aqui definimos amplamente a confabulação como a produção de memórias falsas ou errôneas sem a intenção de enganar. Como ilustra a nossa vinheta de abertura, as intenções confabulantes do paciente podem, por vezes, ser interpretadas como maliciosas, quando, na realidade, as suas confabulações podem ser melhor entendidas como produtos de um ou mais défices neuropsicológicos., As falsas memórias de confabulação podem variar de lembranças imprecisas ou distorcidas de eventos passados, a intrusões incongruentes durante tarefas de memória, a narrativas fictícias e bizarras.10
neste artigo, colocamos a confabulação em uma perspectiva histórica, revisamos as atuais teorias de confabulação, e discutimos síndromes clinico-anatômicas frequentemente vistas por psiquiatras em que a confabulação frequentemente ocorre. Por último, resumimos as implicações do reconhecimento e da compreensão da confabulação na prática psiquiátrica.,
tipos de confabulações: visão histórica
Em 1901, Bonhoeffer distinguiu a confabulação de embaraço (mais tarde denominada “confabulação momentânea”) da confabulação espontânea.4 confabulação de embaraço refere-se a memórias fabricadas que pareciam compensar a perda de memória-com efeito, o paciente tenta encobrir uma “lacuna na memória exposta”. Em contraste, Bonhoeffer descreveu a confabulação espontânea como excedendo a necessidade de cobrir um déficit de memória e muitas vezes consistindo de conteúdo “fantástico” (grossly implausible).,4
Berlyne, 4 in 1972, also delineated 2 distinct forms of confabulation. Como Bonhoeffer, ele se referiu à primeira como confabulação ” momentânea “e à Segunda como” fantástica “ou” produtiva ” confabulação. As confabulações momentâneas, para Berlyne, consistiam em conteúdo autobiográfico e estavam enraizadas na verdadeira memória. Além disso, estas confusões ocorreram apenas em resposta ao questionamento. Em contraste, confabulações fantásticas (ou produtivas) consistiam de conteúdo grandioso e ocorriam sem provocação.,
Kopelman5 mais tarde revisou esta terminologia, usando os Termos ” provocado “(em vez de” momentâneo”) e” espontâneo “(em vez de” fantástico”) confabulação. Kopelman observou que provocou confabulations comumente ocorreu entre amnésico pacientes que receberam testes de memória e parecia erros produzidos por pessoas saudáveis em testes de memória após um longo período de retenção de intervalos. Na verdade, confabulações provocadas desde então têm sido notadas em vários estudos experimentais para ocorrer em pessoas saudáveis., Assim, muitos autores consideram confabulações provocadas como uma estratégia normal para compensar déficits de memória ao invés de um processo patológico.5,11-13 Kopelman, por exemplo, nota que provocou confabulações em condições experimentais-definidas como erros de intrusão ou distorções feitas em resposta a um desafio à memória-refletem a natureza “reconstrutiva” da recuperação de memória normal. Quando um traço de memória é particularmente fraco (por exemplo, após longos intervalos de retenção), a reconstrução torna-se distorcida ou francamente errônea.,As manipulações provocadas podem reflectir esses mecanismos de compensação normais. No entanto, vários estudos recentes têm mostrado que confabulações provocadas também podem refletir condições neuropatológicas, como a encefalopatia Wernicke-Korsakoff 14,15 e doença de Alzheimer (AD).16,17
