Condução Intraventricular Atraso em um Padrão de Eletrocardiograma de 12 derivações como um Preditor de Mortalidade na População em Geral

Introdução

Prolongada duração do complexo QRS (QRSd) em um ECG de 12 derivações é associado a mau prognóstico em pacientes com doença cardíaca,1-4, mas na população em geral, o significado de QRSd não está bem estabelecida., O bloco de ramo direito (RBBB) é considerado um achado benigno na ausência de doença cardíaca,5,6 mas alguns estudos anteriores sugeriram que os indivíduos com bloqueio de ramo esquerdo (LBBB) têm um maior risco de morte cardíaca.7, 8

perspectiva clínica sobre P 710

Existe uma escassez de estudos que investigaram o significado prognóstico a longo prazo do QRSd prolongado e do atraso da condução intraventricular não específico (IVCD) numa população em geral., Portanto, nós realizamos um estudo baseado na comunidade em uma grande população de meia-idade com um seguimento médio de 30 anos para avaliar o significado do QRSd prolongado e IVCD em todas as causas de mortalidade, mortalidade Cardíaca e morte arrítmica.

métodos

população do estudo

a população do estudo é constituída por indivíduos do estudo das doenças coronárias da instituição de segurança social finlandesa (estudo CHD) que foram submetidos a exames clínicos de base entre 1966 e 1972., O estudo CHD foi parte de um amplo e prospectivo Inquérito de saúde clínica móvel, que foi realizado em 35 populações de diferentes áreas geográficas da Finlândia representativas da população finlandesa de meia-idade. A coorte de estudo compreende um total de 10 957 indivíduos com idades entre 30 e 59 anos, mas excluímos 58 ECGs que tinham dados em falta ou que eram ilegíveis de outra forma. Assim, o nosso grupo de estudo final incluiu 10 899 indivíduos (52% dos quais eram homens; média de idade de 44, 0±8, 5 anos) a partir da coorte original.,foi fornecida previamente uma descrição pormenorizada dos fundamentos e procedimentos do estudo realizados no exame de base.Durante um curto período de tempo, além de se ter realizado um ECG padrão de 12-chumbo, foram medidos a pressão arterial, o índice de massa corporal e o colesterol sérico. Os sujeitos também completaram um questionário sobre seus hábitos de saúde, medicação e doenças conhecidas ou doenças. Uma enfermeira especialmente treinada, em seguida, verificou o questionário para garantir que todas as perguntas foram respondidas adequadamente. Todos os sintomas de doença cardiovascular foram documentados durante o exame.,a presença ou ausência de bloqueio de ramo do feixe (BBB) e hipertrofia ventricular esquerda de acordo com os critérios de Sokolow-Lyon foi avaliada e o intervalo QT (corrigido para a frequência cardíaca de acordo com a fórmula de Bazett) foi medido por 9 leitores treinados na altura do início do estudo.exames., Todos os ECGs basais foram posteriormente reavaliados independentemente por um grupo de 5 médicos para a presença de BBB e IVCD, e a duração do complexo QRS e intervalo JTc (intervalo QT corrigido−QRSd) foi medida onde o intervalo QT mais complexo e mais longo foram observados. Foram utilizados critérios ECG normalizados para diagnosticar o LBBB e o RBBB completos e incompletos.10 QRSd ≥110 ms sem critérios para LBBB ou RBBB completos ou incompletos e sem pré-citação foi classificado como IVCD., Embora a medição do QRSd tenha sido realizada manualmente, a velocidade do papel de 50 mm/s permitiu uma determinação confiável do QRSd. Para minimizar ainda mais os erros no processo de avaliação, avaliamos 270 ECGs para variação interobserver e intraobserver (Valor κ Para QRSd 0.66 e 0.68, respectivamente). Todos os ECGs com QRSd de ≥ 110 ms foram duplamente verificados, e a presença de BBB e IVCD foi estabelecida por consenso. Para além do exame de base, a maior parte dos indivíduos efectuou uma visita de controlo entre 1973 e 1976, durante a qual o ECGs foi registado de forma semelhante à acima descrita.,

