Avaliação e manejo da pontaria escapular devido à paralisia do nervo torácico longo

o problema

a pontaria escapular é uma condição rara que resulta em movimento escapular anormal, causando dor e diminuição da funcionalidade da extremidade superior. O diagnóstico pode ser perdido, levando a cirurgia desnecessária, embora um exame físico completo e estudos de diagnóstico adequados pode levar ao diagnóstico correto, bem como elucidar a etiologia subjacente.as causas para esta condição são geralmente Neurológicas, com ou sem trauma., Independentemente da etiologia, a consequência pode ser significativa deficiência funcional, dor e até instabilidade da articulação glenohumeral.

O tipo mais comum de ondulação escapular é a ondulação medial devido a um nervo torácico longo (LTN) paralisia levando a um serratus disfuncional músculo anterior. Esta fraqueza do serratus faz com que a escápula se afaste das costelas com flexão do braço. Consequentemente, o glenóide inclina-se para baixo e o braço não pode ser levantado em plena flexão.,

a apresentação, achados de exame e planos de tratamento podem variar com base na etiologia individual responsável pela ondulação, no entanto, este capítulo vai se concentrar na paralisia LTN levando a winginging de um serratus disfuncional músculo anterior.

A apresentação clínica

um doente jovem (tipicamente 2.a – 6. a década) apresenta uma queixa de perda de movimento e dor no ombro. Eles podem ou não ter o senso de instabilidade também. Eles vão relatar dificuldades com atividades de vida diária ou diminuição da capacidade atlética., Eles podem se queixar de assimetria de suas omoplatas e dor posterior quando suas costas estão contra superfícies duras. Os pacientes podem ter uma história recente ou remota de trauma contundente, ou doença viral anterior que pode ser responsável por uma paralisia nervosa que leva a ondulação.o exame físico revela incapacidade de atingir a flexão frontal completa (FF), com a ondulação posterior da escápula evidente se Vista do lado ou do lado posterior. Ambas as escápulas devem ser vistas a partir do aspecto posterior durante a elevação do braço, a fim de detectar assimetria (Figura 1)., Testes específicos do serratus anterior são realizados por ter o paciente empurrando para fora da parede a partir de uma posição de pé e observando ondulação assimétrica da escápula. Alternativamente, resistiu à flexão com o braço abaixo da horizontal irá colocar o serratus sob a máxima resistência e irá demonstrar ondulação.,

O escapulário de compressão de teste exige que o médico, para aplicar uma ântero-dirigido vigor na posterior aspecto da escápula com uma mão, enquanto a estabilização do paciente na parede anterior do tórax, com a outra mão e, em seguida, com o paciente, novamente, tentar FF. Isto deve resultar em maior movimento e menos dor, uma vez que esta compressão estabiliza a escápula durante a flexão do braço e compensa a fraqueza anterior do serratus.

Plain films are commonly normal, although subtle differences in scapular position may be detected.,

uma tomografia computadorizada pode ser realizada para melhor elucidar anomalias ósseas e excluir massas escapulares apenas se o paciente tiver sintomas mecânicos que sugiram tais deformidades.é necessária uma avaliação EMG para confirmar o diagnóstico de disfunção da LTN, mas não deve ser realizada até pelo menos 6 semanas após o início dos sintomas.

Gestão Não-operativa

gestão não-operativa é o tratamento adequado para a observação devido à paralisia da LTN, uma vez que a maioria dos casos irá recuperar, por vezes levando 1 – 2 anos., Com este tipo de winginging, a fisioterapia geralmente não é eficaz e, além disso, pode agravar o problema, enfatizando o nervo torácico longo. Embora o bracing possa parecer ser útil, geralmente não é bem tolerado pela maioria dos pacientes.

indicações para cirurgia

cirurgia é geralmente reservado para um caso em que a ondulação continua a afetar a função significativamente após um período de pelo menos 1 ano.