muitos autores continuam a usar a dicotomia “espontânea” de Kopelman versus dicotomia “provocada”. Alguns argumentam, no entanto, que estes não são tipos distintos de confabulação. Pelo contrário, a confabulação espontânea pode simplesmente representar uma forma mais severa de falsificação de memória.,As hipóteses clássicas de confabulação e seus críticos, a confabulação e a diminuição da memória são associadas classicamente e historicamente à perda de memória. Como observado, uma das hipóteses mais antigas propôs que as confabulações ocorreram como um mecanismo compensatório para a perda de memória (ou seja, o paciente produz confabulação para preencher lacunas de memória e evitar embaraço).,4 Todavia, vários autores têm contestado esta visão, observando-se que os pacientes com déficits de memória não demonstrar sempre confabulations,4,20, que confabulação geralmente se resolve durante a fase crônica da síndrome de Korsakoff apesar dos constantes déficits de memória,3, e que a severidade de amnésia, não se correlaciona com a tendência para confabulate.Além disso, observou-se a confabulação na ausência total de défices de memória.,22-24 lesões do lóbulo Frontal porque a confabulação foi frequentemente observada em doentes com lesões do lóbulo frontal, levou à crença de que as lesões frontais eram a causa da confabulação.19,20,25,26 entretanto, vários experimentos sugerem que a patologia do lobo frontal pode não ser necessária nem suficiente para confabulação. Por um lado, por exemplo, há relatos de pacientes que confabulam, mas que não mostram sinais de disfunção executiva frontal ou patologia estrutural do lobo frontal.,18,24 por outro lado, estudos controlados descobriram que os déficits da função executiva comum refletindo a deficiência do lobo frontal não distinguem espontaneamente a confabulação de amnésias de amnésias não confabulantes-sugerindo que a disfunção frontal não é suficiente para produzir a confabulação.13,27,28 além disso, em um estudo de pacientes com AD que provocaram confusões, a tendência para a confabulação não se correlacionou com o desempenho em tarefas frontais/executivas.,29
em parte como consequência destas incertezas, o papel essencial da patologia do lobo frontal na confabulação foi posto em causa por vários investigadores.30-33 este ceticismo, por sua vez, levou à hipótese da “dupla lesão”, que afirma que as confabulações surgem da presença concomitante de patologia do lobo frontal e uma amnésia orgânica.,19,25,34,35
MAIS RECENTES HIPÓTESES DE CONFABULAÇÃO
Mais recentes exibições de confabulação foco em 3 de problemas centrais:
• Déficits na realidade monitoramento
• Disfunção estratégica de recuperação de processos
• Temporal confusão
a Realidade/fonte de monitorização
a Realidade de monitoramento (ou fonte de monitorização) refere-se a mecanismos neurais pelo qual as memórias são “checked” para garantir que eles correspondem a reais (vs imaginado) eventos.36 por exemplo, pode-se pensar, “Eu realmente vi Jim na festa do escritório no ano passado, ou eu apenas sonhei com isso?,”According to the reality-or source-monitoring deficit hypothesis, dysfunction or loss of these “fact-check” mechanisms results in confabulations. No entanto, os défices de monitorização da fonte podem ser observados em doentes que não se encontrem em situação de conflito, o que sugere que tais défices podem ser necessários mas não suficientes para produzir confabulação.,28,33,37 Ainda mais preocupante para a origem de monitoramento hipótese foi a demonstração por Dalla Barba e colleagues29 que o grau de origem de monitoramento de déficits em um grupo de pacientes com AD, que tinha provocado confabulations se correlacionava com a tendência para confabulate.
recuperação estratégica
a confabulação afecta as memórias remotas-adquiridas antes da lesão cerebral-tanto como as memórias recentes adquiridas após a lesão. Assim, um paciente idoso que sofreu um AVC Há 2 anos pode ser tão provável que confabule sobre os seus dias de exército durante a WW II Como sobre o seu pequeno-almoço esta manhã., Esta observação levou à hipótese de que a confabulação é mais o resultado de um déficit na recuperação do que de um problema na codificação (registro) de memórias em primeiro lugar.38 (a problem with encoding would predict confabulation only with respect to memories acquired since the brain damage.)