seguimento

desde o exame de base entre 1966 e 1972, os indivíduos foram seguidos durante uma média de 30±11 anos até ao final de 2007. Os principais pontos finais foram a morte devido a arritmia, morte cardíaca e morte de qualquer causa. Os dados de mortalidade foram obtidos a partir do registo de causas de morte mantido pela Statistics Finland. Menos de 2% dos indivíduos foram perdidos para acompanhamento como resultado da mudança para o exterior, mas mesmo neste grupo, o status de sobrevivência ainda poderia ser determinado para a maioria dos indivíduos., Devido aos extensos registos administrativos na Finlândia, todas as mortes no país são registadas e a qualidade e fiabilidade desses registos já foram bem validadas anteriormente.11 a morte devida a causas cardíacas foi determinada a partir dos códigos pertinentes da Classificação Internacional das Doenças (CID). Para identificar casos de morte súbita devido a arritmia, todos os óbitos de causas cardíacas foram analisados por cardiologistas experientes (O. A., H. V. H.) a partir das definições apresentadas no Arritmia Cardíaca Estudo Piloto,12, conforme descrito por nosso grupo anteriormente.,13 Após a revisão dos dados disponíveis a partir de certidões de óbito e registos Hospitalares, as mortes cardíacas foram classificadas como mortes arrítmicas prováveis ou mortes que provavelmente não estavam associadas a arritmia., Morte por arritmia foi definida como a interrupção espontânea da respiração e da circulação do sangue, com perda de consciência em 1 das seguintes situações: a que assistimos e instantânea, sem nova ou acelerar sintomas; testemunhado e precedida ou acompanhada de sintomas atribuíveis à isquemia miocárdica na ausência de insuficiência cardíaca; testemunhado e precedida por sintomas atribuíveis à arritmia cardíaca (por exemplo, síncope); e sem testemunhas, mas com nenhum outro identificáveis causa da morte., Na presença de insuficiência cardíaca congestiva grave, a arritmia só foi considerada a causa imediata da morte se se julgasse que o doente teria provavelmente sobrevivido pelo menos 4 meses se a arritmia não tivesse ocorrido.

Análise Estatística

O receiver operating characteristic curve para QRSd foi calculado com a mortalidade por todas as causas, morte cardíaca, e de repente arrítmico a morte como ponto final para verificar se o ponto de corte de 110 ms para QRSd, que incluiu IVCD juntamente com parcial e completa BBBs, também melhor previu os resultados nesta população., Este corte foi então utilizado como uma variável dicotomizada na avaliação das razões de perigo e intervalos de confiança de 95% (CIs) para os pontos finais num modelo de riscos proporcionais à Cox. Foram realizadas análises separadas de acordo com a morfologia do QRSd prolongado, ou seja, LBB, RBBB ou IVCD. Os ajustes primários a estes modelos foram para a idade e sexo, com ajustes adicionais para covariantes que diferiam entre os grupos ou que são conhecidos para prever a mortalidade cardiovascular., Idade, colesterol sérico, e Cfj foram adicionados como variáveis contínuas, e o sexo, tabagismo, cronotrópico medicação, história de angina ou infarto do miocárdio, e a presença ou ausência de sinais de ECG de hipertrofia ventricular esquerda, doença arterial coronariana, ou do miocárdio foram adicionados como variáveis categóricas. O modelo linear geral foi usado para comparar os valores médios ajustados por idade e sexo para variáveis contínuas e a prevalência de variáveis categóricas entre os grupos. Todos os dados contínuos são apresentados como média±DP., As curvas de sobrevivência Kaplan-Meier ajustadas à idade e ao sexo foram traçadas para o IVCD e para o QRSd prolongado e foram comparadas através do teste log-rank. As análises estatísticas foram realizadas com o software SAS versão 9.1.3 (Instituto SAS) e com o pacote estatístico para Estudos Sociais versão 14.0 (SPSS). P <0,05 foi considerado para indicar significância estatística.,

