introdução
o desafio do tratamento idiopático da membrana epiretinal (ERM) na era da cirurgia mini-invasiva é a indicação cirúrgica correcta (Figura 1)., Inovações tecnológicas substanciais, incluindo cortadores bilineares de alta taxa, sistemas de visualização melhorados (3D de capacetes montados na cabeça), filtros de luz melhorados, matrizes de alta viscosidade e fórceps premium, estão dando ao cirurgião da nova era um portfólio surpreendente de ferramentas para realizar um procedimento mais seguro, mais limpo e de alta qualidade.
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a Figura 1 Multicolor imagem de idiopática epiretinal membrana., A imagem Multicolor oferece uma visualização detalhada da área macular: montagem multicolor (a), refletância infravermelha (B), refletância azul (c), refletância Verde (D). |
além disso, cirurgias combinadas (phaco-vitrectomia) devem enfrentar as altas expectativas funcionais dos pacientes.esta revisão visa dar ao leitor uma visão geral seletivamente orientada para a segurança e eficácia da cirurgia, fornecendo respostas concisas e diretas sobre questões cruciais de estagiários e especialistas.,
a pesquisa foi realizada por meio de uma pesquisa focada baseada em PUMBED de palavras-chave sobre cada área e tópico específico. Os relatórios de casos ou pequenas séries foram omitidos e os artigos publicados recentemente (nos últimos 10 anos) foram favorecidos. Foram preferidos estudos de grande dimensão ou ensaios clínicos aleatorizados. Analisamos criticamente os resultados da pesquisa, fundindo e integrando a informação para alcançar considerações abrangentes.
segurança
a segurança da cirurgia no MTC tem sido uma questão marcante desde o final dos anos 80. argumentações relacionadas com a segurança podem ser dirigidas a riscos gerais e específicos.,
riscos relacionados com cirurgia geral
Pars plana vitrectomy (PPV) com Peeling de membrana tem sido efetivamente utilizado para o tratamento cirúrgico de ERM desde 1978.1 complicações Gerais de PPV, independentemente da doença para a qual é realizada, São:
- quebras na retina e descolamento da retina. Danos iatrogênicos podem estar relacionados a lesões diretas ou gerados pela tração vítrea. Foram notificados, respectivamente, de 1, 7% para 11% e de 6% para 8% após cirurgia para a catarata ERM2
- . Opacificação de lentes aceleradas é uma consequência bem conhecida do PPV poupador de lentes., Verificou – se que a taxa de progressão da catarata era mais elevada em indivíduos com mais de 50, 3 anos com uma taxa semelhante, tanto após tecniques4
- glaucoma de ângulo aberto, quer de 20 e 23 gauge. O aumento da pressão intra-ocular (pio) no período pós-operatório imediato é um evento amplamente conhecido, que pode estar relacionado a diversos mecanismos (procedimentos de buckling, fotocoagulação a laser, uso de tampões, esteróides intra-oculares, hemorragias, inflamação).,5 a associação de glaucoma de ângulo aberto e vitrectomia tem sido postulada e amplamente investigada, devido à putativa oxidação trabecular pós-cirúrgica e mau funcionamento. No entanto, esta relação provou ser fraca 6
- Endoftalmite. Verificou–se que a taxa de endoftalmite pós-vitrectomia era de 0, 05-0, 07%. Verificou – se que a vitrectomia sem sutura de 23 e 25 gauge tinha taxas de endoftalmite comparáveis às da cirurgia de 20 g suturada, com taxas de 0, 03%, 0, 13% e 0.,02% respectivamente (sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos)7-9
segurança relacionada com a bitola
vitrectomia de grande bitola foi o primeiro a ser explorado desde finais dos anos 80. a partir de 2004, instrumentos de pequena bitola (23-25-27) tornaram-se amplamente disponíveis.10 vitrectomia Micro-incisiva reduz o trauma cirúrgico, melhora o conforto do paciente, tem uma cura e recuperação pós-operatória mais rápidas, e tempos de operação mais curtos. É razoável questionar se estas vantagens estão relacionadas com o aumento dos riscos cirúrgicos.,
no início, deve-se dizer que os trocares usados para inserção cirúrgica transconjunctival não são tão afiados como as lâminas usadas para fazer esclerotomias de 20 gauge, portanto as forças necessárias para a sua colocação são substancialmente maiores. Pressões tão elevadas como 63, 7 mmHg foram medidas durante a inserção de trocar de 25 gauge.11 esta dinâmica pode resultar em tracção vítrea (da inserção ou remoção de instrumentos ou como consequência do encarceramento vítreo) e quebras na retina. Esta hipótese foi amplamente investigada, mas os resultados permanecem controversos.,12,13 pode-se argumentar que, provavelmente, outros fatores, como a experiência do cirurgião e as técnicas, influenciam significativamente os resultados.