recuperação estratégica refere-se a processos de memória em que o indivíduo usa uma estratégia de “resolução de problemas” para chamar a memória desejada., Por exemplo, alguém tentando lembrar o nome de uma pessoa que ele conheceu em uma festa pode começar por pensar: “vamos ver, eu estava ao lado do ponche. Depois a Mary disse que me queria apresentar a uma amiga dela. Então o amigo disse . . . ,” etc. Assim, traços de memória são deliberadamente organizados por contexto, tema e ordem temporal. De acordo com a hipótese estratégica de recuperação, um defeito nestes processos de busca leva, em última análise, a confusões espontâneas e/ou provocadas.,38,39
No entanto, nedjam e associates24 argumentam que se os défices de recuperação estratégica fossem responsáveis por confabulações, deveriam afectar igualmente a memória episódica e semântica. (Memória episódica envolve informação autobiográfica, contextual e altamente específica, como “I ate fish for dinner today”; memória semântica envolve conhecimento geral ou conceitual, como “retângulos têm 4 lados”. De fato, no entanto, confabulações têm consistentemente sido mostradas afetando a memória episódica mais do que a memória semântica-lançando assim dúvidas sobre a hipótese estratégica de recuperação.,24
confusão Temporal
finalmente, há a hipótese de confusão temporal da confabulação, que é derivada da observação de que as confabulações espontâneas podem tipicamente ser traçadas até eventos reais (em vez de fictícios).3,13,19 esta hipótese sustenta que as confabulações surgem a partir da contribuição indevida de aspectos de eventos passados para a realidade em curso.,3,4,27 por exemplo, Schnider e coworkers40 descreveram uma mulher de 62 anos de idade que exibiu confabulações após um derrame que parecia consistir de elementos erroneamente arranjados de eventos reais: “ela parecia reconhecer o pessoal na enfermaria, mas muitas vezes confundiu seus nomes ou confabulou sobre as circunstâncias de seu encontro. Por exemplo, quando lhe perguntaram se ela reconheceu um dos examinadores, ela explicou: “Você é o Dr. S (correto)., Fizemos fisioterapia nesta manhã (ela tinha de fisioterapia, mas não com o Dr S) e, em seguida, trabalhamos no computador (ela tinha regulares de formação de computador, mas não naquela manhã, e nunca com o Dr. S) onde você me mostrou um camelo e outros animais composta de pontos (referindo-se a uma percepção de desobstrução do teste 2 semanas antes)’.,”40(p187)
Assim, consistente com o temporal confusão hipótese, Schnider e coworkers40 demonstrado que um paciente com espontânea confabulations foi capaz de armazenar informação nova, normalmente, mas não foi possível armazenar a ordem temporal das informações adquiridas-o que os autores apropriadamente chamada de “memória sem contexto.,a confabulação clínica-anatômica tem sido descrita em numerosas condições neurológicas, incluindo demência, lesões cerebrais traumáticas, ruptura ou reparação de aneurisma da artéria comunicante anterior e posterior, hemorragia subaracnóide, tumores cerebrais, infecções do SNC, síndrome de Wernicke-Korsakoff e esclerose múltipla., Independentemente das condições incitantes a partir das quais surgem, confabulações espontâneas têm sido associadas com lesões do córtex orbitofrontal médio e suas estruturas limbicas anteriores associadas, a saber, o prosencéfalo basal, hipotálamo medial, genu capsular direito e núcleo tálamo dorsomedial.41 o córtex orbitofrontal médio e o cérebro dianteiro basal são fornecidos pela artéria comunicante anterior, que conecta as artérias cerebrais anterior esquerda e direita no círculo de Willis., Como exemplificado na nossa vinheta de abertura, ruptura ou aneurisma da artéria comunicante anterior está desproporcionalmente associado ao desenvolvimento de confabulações espontâneas em comparação com outras condições neurológicas.19,31