Resultados

Características de linha de Base

A linha de base características de indivíduos com QRSd <110 ms e aqueles com QRSd ≥110 ms são mostrados na Tabela 1. Um total de 1,9% dos sujeitos tinha QRSd ≤70 ms, de 43,6% tiveram QRSd 80 a 89 ms, 40.0% tinham QRSd de 90 a 99 ms, e 13,1% não tinham QRSd 100 a 109 ms. QRSd ≥110 ms estava presente em 147 (1.3%) de 10 899 assuntos. Destes indivíduos, 84 (0, 8%) tinham QRSd ≥120 ms e 39 (0, 4%) tinham QRSd ≥140 ms. o LBBBB parcial ou completo estava presente em 33 (0, 3%), RBBB parcial ou completo em 44 (0.,4%), e IVCD em 67 (0.6%) dos 147 indivíduos com QRSd ≥110 ms. Os restantes 3 indivíduos com prolongada QRSd tinha um preexcitation padrão em seus ECGs e foram excluídos. Os indivíduos com QRSd prolongado eram mais velhos e mais frequentemente eram do sexo masculino, tinham pressão arterial sistólica mais elevada e tinham um intervalo JTc mais curto. Não houve diferença na história anterior de enfarte do miocárdio entre os 2 grupos, mas uma história de angina de peito foi menos comum no grupo com QRSd prolongado.

IVCD esteve presente em 67 (0, 6% da população total) dos 147 indivíduos com QRSd prolongado., As características basais dos indivíduos com e sem IVCD são apresentadas no quadro 1. Os indivíduos com IVCD eram mais velhos e predominantemente do sexo masculino, tinham valores de colesterol mais baixos e tinham um intervalo JTc mais curto. Não houve diferença na história da angina de peito ou enfarte do miocárdio previamente diagnosticado.

Repetidas Medida de ECG

Uma segunda medida de ECG (uma média de 5 anos após o exame de base) estava disponível para 114 (78%) dos 147 indivíduos com base QRSd ≥110 ms., Destes 114 assuntos, 107 (94%) também tiveram QRSd ≥110 ms no segundo ECG, e a média do QRS de duração foi prorrogada a partir de 122±13 128±18 ms. Cinquenta e três indivíduos com IVCD durante o exame inicial tinha um controle ECG disponíveis, e IVCD foi novamente observada em 47 (89%) desses indivíduos. A média QRSd dos sujeitos com IVCD sobre o seguimento de ECG aumentou de 114±9 120±12 ms. Entre os 27 indivíduos com LBBB que realizaram a segunda ECG, LBBB estava presente em 25 (93%), com QRSd aumento de 133±11 144±14 ms., Dos 31 indivíduos com RBBB na linha de base do ECG, que teve uma segunda ECG disponíveis, 27 (87%) também tiveram RBBB durante o seguimento, com QRSd aumentou de 128±13 133±14 ms.

o Risco de Morte

a Tabela 2 mostra o risco relativo de morte por qualquer causa, causas cardíacas e arritmias associadas com prolongada QRSd. Indivíduos com QRSd ≥110 ms apresentaram níveis mais elevados de mortalidade por todas as causas (multivariada-risco relativo ajustado 1.48, IC 95% 1.22–1.81, P<0,001), o maior mortalidade cardíaca (RR 1.94, CI 1.44–2.63, P<0.,(RR 2, 14, CI 1, 38–3, 33, P=0, 002). QRSd ≥110 ms com padrão completo ou incompleto de LBBB predito morte súbita arrítmica (RR 2, 71, CI 1, 20–6, 11, P=0, 04) mas não mortalidade cardíaca ou de todas as causas. O RBBB parcial ou completo não foi associado a um risco aumentado de Pontos finais principais. As curvas Kaplan – Meier ajustadas à idade e ao sexo para a mortalidade por todas as causas, morte devido a causas cardíacas e morte devido a arritmia em indivíduos com QRSd prolongado são apresentadas na Figura 1.,

