Abstract
Objective. O objetivo deste estudo foi descrever as indicações e os resultados do buraco exploratório realizado no Hospital docente Departamental de Borgou (Benin). Meios. Foi um estudo retrospectivo realizado de janeiro de 2008 a fevereiro de 2011. Tratava-se de pacientes com uma lesão cerebral traumática (TBI) fechada, na qual foi realizada uma perfuração exploratória., Os critérios de seleção foram midríase unilateral associada com déficits neurológicos no lado oposto ou a ocorrência de uma diminuição da consciência associada com o aparecimento de um déficit motor após um intervalo lúcido. Resultado. Entre os 74 pacientes operados, 23 (31%) passaram por um buraco exploratório para o qual a Idade Média foi de 24,8 ± 17,3 anos. A proporção de sexo masculino / feminino foi de 3,6. O TBI foi devido a acidente de Trânsito Rodoviário (56,5%), uma queda (26,1%), e um ataque (17,4%). Foi grave (47, 8%), moderada (39, 1%) e ligeira (13, 1%). A midríase foi observada em 69.,6% dos casos, bem como déficit neurológico em todos os pacientes. Foi observada uma lesão em 15 casos (65, 2%). Conclusao. O buraco exploratório parecia uma prática antiga, ainda não realizada na Prática completa em Benin, e é um diagnóstico e abordagem terapêutica. Melhores condições técnicas permitiriam opções terapêuticas mais relevantes.
1. Introdução a tomografia computadorizada cerebral e imagiologia por ressonância magnética (IRM) tiveram um enorme impacto no diagnóstico e gestão cirúrgica de lesões cerebrais traumáticas . Esta prática é bem codificada e amplamente difundida nos países desenvolvidos ., No Benim e em muitos países africanos, esses meios de imagem médica ainda faltam. Quando eles estão no lugar é o seu alto custo ou número restrito e, às vezes, o fato de que eles estão localizados apenas em grandes cidades tornou-os inacessíveis aos pacientes, bem como aos praticantes. No entanto, a TBI continua a ser uma afetação frequente no nosso país . Embora a prática exploratória do buraco de perfuração seja muito antiga e abandonada ou extremamente limitada numa gestão moderna do TBI , continua a ser corrente em países com um sistema de cuidados de saúde deficiente ., O objetivo deste estudo foi relatar as indicações e os resultados do buraco exploratório de burr realizado em doentes com TBI fechado sem Tac cerebral num hospital subequipado no Benim. 2. Materiais e métodos
foi um estudo retrospectivo realizado entre janeiro de 2008 e junho de 2011, no Hospital Departamental de ensino de Borgou (Benin). Este centro de saúde é o único hospital de referência no norte do Benin. O estudo abrangeu doentes que foram submetidos a um orifício exploratório de perfuração após um TBI.
O hospital está localizado a 450 km da capital., A unidade de neurocirurgia é hospedada por um departamento de Cirurgia Geral. Esta capacidade do departamento é de 45 camas, com uma média de admissão de 11.000 pacientes por ano. A unidade de cuidados intensivos (UCI) é nova e apenas no seu início. Não há nenhum dispositivo de scanner no hospital, mas todos os scans podem ser feitos em uma prática privada localizada a 6 km do hospital.
Todos os doentes seleccionados têm uma TBI fechada e nenhum deles foi submetido a uma tomografia cerebral., Para todos os casos de perfuração exploratória realizada, os critérios de selecção dos doentes foram ou midríase unilateral associada a um défice motor em locais opostos ou a ocorrência de um nível de consciência decrescente associado ao aparecimento de um défice motor após um intervalo lúcido. qualquer que seja o número de furos realizados, o primeiro é sempre feito na região temporal e no lado da midríase ou no lado oposto da diminuição neurológica após o primeiro furo realizado no osso temporal, e outro é realizado no osso frontal ou occipital., Um máximo de três buracos foram realizados no paciente.