Schnider e associates13 observaram previamente que a confabulação provocada tem sido associada a lesões pré-frontal dorsolateral e temporal medial (hipocampal). No entanto, observou-se também confabulação provocada em pessoas neurologicamente saudáveis.12 Schnider28 concluiu, portanto, que as confabulações provocadas não têm especificidade anatómica.,em contraste, um estudo recente de Neuroimaging realizado por Turner e coworkers42 forneceu evidências marcantes de que o déficit crítico para a confabulação provocada tem sua localização anatômica no lobo frontal medial inferior. Curiosamente, enquanto o grupo de Turner examinou apenas as confabulações provocadas, as lesões observadas são consistentes com as que estão associadas com as confabulações espontâneas como descrito acima. Isto sugere que pode haver sobreposição substancial no loci neuroanatómico mediando estes 2 tipos de confabulação.,
confabulação em ambientes psiquiátricos síndrome de Wernicke-Korsakoff, como observado, Korsakoff foi o primeiro clínico a descrever formalmente a confabulação; ele observou a síndrome predominantemente em alcoólicos crônicos, mas também em doentes com outras condições.1 hoje, a síndrome de Korsakoff é geralmente definida como a síndrome amnésica crônica que frequentemente segue encefalopatia Wernicke aguda. Este último compreende a tríade clássica de confusão, ataxia e oftalmoplegia.,Acredita-se que a síndrome de Wernicke-Korsakoff resulta principalmente da deficiência de tiamina e pode ser vista em uma miríade de condições médicas além do alcoolismo crônico, incluindo desnutrição, vômitos prolongados, carga de carboidratos, insuficiência renal crônica e outros estados de doenças crônicas.43,44 doentes com síndrome de Korsakoff tendem a confabular a maioria dentro do domínio da memória episódica/autobiográfica.15 embora confabulações espontâneas e provocadas tenham sido descritas em pacientes com síndrome de Korsakoff, confabulações provocadas são mais comuns.,Curiosamente, porém, a maioria das correlações neuroanatômicas foram estabelecidas para as confabulações espontâneas menos comumente vistas na síndrome de Korsakoff. Áreas anatômicas do cérebro afetadas em pacientes com síndrome de Korsakoff tipicamente envolvem regiões diencéfalas como os corpos mamilares e a região delimitada pelos núcleos tálamo anterior e mediodoral. Acredita-se que as lesões nos núcleos talâmicos mediais dão origem a confusões espontâneas em pacientes com síndrome de Korsakoff. Estes núcleos contêm projeções de e para o córtex orbitofrontal posterior.,14, 15
doença de Alzheimer
para além dos problemas de memória bem conhecidos observados em doentes com AD, as chamadas intrusões também são frequentemente observadas nestes indivíduos. As intrusões são definidas como produções não intencionais de respostas inapropriadas em uma tarefa de memória, e elas têm semelhanças com as confusões provocadas.24.45. 46 um estudo recente sugere que as intrusões em doentes com AD podem ser o resultado da interferência de material fortemente representado, sobre-aprendido na memória episódica.,46 por exemplo, se os pacientes com anúncio são informados para lembrar uma versão deliberadamente alterada de um conto de fadas bem conhecido-como “Goldilocks and The Four Bears”-eles muitas vezes contarão a história em seu modo habitual, sobre-aprendido como “Goldilocks and The Three Bears.”Alguns neuropsicólogos consideram tais intrusões como essencialmente provocadas por conjecturas.
Mais recentemente-e talvez mais relevante para psiquiatras-a confabulação em AD tem sido associada com características psicóticas e comportamento agressivo., Lee e associates17 estudaram 32 pacientes com AD e 10 controles saudáveis e descobriram que aqueles com AD confabularam em resposta a todos os tipos de perguntas testadas, incluindo memória episódica pessoal, orientação para o tempo e planejamento futuro. No entanto, os doentes que também demonstraram comportamento delirante e/ou agressivo mostraram significativamente mais confusão provocada do que os doentes com AD não-traumáticos e não-agressivos.,17 se estes resultados demonstram que as confusões provocadas nos doentes com SIDA diferem das observadas noutras condições, ou se as ilusões e a agressão apenas agravam os mecanismos subjacentes a todas as confusões provocadas requerem uma investigação mais aprofundada.