Discussão

O principal achado do presente estudo é que inespecíficas o distúrbio de condução intraventricular (IVCD) em um ECG está associada com aumento da mortalidade e marcadamente elevado risco de repente arrítmico de morte na população geral. Esta relação foi independente de vários factores que poderiam prever a morte cardíaca, e o risco de morte súbita arrítmica continuou a aumentar 3 vezes mesmo após ajuste multivariato., Além disso, a duração prolongada do complexo QRS de ≥110 ms em geral, incluindo BBBs e IVCD, foi um preditor significativo de mortalidade arrítmica, Cardíaca e todas as causas nesta população.

há muito tempo que se reconhece que, quando associado a doença cardíaca, o QRSd prolongado num ECG é um preditor independente do resultado adverso. Na maioria dos doentes com disfunção ventricular esquerda sistólica, o prolongamento do QRS apresenta-se como LBB,14 e nestes doentes, o aumento do QRSd está associado a um prognóstico pior.,1, 2 para os doentes com doença arterial coronária mais Depressão da função ventricular e taquicardia ventricular não-sustentável, o prolongamento do QRS resultante do LBB ou do IVCD tem sido associado a um aumento de 50% do risco de mortalidade arrítmica e total.Em doentes com suspeita de doença arterial coronária referida para avaliação não invasiva da isquemia do miocárdio, o QRSd foi um preditor independente da morte cardíaca e enfarte não fatal,15 e em doentes com suspeita de síndrome coronário agudo, prolongamento previsto do QRS no hospital e mortalidade de 1 ano.,Num grupo de doentes em ambulatório e Ambulatório de doentes sem BBB, um aumento do QRSd de ≤110 para 130 ms foi associado a um risco aumentado de morte cardiovascular 1, 8 vezes.Além disso, em doentes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda, o QRSd prolongado previu todas as causas e mortalidades cardiovasculares 18 e identificou doentes com maior risco de morte cardíaca súbita.Sabe-se que a duração prolongada do QRS, especialmente BBB, está correlacionada com a idade.,No entanto, mesmo após o ajuste para potenciais factores de confusão, os indivíduos no presente estudo com QRSd prolongado eram duas vezes mais prováveis e os com IVCD eram três vezes mais prováveis de sofrer uma morte arrítmica em comparação com o resto da população. Tradicionalmente, e especialmente quando associado com doença cardíaca, QRSd 120 ms tem sido considerado anormal. No entanto, o corte de 110 ms para definir um qrsd prolongado como um fator de risco foi ótimo em nossa amostra de população geral, provavelmente porque também incluiu todos os ECGs com IVCD e BBBs parcial nas análises.,estudos sobre o significado prognóstico do BBB em populações saudáveis deram resultados contraditórios, talvez devido ao tamanho relativamente pequeno da amostra e ao curto período de acompanhamento.6,20 no presente estudo, abordamos principalmente a significância prognóstica do QRSd ≥110 ms, e assim, BBBs parciais e completos foram analisados em conjunto. De acordo com estudos anteriores,5-7 RBBB não foi associado a um aumento da mortalidade cardiovascular ou global., No entanto, alguns estudos sugeriram que os indivíduos considerados saudáveis,mas com LBBB têm uma mortalidade cardíaca mais elevada,7, 21 embora outros estudos tenham demonstrado não haver diferença nas mortes cardiovasculares relacionadas com LBBB.5,20,22 no presente estudo, o LBBB parcial ou completo previu a ocorrência de morte arrítmica, mas não foi demonstrada diferença na mortalidade cardíaca ou global.este é o primeiro relatório de um aumento do risco de morte cardíaca e arrítmica associado ao IVCD numa população em geral., Embora não tenha havido diferenças na história de enfarte do miocárdio ou angina de peito entre os grupos, é possível que o LBB e o IVCD sejam apenas marcadores de uma doença subclínica da artéria coronária subjacente que progride para resultados adversos. No entanto, vários estudos não conseguiram identificar uma relação entre a localização da estenose coronária e a presença de BBB,23,24 e em um Estudo de coorte de Framingham, QRSd não foi um precursor de doença coronária mais de 18 anos de follow-up.,As bradiarritmias podem também não ser a explicação mais provável para o aumento da mortalidade associado ao QRSd prolongado. Embora o futuro bloqueio auriculoventricular de alto grau esteja fortemente associado à presença de BBB, especialmente LBBB 7,o risco de morte súbita devido a bradiarritmia é baixo, mesmo com BBB de alto risco, e o tratamento com pacemaker não diminuiu o risco de morte nestes doentes.,26-28 No entanto, doença cardíaca estrutural não diagnosticada para além da doença arterial coronária, tais como cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica e cardiomiopatia ventricular direita arritmogénica, pode muito bem explicar a associação entre a IVCD e o risco de morte súbita arrítmica. Todas as formas de cardiomiopatia anteriormente mencionadas podem permanecer por muito tempo clinicamente silenciosas, mas são frequentemente associadas a anomalias da condução intraventricular.,4,29,30 outra explicação para diferenças no QRSd pode estar relacionada à predisposição genética, porque vários loci do genoma humano foram recentemente associados com a duração do intervalo QRS.Um potencial mecanismo fisiopatológico para o impacto prognóstico adverso do aumento do QRSd e do IVCD pode estar relacionado com uma activação eléctrica e mecânica marcadamente anormal do ventrículo esquerdo. Embora um BBB seja um sinal de perturbação no sistema de condução, o prolongado QRSd na IVCD reflete a despolarização anormal do próprio miocárdio., Estas alterações na despolarização podem desempenhar um papel directo na génese das arritmias através da facilitação das taquiarritmias reentrantes. Além disso, as anomalias na despolarização podem levar a alterações da fase de repolarização vulnerável, que por sua vez pode expor o indivíduo a um risco aumentado de taquiarritmias ventriculares súbitas.