A Técnica Cirúrgica

a cirurgia para a picada medial consiste numa transferência de todo o tendão pectoralis principal (procedimento direto) ou a porção esternal (procedimento indireto)., Enquanto alguns tentam esta transferência sem qualquer extensão de tecido adicional para alongar o tendão, a maioria dos cirurgiões preferem aumentar a transferência usando o auto-enxerto ou tecido alo-enxerto.

Nós preferimos uma transferência da cabeça esternal do pectoralis major com aumento com o tendão do auto-enxerto (ambos os tendões).o equipamento padrão é utilizado, embora seja necessário um stripper de tendões e uma burr, e um saco de feijão e um braço-posicionador podem ser úteis.o doente é colocado em posição supina para iniciar a anestesia geral., Um tubo endotraqueal é necessário como paralisia completa é necessária para este procedimento. Após a indução da anestesia, o paciente é colocado em posição de flexão ligeira na cintura e inclinação lateral para o lado contralateral, a fim de permitir o acesso à frente e costas do ombro (Figura 2). Toda a escápula deve ser exposta com a cintura do ombro livremente móvel. Um suporte de braço é colocado no lado ipsilateral, orientado de modo a ser capaz de colocar o braço em uma posição para a colheita do pectoralis maior e também para a transferência real do tendão., O braço operativo e hemitórax, bem como a perna ipsilateral são preparados e draped na forma estéril usual.

Figura 2.posicionamento do paciente para permitir o acesso a aspectos anteriores e posteriores do ombro, bem como a colheita de presunto.

no Tendão do tendão de colheita:

estéril torniquete é rotineiramente usado durante o tendão de colheita parte do procedimento., Os tendões do tendão do tendão são colhidos de acordo com a técnica padrão e, em seguida, preparados na mesa de trás, enquanto o torniquete é deflacionado, hemostase é alcançada e a ferida fechada e vestida.preparação do enxerto de tendões: o tendão é libertado de tecido mole com tesouras Metzenbaum e costurado a partir do ponto médio do tendão até cada extremidade, com um whipstitch de sutura não absorvível #2. A extremidade menor do tendão, que é a parte proximal, foi tubularizada com uma técnica de empacotamento usando a sutura #2 não-absorvível., O tendão é então colocado numa esponja humedecida até ser necessário.colheita de pectoralis major: é feita uma incisão de aproximadamente 8 cm a partir do processo coracóide distalmente nas linhas de crease da prega axilar anterior. A dissecção aguda é usada até a fáscia sobre o deltóide e o pectoralis maior. O limite superior e inferior do pectoralis major é exposto e o intervalo deltopectorial dissecado., O intervalo entre as cabeças esternal e clavicular do peitoral maior é identificado e um dreno de Penrose é passado em torno da porção esternal do músculo. A cabeça esternal é então dissecada livre da cabeça clavicular, desde a medial até a lateral, definindo a inserção do tendão no lábio lateral do sulco bicipital. Para facilitar isso, o braço é girado internamente. As cabeças curtas e longas dos bíceps são protegidas enquanto uma lâmina de 15 é usada para transectar a ligação do tendão da cabeça esternal ao úmero. A ligação clavicular está preservada., # 2 suturas não-absorvíveis são colocadas em uma configuração modificada Mason-Allen até o final do tendão.o enxerto previamente colhido é então tecido através do peitoral maior de forma a que a extremidade do tendão seja alongada em cerca de 8 cm. Isto é feito tecendo o tendão, com um membro curto para o nível do tendão maior pectoralis e o membro mais longo projetando-se para a frente., #2 suturas não-absorvíveis são então usadas para costurar o enxerto no tendão peitoral maior de modo que uma forma de funil é criada, tubularizando a extremidade do tendão para que ele possa deslizar através do túnel de tecido mole quando transferido (Figura 3). Uma vez concluída a tubularização, o tendão é colocado de volta na incisão com uma esponja humedecida colocada sobre ele, enquanto a exposição da borda inferior da escápula é iniciada.