no que diz respeito às complicações pós-operatórias, foi solidamente relatado que a escolha da bitola não influencia a incidência de descolamento coroidal, hemorragia vítrea e descolamento da retina.A hipotonia é relatada como mais frequente na vitrectomia de pequeno calibre, mas é geralmente transitória e é devido ao fato de que as feridas se selam em duas semanas.,15 Os factores de risco de fuga de esclerotomia intra-operatória que requer a colocação da sutura são vitrectomia prévia, uma idade jovem em operação, e dissecção de base vítrea.16 a diatermia Bipolar de campos húmidos de esclerotomias sem sutura é um método eficaz para garantir o encerramento de esclerotomias com fugas.17
a influência da bitola na taxa de endoftalmite é imperativa, tendo em conta a potencial entrada no local de infecções em técnicas sem sutura (esclerotomias com fugas, pavio vitreoso precoce pós-operatório, hipotonia). Grandes séries esclareceram que este risco não é aumentado em cirurgia de pequeno calibre.,8,18
riscos relacionados com o procedimento
para prevenir a recorrência do MTC, o peeling da membrana limitante interna (ILM) tem sido amplamente utilizado como procedimento adicional.19,20 apesar do peeling ILM ter debatido os benefícios funcionais, seu efeito favorável para prevenir a recorrência tem sido amplamente demonstrado.1 o peeling ILM pode causar danos funcionais e mecânicos à retina, temporariamente classificado como “cedo ” e”tarde”.,
Inchaço da arqueado fibra de nervo (camada de SANFL)
Primeiramente descrita por Clarck, está presente em 31% dos ILM-peeling olhos como hypoautofluorescent arqueado estrias na região macular no infravermelho e autofluorescence de imagem, com a correspondente hyperreflectant inchaço no SD-OCT (Figura 2).21,22 sua patogênese é postulada como origem por um trauma direto na retina interna ou por um trauma subclínico devido a lesão nos endplates celulares de Müller, ligados ao ILM. Desaparece no terceiro mês e não está associada a uma redução da acuidade visual (VA).,
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Figura 2 Dois casos de inchaço da arqueado fibra de nervo (camada de SANFL). As duas imagens (em cima e em baixo) ilustram dois casos de SANFL. As áreas sobrepostas de azul-claro na imagem da reflectância infravermelha marcam a região de camadas de fibras nervosas inchadas hiperreflectentes. As setas azuis nas correspondentes tomografias de coerência óptica do domínio espectral definem as áreas hiperreflecrive correspondentes., |
Dissociada nervo ótico da fibra (camada de DONFL)
Primeiramente descrita por Tadayoni e detectada em cerca de 57% da ILM-peeling olhos depois de 3 meses, é constituída por numerosos arqueado estrias de dentro do pólo posterior na direção das fibras do nervo óptico, mais escuro que o rodeia retina em azul-filtrada fotografias e correspondem a “covinhas” no interior de retina, camada de OUTUBRO de imagem (Figura 3A–C).,23
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Figura 3 Dissociada nervo ótico da fibra (camada de DONFL). Reflectância infravermelha (a), autofluorescência de luz azul (b) e tomografia de coerência óptica do domínio espectral (c) de um caso pós-cirúrgico de DONFL. A seta vermelha identifica uma “covinha” na camada interna da retina que corresponde ao ponto hipofluorescente., |
Dois mecanismos têm sido descritos:
- Clivagem (separação) do nervo óptico feixes de fibras devido a danos para as células de Müller, da mesma forma para SANFL
- Exposição da superfície áspera composto do nervo óptico fibras rodeado por Müller processos celulares após a ILM de remoção.