3. Resultados
3.1. Epidemiologia e Clínica
durante o período de estudo, 866 pacientes foram admitidos para o TBI em que houve 199 (23%) casos de TBI grave, 103 (11,9%) casos de TBI moderado, e 564 (65,1%) casos de TBI leve. 74 (8,5%) pacientes foram submetidos a cirurgia. O período total de avaria do dispositivo de scanner durante esse estudo foi de 19 meses. Apenas 29 (39, 2%) doentes apresentaram uma tomografia computadorizada cerebral, 22 (29, 8%) foram operados com base em dados clínicos e de raios-X e 23 (31%) fizeram um buraco exploratório sem imagiologia., Entre os 23 pacientes, 19 (82.6%) não tinha cérebro CT-scan devido a uma avaria técnica ou falta de meios financeiros, e de 4 (17.4%) o seu estado clínico não permite que eles sejam movidos em qualquer circunstância. Estes doentes tinham uma idade média de anos (entre 2 anos e 60 anos) e representavam 18 homens e 5 mulheres (rácio homem-mulher 3.6). O TBI que ocorreu em 13 casos (56,55%) foi devido a acidentes rodoviários, 6 (26,1%) para uma queda, e 4 (17,4%) para um ataque. Com base na escala inicial de Coma Glasgow, o TBI foi grave em 11 (47,8%) doentes, moderado em 9 (39.,1%) e ligeira em 3 (13, 1%). A midríase observada em 16 (69, 6%) casos e a ocorrência de diminuição neurológica em todos os doentes foram os sinais predominantes durante o exame. Os sintomas ou sinais observados são descritos na Tabela 1. o tempo de entrada no teatro foi de dias (entre 2 horas e 15 dias). em 8 (34, 8%) doentes, verificou-se uma diminuição do nível de consciência ou o aparecimento de um défice motor após um intervalo lúcido.
Todos os doentes tiveram uma perfuração exploratória realizada na localização temporal com ligação a outra localização em 15 casos (65, 2%)., A tabela 2 mostra números e locais do buraco de perfuração por paciente.
3, 2. A lesão observada e a evolução
entre os 23 buracos de perfuração exploratória realizados, não houve lesões aparentes em 8 doentes (34, 8%). Nesses casos foi realizada uma craniotomia descompressiva. Foi detectado um hematoma subdural agudo em 7 casos (30,4%) e uma contusão hemorrágica em 2 casos (8,7%). O buraco de Burr nestes casos foi convertido em craniotomia. Um hematoma subdural crônico foi encontrado em 2 casos (8,7%) e um hematoma epidural em 4 casos (17,4%). O buraco de Burr nestes casos foi convertido em craniotomia., A localização destas lesões foi notificada na Tabela 3. A taxa de mortalidade foi de 39,1% (9/23) entre os pacientes que foram submetidos ao buraco de burr e de 24,1% (7/29) entre os pacientes operados com base nos dados do CT-scan. A diferença não foi estatisticamente significativa (;). Essa mortalidade foi de 55,6% (5/9) entre os pacientes para os quais o exploratória burr, um buraco foi negativa e de 26,7% (4/15) entre os pacientes onde um cirúrgica da lesão estava presente. Durante o período de estudo, a taxa de mortalidade entre os doentes não operados foi de 6, 7% (52 / 792); 75% dos doentes que morreram tiveram uma ICT grave., A diferença na taxa de mortalidade entre doentes mortos não operados e doentes que apresentaram um buraco de perfuração exploratória foi estatisticamente significativa (, ). Entre os 15 pacientes em que o buraco de burr foi positivo, 3 (20%) tiveram uma recuperação completa após a cirurgia.,5″>
4. Discussão As lesões cerebrais traumáticas continuam a ser um grande problema de saúde pública, e seus cuidados, uma grande preocupação no hospital subequipado . Um acidente de viação é a primeira causa e ocorre principalmente em homens. A imagem é especialmente a entrada de CT-scan cerebral nesta área, já não é um problema, no entanto a sua disponibilidade e a organização do sistema de saúde ainda são muito problemáticas nos países do Terceiro Mundo.