Figura 3.as cabeças esternais e claviculares da inserção principal pectoralis são identificadas., Note – se que a cabeça esternal gira à medida que corre para a sua inserção de modo que ela insere sob a cabeça clavicular no úmero.

exposição escapular e transferência de tendões:

O braço é então colocado numa posição de flexão e abdução, o que faz avançar o ângulo inferior.a incisão de 5 cm é feita nas linhas de crease da pele sobre a borda inferior da escápula e dissecção afiada empregue através dos tecidos subcutâneos até ao latissimus dorsi., O latissimus dorsi é então dividido em linha com suas fibras, primeiro com eletrocautério e, em seguida, com um elevador Cobb até a fronteira inferior da escápula e do teres maior é claramente identificado. Electrocautério é então usado para dividir o tecido mole da borda inferior lateral da escápula. Este plano é desenvolvido com um elevador Cobb e electrocautério medialmente na superfície externa e profunda da escápula, limpando assim os tecidos moles. O cume lateral espessado da escápula deve então ser visível com um corpo mais fino medial para ele., Retractores de Cobra são colocados atrás da escápula e um burr oval é usado para criar um buraco através da borda inferomedial da escápula, apenas medial para o cume lateral espessado. Este diâmetro deve ser suficientemente grande para permitir a passagem do enxerto. Um grampo de ângulo reto é então usado para passar um laço de sutura através do buraco criado na escápula.um túnel de tecido mole ao longo da parede torácica é então criado primeiro de inferior a superior e depois de superior a inferior de modo a dilatar completamente o túnel ao longo da parede torácica através da qual o tendão será transferido., Isto é feito com toda a franqueza, sem necessidade de uma dissecação precisa. Um grampo colocado do aspecto distal do túnel pode então recuperar as suturas no final dos tendões do tendão e puxá-los distalmente para a incisão feita sobre a borda inferior da escápula. O tendão deve ser visto deslizar livremente ao longo da parede torácica e ter uma excursão completa sem ser amarrado. O laço de sutura previamente colocado através do buraco na escápula é então usado para transferir os tendões do tendão através do buraco na escápula (Figura 4)., A escápula é empurrada para a frente ao longo da parede torácica como isto é feito.

Figura 4.

O peitoral maior do tendão, em seguida, é avançado até o nativo peitoral maior tendão toca a superfície profunda da escápula e, em seguida, fixado por costura as suturas já através do enxerto para si mesmo com um livre da agulha e, em seguida, usando um #2 sutura não absorvível em um estribo de moda para costurar o enxerto para si. Normalmente, oito dessas suturas são utilizadas para garantir isso., Neste ponto, deve verificar-se se o enxerto está fixado de forma segura e a escápula é mantida na sua posição correcta, com excelente tensão na pectoral maior. Após a irrigação, a divisão latissimus é fechada com sutura não absorvível interrompida #2 e a incisão é então fechada em camadas de forma rotineira (Figura 5). Um dreno não é usado rotineiramente. O paciente é então colocado em um imobilizador de ombro.

Figura 5.pectoralis maior Transferido ao longo da parede torácica e através de um furo na escápula inferior., Figuras 3 5 reproduzidas a partir de: Warner JJ, Navarro RA. Disfunção anterior Serratus. Reconhecimento e tratamento. Ortopedia clínica e investigação relacionada. 1998 Abr (349): 139-48. PubMed PMID: 9584376.