a primeira hipótese é suportada por Spaide. He stated that the DONFL corresponds to inner retinal covns that course along the path of the nerve fiber layer., As covinhas parecem ser o resultado de uma interação entre trauma e processos de cura limitados pela camada de fibra nervosa, e não estão associados a qualquer perda de VA ou mudanças na microperimetria.24
corantes
a segurança dos corantes tem lutado cirurgiões por décadas.
entre a quantidade considerável de corantes utilizados para cirurgia macular, actualmente, o verde indocianina foi abandonado, devido às preocupações de toxicidade in vitro e in vivo.25,26
Trypan azul e azul brilhante são seguros e têm, respectivamente, uma afinidade boa e selectiva para o ERM e o ILM.,27-29 ambos mostraram elevados perfis de segurança bioquímica e biológica, e são atualmente unanimemente considerados o padrão-ouro para cirurgia ERM.30-33 existem no mercado corantes conjugados que se juntam azul tripano e azul brilhante, com excipientes adjuvantes que proporcionam propriedades físicas únicas.edema macular pós-cirúrgico (EMC) é uma complicação conhecida da cirurgia do segmento anterior (síndrome de Irvine-Gass). No entanto, edema macular pode aparecer após praticamente qualquer procedimento cirúrgico ocular., Os Edemas que ocorrem após a cirurgia de ERM apresentam-se como persistentes, e desapontam tanto o cirurgião como o paciente.
tem sido argumentado que a taxa de EMC após vitrectomia para ERM poderia ser maior em caso de cirurgia combinada de faco-vitrectomia, devido à libertação de mediadores pró-inflamatórios do segmento anterior. Apesar disso, não há evidência de aumento da taxa de EMC com cirurgia combinada.
uma pesquisa recente relatou uma incidência de EMC especificamente após o peeling do MTC de 12,8%, 34 O que é maior do que relatórios anteriores.,Dois mecanismos patogenéticos podem ser formulados:
- ILM peeling iatrogenicamente danifica as células Müller. A ausência de fugas durante a angiografia com fluoresceína confirma a ausência de ruptura da barreira sangue-retina, em vez de um processo inflamatório estrutural
- devido a uma ruptura da barreira sangue-retina.
a presença de quistos intra-retinianos pré-operatórios foi associada com EMC persistente após cirurgia.a cirurgia para a ERM idiopática é um procedimento seguro, sobrecarregado pela baixa taxa de complicações., A escolha do gabari não parece influenciar o resultado, nem em termos de eficácia nem de segurança. As mortes disponíveis também revelam um alto perfil de segurança. Apesar do peeling ILM demonstrar resultados anatômicos e funcionais positivos, as posições sobre sua segurança continuam controversas. Por conseguinte, não são dadas indicações obrigatórias relativamente ao seu procedimento padrão.eficácia
eficácia
a eficácia do tratamento cirúrgico para a ERM foi extensivamente estudada e é actualmente aprovada por unanimidade., A cirurgia da membrana Epiretinal é geralmente recomendada quando a visão turva ou as distorções da visão são suficientemente graves para interferir com a visão binocular ou com as actividades diárias.
