após vários testes, incluindo uma tomografia do abdómen, a equipa de emergência determinou que Bates tinha apendicite aguda.”disseram que o meu apêndice estava a minutos da ruptura”, disse Bates.não mencionado, disse ele, foi que o hospital estava fora de rede com o plano de seguro fornecido através de seu trabalho. Mesmo assim, ele não podia ter saltado e ido para outro lado. O apêndice estava prestes a rebentar.ele fez uma cirurgia naquela noite, que correu bem, e foi para casa no dia seguinte.”tudo parecia de acordo com o plano”, disse Bates.depois veio a conta.,
paciente: Joshua Bates, um recrutador técnico para uma empresa de pessoal, que vive em Charlotte, Carolina do Norte. O plano Continental de seguro de benefícios vem com uma dedutível de $ 2.000 e um máximo anual fora do bolso de $ 6350 .conta total: 41.212 dólares para a cirurgia, uma noite no hospital e as despesas das urgências. Após os pagamentos de Bates e de sua seguradora, o hospital enviou a Bates uma conta para o saldo, pouco mais de US $28.000.prestador de Serviços: Carolinas Medical Center, propriedade da Atrium Health, um sistema de saúde sem fins lucrativos baseado em Charlotte.,Bates foi “Balance billed” porque ele foi para um hospital fora de rede-e, embora fosse uma emergência, ele caiu através das proteções limitadas na lei existente.
“aterrorizante”, é como Bates descreve o sentimento quando ele viu pela primeira vez a conta de US $28.000. Não te preocupes, a seguradora disse-lhe que ia negociar com o hospital.”se pagar a sua dedução completa, tudo isto desaparecerá”, lembrou Bates. “Eu pago. Não se resolve.,”
Mais de um ano depois, com as negociações entre o hospital e sua seguradora em um impasse e sua pontuação de crédito caindo porque a dívida de US $28.000 foi para as Coleções, um Bates frustrado contatou “Bill of the Month.”
“do que o meu seguro está me dizendo, o hospital é apenas não-responsivo para eles tentando negociar Este preço”, disse ele.a sua situação não é invulgar. Um estudo recente descobriu que cerca de 18% das visitas às urgências têm pelo menos uma dessas despesas para cuidados fora da rede.,
uma conta de balanço é a diferença entre o que as seguradoras pagam em relação a uma conta e as “taxas listadas” de um provedor, que as instalações se estabelecem e muitas vezes suportam pouca ou nenhuma relação com os custos reais.no caso de Bates, a seguradora pagou 8,944 dólares para as despesas de 41,212 dólares, de acordo com a sua explicação dos benefícios da sua seguradora. Além disso, o Bates pagou ao hospital cerca de 4 mil dólares, uma combinação da sua dedução anual e do seu seguro para cuidados de emergência. Isso deixou 28.295 Dólares das despesas do hospital por pagar.,
the online site Healthcare Bluebook, which calculates costs based on health insurance ‘claims data, estimates a laparoscopic appendectomy ranges from $9.678 to more than $30,000 in Bates’ ZIP code. O” preço justo ” que sugere para a cirurgia é de 12.090 dólares — completamente no limite dos 12.944 dólares que Bates e sua seguradora já pagaram ao hospital. Saúde justa, outro site que recolhe dados de reclamações, estima os custos totais de uma apendicectomia fora da rede em US $19,292 — cerca de US $11.000 a menos do que o hospital diz que Bates ainda deve.é ridículo., Ele é um garoto que vai para as urgências e tem seguro”, disse Duane Sunby, o corretor de seguros do empregador de Bates.
Bates diz que foi “assustador” ver uma nota de $ 28.000 após sua apendicectomia de emergência.Sunby acrescentou que o pagamento da Continental ao hospital foi quase 2½ vezes mais do que a Medicare teria pago por serviços semelhantes, mas a instalação vai atrás de Bates por mais de sete vezes o que o governo federal pagaria., Um crescente clamor sobre tais contas de equilíbrio tem atraído a atenção dos escritórios do estado e do Congresso, mas as proteções atuais para os pacientes muitas vezes falham.o Congresso do ano passado debateu várias propostas de lei que teriam proporcionado proteção federal em todo o país, especialmente para pacientes de Urgências. Mas os esforços bipartidários pararam no final do ano, após intensa pressão por parte de provedores, incluindo grupos de médicos apoiados em Private equity, sobre como calcular o que as seguradoras devem pagar aos provedores.,Bates é o tipo de pessoa que seria ajudado por uma lei federal, porque seu empregador “fundos próprios” seu plano de seguro-todos esses planos são regulados pelo governo federal.na ausência de regras federais, cerca de 21 estados tomaram medidas, embora um estudo de especialistas políticos do Instituto de Política de Saúde da Universidade de Georgetown cita apenas nove como tendo proteções abrangentes.