Pérolas e as Armadilhas da Técnica

Pérolas

• Configurar deve permitir que toda a área da escápula para ser acessível, uma vez que a área é coberto e o paciente deve ser ligeiramente inclinado para o lado contralateral para permitir isso.,

• pode levar vários ajustes do dreno de penrose para assegurar que toda a cabeça esternal do pectoralis maior é identificada, não dissecar muito profundamente através do pectoralis maior até que este plano esteja claramente estabelecido.a fixação da cabeça esternal nativa do pectoralis major ao enxerto deve ser tubularizada para permitir uma passagem fácil através do túnel do tecido mole.,

armadilhas

• Se a incisão deltopectorial for feita demasiado lateral, irá levar a dificuldades na identificação das cabeças separadas da pectoralis maior.se a cabeça longa e curta dos bíceps não estiver protegida e visualizada, estes podem ser inadvertidamente tenotomizados quando se realiza a libertação da cabeça esternal da peitoral maior.

• Antes de suturar o tendão a si próprio, a escápula deve ser reduzida previamente para permitir a correcção da picada.,podem ocorrer complicações potenciais no local da colheita do tendão umbilical.pode ocorrer uma infecção profunda no local da transferência do tendão que pode exigir a remoção do enxerto. A ondulação Residual pode ocorrer se a escápula não for empurrada anteriormente enquanto sutura o enxerto para si mesma. Fractura Intra-operatória ou pós-operatória da escápula pode teoricamente ocorrer se o túnel for malposicionado.,reabilitação pós-operatória os cuidados pós-operatórios consistem em imobilização de funda durante 4-6 semanas para permitir a cicatrização, embora a ROM passiva precoce seja permitida para permitir a passagem do tendão no túnel do tecido mole. A ROM activa pode então ser iniciada na marca de 4-6 semanas. O reforço contra a resistência só deverá começar após 12 semanas, o que poderá então progredir para o reinício das actividades normais.levantar mais de 20 libras com o braço tratado cirurgicamente ou desportos de contacto e colisão são proibidos durante 1 ano após a cirurgia.,após 2 meses é instituído um programa de biofeedback para ajudar o paciente a treinar a transferência do tendão para estabilizar ativamente a escápula durante a flexão do ombro. É a impressão dos autores que a velocidade de recuperação da estabilização escapular é melhor com esta técnica do que com outros métodos de treinamento muscular. O programa de biofeedback é feito usando eletrodos de superfície colocados sobre o músculo pectoralis Transferido. A unidade de biofeedback dá feedback visual e audível da atividade eletromiográfica que ocorre com a contração muscular., O nível de limiar inicialmente é estabelecido baixo e é aumentado à medida que o paciente é capaz de manter a atividade muscular de forma mais consistente durante a flexão do ombro. O treinamento de Biofeedback é realizado inicialmente com o paciente em uma posição lateral deitada para eliminar os efeitos da gravidade. Pede-se ao doente que adute o braço flexionado contra a resistência para promover a contracção do pectoralis major. Esta resistência é mantida durante 5 segundos durante 5 a 10 repetições para permitir que o paciente se familiarize com o sinal de biofeedback., O paciente então tenta flectir o ombro anterior ao plano da escápula, mantendo a contração do músculo peitoral, maximizando os sinais audíveis e visíveis do biofeedback. Se o paciente tem dificuldade em manter a contração pectoral durante a flexão, o terapeuta fornece alguma resistência concomitante à adução durante a flexão.uma vez que o paciente é capaz de maximizar a contração peitoral consistentemente sem gravidade, ele ou ela é convidado a sentar-se e tentar a flexão. Normalmente, duas a quatro sessões são necessárias para produzir este efeito.,