acuidade Visual
desde que os resultados favoráveis dos anos 80 foram relatados alcançando bons resultados simplesmente removendo o ERM: redução da metamorfopsia e melhoria da VA foram descritos na maioria (70% a 90%) dos doentes operados.36-39 a melhoria da VA continuou nos próximos 6-8 meses e a melhor VA final pode ser obtida após 1 ano.,A possibilidade de recuperar uma visão bem sucedida após a cirurgia é aumentada em doentes com uma insuficiência visual pré-operatória ligeira a moderada (20 / 63 ou melhor), e os doentes com valores basais de VA melhores podem obter uma recuperação visual completa.Em doentes com Smre de longa data, uma recuperação completa da visão é rara e a espessura da retina e o perfil macular raramente voltam ao normal.Assim, é provável que a cirurgia precoce diminua o risco de desenvolver danos maculares irreversíveis.,os olhos que receberam o peeling ILM como tratamento adjuvante mostraram melhores resultados visuais em comparação com os olhos não pelados, especialmente no longo período.1
morfologia Macular
a remoção do ERM pode levar a uma melhoria significativa da morfologia macular, em termos de redução da espessura da retina e restauração do contorno foveal. Desde o início dos anos 90, observou-se que ao realizar o peeling ILM as estrias retinianas eram mais propensas a desaparecer ou achatar.,Após a introdução de dies vitais, numerosos estudos confirmaram que a remoção do ILM durante a cirurgia para o ERM estava associada a uma melhor melhoria anatómica em comparação com os olhos quando o ILM foi deixado.44-48
recorrência
a taxa global de recorrência do MTC após a remoção cirúrgica é estimada em ser de 1% a 16%, e é maior no ERMs secundário, devido a esta condição causadora subjacente.A remoção de 1 31,49 ILM durante a cirurgia para a ERM demonstrou estar associada a um menor risco de ERMs recorrente.,44-48
Metamorfopsia
Metamorfopsia é a principal queixa de doentes com ERM, mesmo após cirurgia bem sucedida. Eles podem ser avaliados qualitativamente por teste de grade Amsler, ou podem ser medidos por meio de M-charts (Inami Co, Tóquio, Japão), ou perimetria de hiperacuidade preferencial (PHP).
As cartas M consistem em 19 linhas verticais e horizontais pontilhadas com intervalos de pontos que variam de 0,2° a 2.0° de ângulo visual., O paciente é convidado a relatar o gráfico com o ângulo mínimo dos pontos na linha que aparece reta, e isso é tomado como a pontuação metamorfopsia (horizontal e vertical).foi demonstrada uma correspondência anatómica de metamorfopsia, estando correlacionada com o grau de distância do deslocamento tangencial da retina.,50 também foi relatada uma correlação com o OCT, uma vez que o grau de metamorfopsia, avaliado com os gráficos-M, estava significativamente correlacionado com a espessura da camada Nuclear interna (INL), e que a espessura do INL estava significativamente correlacionada com o deslocamento tangencial da retina.51
O PHP foi concebido para uma avaliação reprodutível e quantitativa da metamorfopsia com base na função visual da hiperacuidade, que foi originalmente desenvolvida para monitorizar a progressão da degeneração macular relacionada com a idade neovascular.,Após cirurgia idiopática da membrana epiretinal, foi notificada uma redução significativa da metamorfopsia paralela à melhoria da VA e da espessura do fígado central.53
Microperimetria
a substantial number of studies investiged the correlation of macular morphology and function using spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) and microperimetry.
a sensibilidade macular continua a melhorar após a cirurgia durante o período de longo prazo, mesmo nos casos em que a espessura da retina e a VA param para melhorar.,54 as rupturas da zona elipsóide parecem ser um potencial preditor para a recuperação visual fraca e microscotomas paracentrais nos olhos submetidos a cirurgia macular, variando entre 16,6% e 56,2% dos casos.55-59 alguns autores supuseram uma correlação entre alterações funcionais da microperimetria pós-operatória e potencial trauma mecânico induzido por fórceps de ponta durante o peeling ILM.60,61
Stereopsis
perda de binocularidade pode ocorrer com um MTC unilateral, devido à aniseikonia e metamorfopsia., Stereopsis é funcionalmente associado com vários parâmetros do OCT, incluindo espessura central foveal e paracentral.62 alguns graus de recuperação foram observados após a cirurgia, embora não a um nível normal.63 testes funcionais, como o Titmus e o TNO stereotests, demonstraram efectivamente que o stereopsis melhorou após a remoção do MTC, embora não a um nível normal.