As dosagens do presente estudo incluem o grande número de indivíduos e o seguimento longo e completo destes indivíduos, mas o estudo também tem algumas limitações., A ecocardiografia não estava geralmente disponível na altura do exame inicial, pelo que não estão disponíveis informações sobre a fracção de ejecção ventricular esquerda. A doença arterial coronária foi rara na população do estudo, mas o diagnóstico baseou-se apenas na história clínica e no exame clínico anteriores. Alguns dos indivíduos podem, portanto, ter tido uma doença cardíaca estrutural subjacente que não foi evidente durante o exame clínico, mas causou prolongamento do QRSd nos seus ECGs de 12 chumbo.,

Em conclusão, o nosso estudo baseado na comunidade mostra que, numa população geral de meia idade, a duração prolongada de QRS de 110 ms ou mais é, independente de várias variáveis de prognóstico iniciais, associadas ao aumento da mortalidade Cardíaca e de todas as causas. Em particular, IVCD em um ECG de 12 derivações possui um grande risco de subsequente morte cardíaca súbita e arrítmico morte, e a sua presença deve alertar os médicos para a necessidade de uma avaliação cuidadosa, incluindo ecocardiografia, da subclínica da doença cardíaca, mesmo em indivíduos assintomáticos., Estudos futuros são necessários para desvendar os mecanismos exatos que determinam como o prolongamento ECG da despolarização expõe o indivíduo ao risco de arritmia, e finalmente para desenvolver estratégias para prevenir a morte prematura nestes indivíduos.este estudo foi apoiado por uma bolsa federal especial para o Hospital Central de Päijät-Häme; uma bolsa da Fundação Médica finlandesa; a Fundação Sigrid Juselius, Helsínquia, Finlândia (Dr. Huikuri); e a Fundação finlandesa para a investigação Cardiovascular, Helsínquia, Finlândia (Dr. Huikuri).,

divulgações

nenhuma.

notas