a ocorrência de midríase unilateral e a primeira do segundo aparecimento de défice motor são uma indicação urgente das necessidades de TAC cerebral ., A falta de scanner ou a impossibilidade de ter ou fazer alguns por quaisquer razões revelou a única oportunidade de realizar buracos exploratórios para os quais os resultados são bem conhecidos . Mesmo que o buraco exploratório ainda seja freqüentemente realizado, não é uma escolha terapêutica sistemática em nossa prática; é apenas uma ilustração de nossas dificuldades em relação à gestão do TBI de forma satisfatória . Esta situação é semelhante à relatada por Natarajan et al. em 1989 na Índia ou Viswanathan et al. em Etíope em 2008., Realizar um buraco exploratório em tal condição é o resultado de uma discussão séria em que o neurocirurgião está sempre na linha da frente. Sem ser abusivo, o buraco exploratório está se tornando uma alternativa bem justificada no centro médico subequipado, mas as razões são opostas por Nelson e Rinker et al. , Smith et al. ou Springer e Baker, para quem a escolha de realizar exploratório burr, um buraco foi devido a circunstâncias excepcionais; tempo de ter um scan feito ou a transferência de pacientes para um centro especializado foi mais prejudicial, devido ao seu estado clínico., com base no diagnóstico, o nosso desempenho exploratório no buraco de perfuração foi positivo em 60,9% dos casos em que Natarajan et al. relatou 55,4% em sua série. Esta boa taxa deve-se aos nossos rigorosos critérios de selecção. A nossa estratégia de procedimento terapêutico está resumida na Figura 1. Mas o buraco exploratório baseado exclusivamente em sinais clínicos pode criar um viés no recrutamento de pacientes. Não ter uma tomografia cerebral pode criar uma subestimação de lesões traumáticas neurocirúrgicas; a orientação diagnóstica dos sinais de exame pode ser muito complexa quando as lesões são bilaterais., No ponto de vista terapêutico, o buraco exploratório teve um efeito de salvação conforme indicado pela diferença significativa na taxa de mortalidade entre os pacientes nos quais a exploração mostrou uma lesão e para os quais foi negativa. Mas, levando em consideração todos os pacientes em quem foi realizado um buraco de perfuração exploratória, a taxa de mortalidade global foi maior em comparação com os pacientes operados com dados de tomografia computadorizada. No entanto, a tomografia cerebral ainda precisava de qualquer opção terapêutica ., A mortalidade observada foi devida à gravidade da lesão, bem como à falta de conhecimento associado às lesões intracranianas. A diferença insignificante na taxa de mortalidade observada entre os pacientes operados com ou sem Tac cerebral mostra os rigorosos critérios de seleção dos pacientes em que foram realizados orifícios exploratórios.
diagrama de Fluxo indicam que a BH e mostrou o que foi feito com as informações.,
In our study the impact of the delay of the burr hole reported by Smith et al. e Stuart et al. a mortalidade não foi avaliada. Seja como for, o motivo e os resultados, buraco exploratório realizado em Centro subequipado ou inadequado é um apelo aos nossos líderes políticos e decisores sobre as escolhas e estratégias do sistema de saúde. Já foi feito um grande trabalho sobre a TBI ., O centro de saúde pública teria de estar equipado com meios técnicos, tais como scanners, unidade de cuidados intensivos em curso e unidade de pré-missão, para lhes permitir enfrentar e enfrentar a crescente pandemia de TBI. a medida preventiva que já está provada ser eficaz deve ser tida em conta nos países com baixos recursos. Enquanto isso, o foco deve ser focado no treinamento adequado e no envio justo de neurocirurgiões, radiologistas, enfermeiras de cuidados intensivos e anestesistas em todo o território nacional., Todas estas medidas devem permitir que o orifício de perfuração exploratório realizado em doentes com TBI seja visto como uma medida excepcional e não como a primeira escolha terapêutica em 2011.
5. Conclusion
At the Departmental Teaching Hospital of Borgou in Benin, exploratory burr hole is still much much one of the neurosurgery in practice. As indicações são precisas e restritas. a partir do diagnóstico e do ponto de vista terapêutico, foi uma experiência útil. Mas temos de ter presente que tem de continuar a ser uma prática excepcional., O principal desafio enfrentado pelos países subequipados seria uma organização eficiente do sistema de saúde em vigor, bem como meios técnicos e condições atualizadas para lidar eficazmente com o TBI, que são a primeira causa de mortalidade nos jovens.