conclusões
Vitrectomia com remoção da ERM associada ao peeling ILM é, sem dúvida, um tratamento eficaz para a ERM idiopática., Pode atingir uma melhoria visual e anatómica estável pós-operatória de longo prazo, com uma baixa taxa global de recorrência.a influência da idade na VA pós-operatória foi amplamente investigada.63-67 um Único estudo encontrado que uma idade mais jovem (média 63.1) foi significativamente associada com melhora visual (0.3 logMAR ou mais da linha de base) em pacientes com hyperfluorescent linhas no fundo autofluorescence (FAF) sugestivo de deslocamento de retina.,Não foi detectado um efeito estatisticamente significativo do género na VA pós-operatória.64
duração dos sintomas
duração dos sintomas correlaciona-se negativamente com a VA pós-operatória e com a melhoria da VA.63,68 assim, quanto mais tempo os sintomas estavam presentes, menor a VA pós-operatória e menor ganho funcional.
acuidade visual pré-operatória
uma VA pré-operatória melhor está associada a VA pós-operatória melhor.,As Subanálises de 58, 63, 64, 67, 69–72
foram capazes de demonstrar um aumento estatisticamente significativo do VA em indivíduos com VA pré-operatório mais pobre após seis e doze meses.58,66,69 assim, os doentes com VA inicial melhor atingem níveis mais elevados de resultado visual, mas os doentes com VA pré-operatória mais pobre mostram uma maior alteração na VA após a cirurgia da ERM.73
os resultados da cirurgia melhoraram durante o período de tempo do estudo,73 e um período de acompanhamento pós-operatório de 12 meses podem ser suficientes para avaliar as melhorias induzidas pela cirurgia no MTC.,
Metamorfopsia
Metamorfopsia é o principal sintoma relacionado com o ERM, o que leva à deterioração da qualidade da visão e à perda de binocularidade.os estudos com M-charts demonstraram que a pontuação pré-operatória da metamorfopsia vertical estava correlacionada com VA pós-operatória e com a melhoria da VA. Uma pontuação mais elevada de metamorfopsia foi associada a VA pós-operatória pior e a menos melhoria da VA.Um estudo com PPH confirmou que os indicadores significativos para o resultado da metamorfopsia pós-operatória foram o grau de metamorfopsia pré-operatória., A redução significativa da metamorfopsia está associada à melhoria da VA e à espessura central da foveia (TFC).As pontuações da metamorfopsia pré-operatória e da VA pré-operatória são independentes e não estão correlacionadas.64,70 portanto, o grau pré-operatório de metamorfopsia é o Fator de prognóstico para o seu grau pós-operatório, sugerindo que a cirurgia deve ser realizada antes do desenvolvimento de graus graves de deterioração visual.75
a camada Nuclear interna parafoveal (INL) é o único parâmetro estrutural da retina que foi encontrado para ser associado com VA e metamorfopsia., A espessura da INL pré-operatória foi estreitamente associada à VA pré-operatória, pós-operatória e metamorfopsia pré-operatória.76,77
parâmetros PTU
espessura Macular
a espessura macular, tanto destinada a TFC como a espessura macular média, tem sido amplamente investigada como um fator de prognóstico na cirurgia idiopática à ERM, mas os resultados são controversos.alguns estudos analisaram a correlação entre espessura macular e VA pós-operatória. Numa análise não variável, detectaram um agravamento estatisticamente significativo da VA pós-operatória em doentes com valores de TFC pré-operatórios mais elevados.,65,69,76,78 outras análises multivariadas realizadas com a idade, integridade is / OS e electrorretinograma multifocal (mfERG) confundiram estes resultados.65 outros estudos centraram-se na melhoria da VA (mais do que a VA pós-operatória pura).55,58,79 obtiveram resultados contraditórios, uma vez que apenas Mitamura descobriu que uma maior TFC pré-operatória está relacionada com menos melhoria na VA.,5