  resultados / evidências na literatura

  Post, M. “Pectoralis major transfer for winginging of the scapula”. J Shoulder Elbow Surg.vol. 4. 1995. pp. 1-9. (Oito doentes com surdez crónica e dolorosa da escápula tiveram uma transferência indirecta da pectoral maior com auto-enxerto da fáscia lata. A duração pré-operatória dos sintomas foi, em média, de 20, 9 meses (intervalo, 12 – 35 meses). A cirurgia foi realizada na posição de decúbito lateral com o torso inclinado para trás 35 graus. Uma secção de 5 x 20 cm da fáscia lata foi colhida e torcida para um enxerto tubular., Uma incisão longa foi feita para colher a porção esternal do tendão peitoral maior, bem como transferir o enxerto para a escápula inferior. Os doentes foram seguidos durante uma média de 27, 1 meses (intervalo, 12 – 57 meses). Um paciente teve dor contínua, e um paciente não recuperou o movimento completo. Três dos quatro pacientes tiveram sua instabilidade multi-direcional anterior resolver no pós-operatório, enquanto um passou por um procedimento de deslocamento capsular. Dois doentes tiveram um seroma ou hematoma no local da colheita do enxerto que requereu aspiração.,)

  Connor, PM, Yamaguchi, K, Manifold, SG, Pollock, RG, Flatow, EL, Bigliani, LU. “Split pectoralis major transfer for serratus anterior palsy”. Clin Orthop Relat Res. 1997. pp. 134-42. (Onze doentes com surdez escapular sintomática com duração dos sintomas de 12 a 60 meses foram submetidos a uma transferência da porção esternal do tendão principal pectorálico reforçado com auto – enxerto de fáscia lata. A cirurgia foi realizada em uma posição de cadeira de praia modificada com uma incisão de 20 cm na crease axilar para a colheita e transferência de tendões., Um enxerto de 4 x 10 cm de fáscia lata foi colhido e tubularizado e utilizado para reforçar mas não para ser interposto entre a pectoralis maior e a escápula. Os doentes foram seguidos durante uma média de 41 meses. Dez dos onze doentes tiveram resultados satisfatórios com melhoria da função e redução da dor sem qualquer ondulação. Um paciente teve uma recorrência completa de winginging.)

  Warner, JJ, Navarro, RA. “Serratus anterior dysfunction. Reconhecimento e tratamento”. Clin Orthop Relat Res. 1998. pp. 139-48., (Oito doentes com ovação escapular devido à paralisia da LTN foram submetidos a uma transferência pectoralis principal indirecta com tendões autograft através de uma técnica de duas incisões no ombro e uma incisão separada para a colheita do enxerto na perna ipsilateral. Os doentes apresentaram sintomas durante uma média de 40 meses (intervalo de 12 – 86 meses). A cirurgia foi realizada da maneira descrita acima na parte técnica cirúrgica deste artigo. Os doentes foram seguidos durante uma média de 32 meses (intervalo de 24 – 40 meses) no pós-operatório., Houve um paciente que supostamente teve uma infecção profunda tratada em outra instituição e foi perdido para acompanhamento. O FF melhorou para uma média de 150 graus (intervalo, 120-165 graus), em comparação com a média pré-operatória de 97 graus (intervalo, 80-120 graus). Todos os pacientes estavam satisfeitos com a cosmese de suas incisões.)

  Perlmutter, GS, Leffert, RD. “Results of transfer of the pectoralis major tendon to treat paralysis of the serratus anterior muscle”. J Bone Joint Surg Am. volume. 81. 1999. pp. 377-84., (Dezesseis doentes com uma ligação escapular foram submetidos a uma transferência pectoralis major com auto-enxerto de fáscia lata. A cirurgia foi originalmente realizada com tiras individuais de fáscia lata e posteriormente alterada para um enxerto retangular que foi costurado em uma configuração tubular. A cirurgia foi realizada na posição de decúbito lateral e todo o tendão pectoralis principal foi utilizado para a transferência. Os doentes foram seguidos durante uma média de 4 anos e 3 meses (intervalo de 2 anos e 1 mês a 9 anos). Os resultados foram classificados como excelentes em oito pacientes, bons para cinco e justos para um., Os dois doentes restantes tiveram falhas atribuídas ao uso de pequenas tiras individuais de enxerto de fáscia lata e foram revistos para perfusões scapulotorácicas.)