arolina do Norte, onde Bates vive, tem proteções parciais para pessoas em planos regulados pelo Estado, de acordo com o estudo., Limita, por exemplo, O montante que os doentes devem em casos de emergência fora da rede. Mas a lei estadual não cobre o tipo de seguro do Bates.”nós realmente precisamos de uma solução federal”, disse Maanasa Kona, um professor assistente de pesquisa no centro de reformas do seguro de saúde em Georgetown.
Joshua Bates, um recrutador técnico para uma empresa de pessoal, que vive em Charlotte, Carolina do Norte, foi “Balance billed” por um hospital fora de rede, apesar de ter recebido cuidados de emergência., A lei da Carolina do Norte tem protecções parciais para casos de emergência fora da rede, mas a lei não cobre o tipo de seguro do Bates.(Logan Cyrus for KHN) a seguradora de Bates trouxe soluções médicas avançadas de terceiros, que examinaram seu projeto de lei e chamaram os cerca de US $28.000 “encargos excessivos”.”Procurou em setembro um ajuste ou uma explicação das acusações.
que veio pouco tempo depois de Bates receber um aviso de pagamento “final” de um grupo de coleções ligadas ao hospital., Uma agência de relatórios de crédito “me disse que iria continuar a impactar minha pontuação de crédito”, disse Bates.resolução: depois que KHN e NPR fizeram perguntas sobre seu projeto de lei com o hospital, segurador e AMPS, Bates recebeu uma chamada de um executivo de topo no Centro Médico Carolinas.”ele parecia realmente ansioso para me ajudar”, disse Bates, ” o que é uma loucura depois de dois anos tentando se comunicar com eles. Eles ligam pouco depois de saberem da história.”
no entanto, em um e-mail para KHN, um porta-voz da Saúde Atrium essencialmente apontou para a seguradora para uma solução.,”acreditamos que é imperativo que as companhias de seguros cubram os custos para pacientes que não podem escolher onde são tratados devido a uma emergência médica”, escreveu Dan Fogleman. “Continuamos a estar dispostos a trabalhar com este paciente para buscar quaisquer pagamentos adicionais que possam ser devidos a eles da seguradora.”O CEO da Continental Benefits Betsy Knorr recusou-se a comentar: “é uma questão legal neste momento e não queremos prejudicar o processo.Bates está deflacionado.,”o hospital está a tentar sobrecarregar o seguro, e o seguro está a tentar sobrecarregá-lo. Estou de volta à estaca zero, essencialmente.”
The Takeaway: Insurance plans’ yearly out-of-pocket maximums apply only if you stay in-network. Então, se possível, verifique antes do tempo para ver se o seu hospital está em rede-e o status da rede de qualquer um que possa estar envolvido com os seus cuidados.às vezes isso não é possível, como no caso de Bates. E depois?,
Se você receber uma conta de saldo após a sua seguradora ter pago o provedor, verifique as leis do estado e com os reguladores de seguros do seu estado para ver que proteções você pode ter, disse Kona, particularmente se a sua conta resultou de uma visita às urgências.peça ao seu segurador ou empregador para pagar a conta ou negociar um desconto com o fornecedor, disse Mark Hall, um professor de direito da Universidade Wake Forest que estuda direito contratual e questões de faturamento médico.,
confira sites de dados de reclamações online, tais como Healthcare Bluebook e Fair Health, para pesquisar o que as seguradoras pagam por cuidados semelhantes em sua área. Use esse intervalo de preços em negociações sobre o que você pode dever.mesmo que o plano do seu empregador esteja isento das leis do Estado que limitam a responsabilidade do doente pelos cuidados de emergência fora da rede, peça ao fornecedor que honre esse benefício. Não têm de concordar, mas pode valer a pena tentar.,Hall também disse que os pacientes podem ser capazes de contratar um advogado e ir a tribunal questionando se o montante a ser cobrado é razoável, embora isso possa ser caro e o sucesso não é garantido.
NPR produziu e editou o relatório de áudio da NPR Selena Simmons-Duffin.