células Ganglionares
células Ganglionares são avaliados pelo OCT e pode ser segmentado em (Figura 4):
- Retina fibra de nervo (camada de RNFL), que compreende o gânglio célula axônios
- camada de células Ganglionares (GCL), que contém os corpos de células ganglionares
- Interior plexiform camada de (IPL), feita por ligações sinápticas entre ganglionares células bipolares e células
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Figura 4 Espectral de domínio optical coherence tomography camadas de um olho normal., Do interior para o exterior: a retina fibra de nervo (camada de RNFL), camada de células ganglionares (GCL), interior plexiform camada de (IPL), na parte externa da camada nuclear (INL), exterior plexiform camada (OPL), na parte externa da camada nuclear (ONL), limitante externo da membrana (ELM, hyperreflective), myoid zona (MZ, hyporeflective), o elipsóide de zona (EZ, hyperreflective), cone externo do segmento de dicas (camada de CUSTO, hyperreflective, também conhecido como “interdigitation de zona”), retina pigmento do epitélio (equipamento de proteção RESPIRATÓRIA, hyperreflective). A camada de Complexo Celular de ganglion (GCC) engloba a RNFL, GCL e IPL., O segmento exterior do fotorreceptor (PROS) representa a distância que forma o ELM para o RPE. |
células Ganglionares e VA são funcionalmente associado.
O Complexo Celular de ganglion (GCC=RNFL+GCL+IPL) espessura foi encontrado para ser maior nos olhos com ERM idiopático, e após a cirurgia volta para valores semelhantes de olhos saudáveis. A redução do GCC pós-operatório é proporcionalmente maior do que o desbaste de toda a retina, e esta redução está correlacionada com a restauração visual.,80
a espessura pré-operatória da GCL+IPL foi significativamente associada à VA pós-operatória. Quanto mais fina for a camada interna, melhor será a VA pós-operatória. Não foram encontradas associações que melhorassem a VA.A camada Nuclear interna (INL) compreende os corpos das células bipolares.
a espessura da LNI foi considerada um bom indicador de metamorfopsia antes e depois da cirurgia, e um preditor de metamorfopsia pós-operatória.A LNI parafoveal também está significativamente associada à VA pós-operatória.,76
segmento exterior do fotorreceptor (PROS)
o comprimento do PROS é a distância entre a junção IS / OS e o RPE.o comprimento PROS foi considerado um fator de prognóstico valioso para a VA pós-operatória.Isto também foi confirmado numa análise de regressão múltipla, incluindo idade e VA pré-operatória.67
membrana limitante externa (ELM)
não foi encontrada qualquer associação estatisticamente significativa entre a integridade do ELM e a VA pós-operatória.
zona elipsóide (EZ)
a zona elipsóide representa a junção interior / exterior dos fotorreceptores., Esta banda hiper-reflexiva no OCT está fortemente associada com o estado funcional e é um fator prognóstico valioso para a VA após a cirurgia.os olhos com uma perturbação pré-operatória da ze revelam uma AV pós-operatória pior.55,58,64,65,81 este efeito na VA pós-operatória permanece estável no seguimento a longo prazo.58,65 consequentemente, uma EZ contínua pré-operatória está associada a um ganho mais elevado na VA após a cirurgia.58,59,81
perturbações pré-operatórias EZ podem sofrer uma recuperação anatómica e funcional mesmo após mais de um ano pós-operatório., No entanto, os indivíduos com irregularidades persistentes na EZ podem ter uma melhoria visual limitada.82,83
cone outer segment tips (COST)
the COST line, also known as Verhoeff membrane, is a hyper-reflective line visible at OCT between the EZ and the RPE.