  Povacz, P, Resch, H. “Dynamic stabilization of winginging scapula by direct split pectoralis major transfer: a technical note”. J Shoulder Elbow Surg.vol. 9. 2000. pp. 76-8. (This is an anatomic study performed on 40 cadaver shoulders to measure the size of the pectoralis major muscle and its sternal portion., Este estudo foi projetado para responder se o comprimento do músculo pectoralis maior permitiria uma transfixação direta da porção esternal dividida para o polo inferior da escápula. A distância da origem da porção esternal do músculo pectoralis maior para a sua inserção no eixo humeral foi medida e depois repetida em abdução de 45 e 90 graus. Este Comprimento da porção esternal foi então comparado à distância de sua origem ao ângulo inferior da escápula., A 45 graus de sequestro, o comprimento de ambas as medidas são quase iguais, levando os autores a recomendar transferência direta da cabeça esternal sem enxerto.)

  Noerdlinger, MA, Cole, BJ, Stewart, m, Post, M. “Results of pectoralis major transfer with fascia lata autograft augmentation for scapula winginging”. J Shoulder Elbow Surg.vol. 11. 2002. pp. 345-50. (Quinze pacientes com surdez escapular, fraqueza de abdução de braços e fadiga com atividades aéreas foram submetidas a transferência pectoralis major com auto-enxerto de fáscia lata após uma média de 25 meses de sintomas (intervalo de 3-72 meses)., Não foram fornecidos detalhes sobre a cirurgia. Os doentes foram seguidos durante uma média de 64 meses (intervalo de 33-118 meses). De acordo com os critérios de Rowe, dois pacientes tiveram excelentes resultados, cinco tiveram bons resultados, quatro tiveram bons resultados e quatro tiveram maus resultados. A dor diminuiu com 11 doentes, mas nenhum dos doentes estava isento de dor com todas as actividades. Dois doentes tinham capsulite adesiva persistente, um doente tinha um músculo persistente Saliente no aspecto lateral da coxa e um doente necessitava de Narcóticos crónicos para a dor., Foi encontrada uma correlação com a rotação externa (ER) limitada pós-operatória e com resultados significativamente mais baixos.)

  Steinmann, SP, Wood, MB. “Pectoralis major transfer for serratus anterior paralysis”. J Shoulder Elbow Surg.vol. 12. 2003. pp. 555-60. (Nove doentes com paralisia LTN com sintomas durante uma média de 34 meses foram seguidos após transferência indirecta de tendões principais pectorálicos com auto-enxerto de fáscia lata. A cirurgia foi realizada na posição de decúbito lateral com a cabeça da mesa elevada a 20 graus., Toda a pectoralis major foi destacada e uma porção de 5 x 15 cm de fáscia lata foi colhida e suturada para o tronco do tendão principal pectoralis para aumentar o enxerto. Cinco pacientes foram colocados em uma spica no ombro pós-operatório. A média de seguimento foi de 70 meses (intervalo de 12-168 meses). Houve três complicações pós-operatórias com dois casos de capsulite adesiva e um seroma da coxa do enxerto de fáscia lata., Cinco pacientes foram submetidos a análises biomecânicas pós-operatórias que demonstraram força isométrica média em comparação com o lado contralateral na addução – 59%, ER – 62%, abduction – 69% e rotação interna – 73%.)

  Tauber, M, Moursy, M, Koller, H, Schwartz, M, Resch, H. “Direct pectoralis major muscle transfer for dynamic Stabilis of scapular winging”. J Shoulder Elbow Surg.vol. 17. 2008. pp. 29S-34S., (A transferência directa do tendão pectoralis major na posição de decúbito lateral foi realizada em doze doentes com paralisia LTN que apresentaram sintomas durante uma média de 24 meses. O tendão inteiro foi separado com um floco cortical de osso e, em seguida, a cabeça esternal foi transferido para a escápula, enquanto a cabeça clavicular foi recolocada para a inserção. Os doentes foram seguidos durante uma média de 92, 5 meses (intervalo 60-136). A pontuação média constante melhorou para 95% do lado não ferido, todos os pacientes afirmaram que teriam a cirurgia novamente e a satisfação média na pontuação do SAV foi de 9.,2 (intervalo 8-10). Um paciente teve uma ruptura da transferência do tendão durante uma queda, resultando em contínua ondulação e foi submetido a uma revisão. Os resultados finais baseados nos critérios de Steinmann foram considerados excelentes em 10 e bons em 2 pacientes.)