uma linha de custo contínuo pré-operatório está associada a melhor VA após a cirurgia.A dimensão do defeito da linha de custos pré-operatória está fortemente correlacionada com a VA pós-operatória.84
camada foveal interna ectópica (EIFL)
EIFL contínua em ERMs idiopáticos é uma descoberta recente de PTU associada a perda significativa de visão.,85 a presença de EIFL está significativamente associada à VA pré-operatória e pós-operatória inferior, e a sua espessura está negativamente correlacionada com a VA pré-operatória. No pós-operatório, a espessura do EIFL diminui significativamente, mas o desbaste não tem efeito directo na alteração da VA. Assim, a presença de EIFL deve ser considerada um fator prognóstico negativo para a recuperação anatômica e funcional pós-operatória.Apurou-se que o contorno foveal pré-operatório no PTU não afecta a VA pós-operatória.,64,72 o perfil ILM avaliado em PTU (normal, ou ligeiramente ou severamente distorcido) não afeta a VA pós-operatória.64
a presença de quistos da retina ou de pseudofoles maculares não influencia a VA pós-operatória.58
Fundus autofluorescence (FAF)
perda de células fotorreceptoras devido ao ERM conduzirá teoricamente a uma diminuição dos níveis de lipofuscina e, consequentemente, a uma redução da auto-fluorescência foveal.a FAF e a VA pós-operatória pré-operatórias estão correlacionadas., Os olhos com uma área hipofluorescente aumentada que abrange a área foveal e parafoveal têm VA inferior após a cirurgia.72
electrofisiologia
electrofisiologia tem sido utilizada para investigar os defeitos funcionais maculares nos olhos com ERM idiopático, e para avaliar as alterações pós-cirúrgicas.
Electroretinograma (ERG) é negativamente afetado pela presença do ERM, e a diminuição da VA está relacionada com a disfunção tanto dos elementos maculares pré-ganglionicos (ERG focal anormal) quanto ganglionicos (ERG padrão anormal).,A cirurgia não só proporciona ganho morfológico e VA, como também está associada a melhoria funcional das camadas da retina externa e interna macular, levando a um aumento relacionado na VA.88 a amplitude e o tempo implícito do Pico positivo mostraram-se correlacionados com o VA pós-operatório.65
foi demonstrado que a amplitude N95 no padrão ERG é um predictor de resultados visuais, confirmando a correlação da VA com a função da camada celular ganglion, que é a camada celular mais próxima a ser afetada pelo ERM.,89 retinas pré-operatórias morfologicamente espessadas e electroretinograficamente reduzidas têm uma maior probabilidade de serem afectadas por danos irreversíveis do fotorreceptor.68
reabilitação
Biofeedback treinamento por meio de um microperímetro foi relatado como um método eficiente para melhorar o desempenho visual de pacientes com diferentes doenças maculares. O Biofeedback pode ser usado para treinar indivíduos que perderam a fixação foveal, para transferir seu locus preferido para uma área com melhor sensibilidade., Os instrumentos usam a plasticidade cerebral e as capacidades de adaptação neurossensorial para melhorar o desempenho visual.90, 91
biofeedback treinamento com o dispositivo MAIA foi relatado para melhorar VA em pacientes com recuperação insuficiente após cirurgia bem sucedida do buraco macular.Actualmente não existem relatórios de biofeedback em doentes tratados para ERM idiopático.,o National Eye Institute 25-Item Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25) é um instrumento de qualidade de vida relacionado com a visão, concebido para avaliar a percepção dos doentes da sua função visual e da sua qualidade de vida.a qualidade de vida está significativamente diminuída em doentes com ERM idiopática. Especificamente, é a gravidade da metamorfopsia que influencia fortemente suas performances visuais.,92 a cirurgia à ERM melhora notavelmente a percepção subjetiva da função visual dos doentes (indicada por pontuações mais elevadas no VFQ-25) e melhorou a metamorfopsia, mesmo na ausência de melhoria significativa da VA.93 no período pós-operatório imediato, a VA melhorada foi o fator mais importante relacionado com a melhoria da qualidade de vida, embora a cirurgia de catarata simultânea possa ter tido um efeito confundente. A metamorfopsia melhorada foi o fator importante associado à melhoria da qualidade de vida no acompanhamento pós-operatório tardio.,94 conclusões os resultados dos doentes podem ser previstos através de alguns factores de prognóstico.doentes jovens, com início curto dos sintomas e com melhor VA inicial, atingem níveis mais elevados de resultado visual. O grau pré-operatório de metamorfopsia é o fator prognóstico para o seu grau pós-operatório. Alguns parâmetros de OCT permitem ao cirurgião prever melhor o resultado funcional. Entre estes, resultados bem sucedidos podem ser obtidos em olhos com camadas de células maglion finas, IPL fino, profissionais mais longos, EZ regular e linhas de custo, e sem EIFL., Apesar de raramente ser usado como exames pré-operatórios de rotina, os olhos com grandes áreas foveas hipofluorescentes e redução de mfERG, apresentam resultados piores.
conclusões
o cenário de pacientes exigentes e cirurgia segura é cirurgiões em dificuldades, que devem enfrentar os resultados desfavoráveis de pacientes infelizes. Praticamente qualquer ERM pode ser descascado, então o que o cirurgião deve saber é o prognóstico correto a ser formulado. A indicação cirúrgica, junto com a expressão (e a comunicação) de um prognóstico correto é o aspecto chave para os pacientes satisfeitos.,esta pequena revisão pretende resumir de forma concisa a literatura relativa à segurança, eficácia e resultados da cirurgia idiopática à ERM, relacionados com os doentes.
pode finalmente afirmar-se que a cirurgia para a ERM idiopática é um procedimento seguro, sobrecarregado por baixa taxa de complicação. Apesar do peeling ILM demonstrar resultados anatômicos e funcionais positivos, as posições sobre sua segurança continuam controversas. Por conseguinte, não são dadas indicações obrigatórias relativamente ao seu procedimento padrão., No que diz respeito à eficácia, a vitrectomia com remoção do ERM associada ao peeling ILM é, sem dúvida, um tratamento eficaz para o ERM idiopático. Pode atingir uma melhoria visual e anatómica estável pós-operatória de longo prazo, com uma baixa taxa global de recorrência. Quanto aos factores de prognóstico, os doentes jovens, com início curto dos sintomas e com melhor VA inicial, atingem níveis mais elevados de resultado visual. O grau pré-operatório de metamorfopsia é o fator prognóstico para o seu grau pós-operatório. Além disso, alguns parâmetros do OCT permitem ao cirurgião prever melhor o resultado funcional., Entre estes, resultados bem sucedidos podem ser obtidos em olhos com camadas de células maglion finas, IPL fino, profissionais mais longos, EZ regular e linhas de custo, e sem EIFL (Tabela 1).,
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Tabela 1 fatores Prognósticos para idiopática epiretinal membrana cirurgia |
A principal limitação desta revisão é a falta de dados quantitativos e estatísticos considerações, como uma comparação direta entre os estudos, ou de meta-análise inferências foram além do objetivo desta revisão abrangente., Por conseguinte, todos os dados apresentados são intencionalmente deixados (e devem ser pretendidos) como Gerais, sem comunicação de qualquer limiar específico ou coeficiente de correlação. A intenção era fornecer uma breve visão geral destes fatores, a fim de ter uma visão rápida e abrangente. O objetivo era ter um perfil genérico de fatores” bons “ou” maus”, permitindo aos médicos combiná-los em cada caso específico.,estar ciente destes aspectos é de grande apoio na relação paciente-cirurgião, porque às vezes um paciente consciente com uma melhoria mínima é mais feliz do que um paciente inconsciente com um melhor resultado.