  Galano, GJ, Bigliani, LU, Ahmad, CS, Levine, WN. “Surgical treatment of winged scapula”. Clin Orthop Relat Res. vol. 466. 2008. pp. 652-60. (Dez doentes com paralisia da LTN, que resultou numa picada escapular, foram submetidos a uma transferência directa da cabeça esternal do tendão pectoralis principal, sem enxerto. Os sintomas estiveram presentes por uma média de 6 anos., A transferência da cabeça esternal foi realizada na posição lateral de decúbito com uma técnica de duas incisões e nenhum enxerto com suturas passadas em forma de colchão através de furos na escápula para reduzir o comprimento do tendão necessário. Os doentes foram seguidos durante uma média de 44 meses no pós-operatório. Todos os pacientes tiveram uma melhoria em FF, pontuações ASES, pontuações da dor VAS e ficaram satisfeitos com o procedimento. Dois doentes tiveram infecções superficiais tratadas com cirurgia subsequente, um doente teve a perda da transferência principal pectorásica dividida e foi convertido numa fusão escápulotoráca.,)

  Streit, JJ, Lenarz, CJ, Shishani, Y, McCrum, C, Wanner, JP, Nowinski, RJ, Warner, JJ, Gobezie, R. “Peitoral maior tendão de transferência para o tratamento da asa escapular, devido às longas torácica paralisia dos nervos”. J Shoulder Elbow Surg.vol. 21. 2012. pp. 685-90. (A multi-center retrospective review was performed of 26 patients who underwent direct (n=4) or indirect (n=22) transfer of the pectoralis major tendon for EMG confirmed LTN palsy resulting in scapular winging., A transferência direta foi realizada com a totalidade do tendão pectoralis maior com uma fina bolacha de osso, fixada ao aspecto inferior da escápula através de furos. The indirect transfer was performed with the sternal head and interposed autograft hamstring in the fashion of Warner & Navarro, 1998. Os doentes foram seguidos durante uma média de 21, 8 meses (intervalo de 3-62 meses). Melhorias estatisticamente significativas foram feitas em FF ativos, er, pontuação média ASES e pontuação de dor nas VAS., Cinco pacientes com transferência indireta tiveram cinco complicações, com três com entorpecimento na perna anterior, neurite do braço medial em um paciente e hematoma pós-operatório que se auto-resolveu em um paciente. Não houve diferenças nos resultados quando estratificados pela duração do acompanhamento.)

  resumo

  a ondulação escapular é uma causa de dor no ombro que é muitas vezes negligenciada, levando a procedimentos cirúrgicos desnecessários. Exames físicos cuidadosos e exames diagnósticos apropriados podem verificar o diagnóstico, que é mais comumente devido a uma paralisia do nervo torácico longo., A maioria dos doentes beneficia de um ensaio de terapia conservadora com foco no fortalecimento periscapular com ou sem bracing. A cirurgia pode ser indicada para os doentes que não melhoram com a terapêutica conservadora e consiste na transferência de todos, ou de uma porção do tendão pectoralis major, com ou sem enxerto. Na nossa técnica preferida, a cabeça esternal do tendão pectoralis maior é transferida para a escápula inferior através de uma técnica de duas incisões, aumentada pelo tendão do auto-enxerto., Este procedimento reprodutível pode levar a resultados significativamente melhorados na dor, bem como na função, com uma baixa taxa de complicações em cirurgiões experientes.