esquizofrenia
tem sido argumentado que a desordem do pensamento formal observada na esquizofrenia se assemelha fortemente à confabulação espontânea, na medida em que muitas vezes não é provocada e o conteúdo é frequentemente bizarro ou fantástico.,47 De facto, alguns autores têm afirmado que os delírios e a desordem do pensamento formal podem ser indistinguíveis de confusões espontâneas, excepto no contexto clínico em que surgem.48,49 estas observações levaram à investigação de confabulações em pacientes com esquizofrenia. Embora a desordem do pensamento formal esteja tipicamente associada a confabulações espontâneas, a maioria dos estudos em pacientes com esquizofrenia concentraram-se em confabulações provocadas, porque estas podem ser elicitadas em um ambiente estruturado.,em um estudo de confabulações provocadas por Nathaniel-James e Frith,47 12 pessoas com esquizofrenia e 12 controles foram convidados a recordar 6 histórias separadas lidas em voz alta para eles. Uma confabulação foi definida como recolha de informações não presentes na narrativa original. Cada pessoa também recebeu uma bateria neuropsicológica que incluía testes de memória e função executiva. Todos os participantes esquizofrênicos confabularam em vários graus, enquanto apenas um controle o fez., Além disso, os autores encontraram uma associação entre a tendência de confabular e a presença de desordem formal do pensamento (por exemplo, pensamento tangencial ou associações soltas). No entanto, aqueles com esquizofrenia, mas sem qualquer transtorno formal de pensamento também confabulou.os autores concluíram que a presença de desordem do pensamento pode contribuir mais para a gravidade da confusão do que para a sua presença nestes pacientes., Eles também encontraram uma associação entre o número de confabulações em pacientes esquizofrênicos e uma capacidade deficiente de suprimir respostas inadequadas, como demonstrado por testes de funcionamento executivo.
não surpreendentemente-Simpson e Done50 descobriram que os delírios em pessoas com esquizofrenia também aumentaram a frequência de confabulações, em comparação com controles não -rudidos e não-psiquiátricos.,
em resumo: transtorno do pensamento formal, a incapacidade de suprimir respostas inapropriadas, e a presença de delírios todos parecem aumentar a probabilidade ou gravidade de confabulações em pacientes com esquizofrenia.a confabulação é um problema clínico significativo em muitos pacientes com distúrbios neuropsiquiátricos. Como a nossa vinheta clínica de abertura sugere, um mal-entendido de confabulação pode levar a contra-transferência inadequada por parte do pessoal clínico., Também tentamos mostrar como a confabulação pode representar uma “ponte” entre a psiquiatria e a neurologia. Na verdade, acreditamos que a nossa compreensão de várias síndromes neuropsiquiátricas pode ser melhorada pelo nosso conhecimento de confabulação.
para citar um exemplo: Eack e coworkers51 apontaram para déficits em “prospectiva”-a capacidade de pensar nas consequências a longo prazo do comportamento-em muitos pacientes com esquizofrenia., Estes pesquisadores acumularam dados de ressonância magnética que sugerem Previdência em pacientes com esquizofrenia está relacionada com a quantidade de matéria cinzenta no córtex pré-frontal e ventromedial direito. Em particular, eles sugerem que as reduções no volume de matéria cinzenta nestas regiões podem estar associadas a uma previsão deficiente da esquizofrenia. Notamos evidências consideráveis (embora não inequívocas) que ligam danos ao córtex orbitofrontal com confabulação espontânea.,perguntamos: existe uma ligação entre a clarividência deficiente e a confabulação espontânea em doentes com esquizofrenia? Além disso, qualquer paciente com danos no córtex orbitofrontal-seja por acidente vascular cerebral, doença desmielinizante ou traumatismo craniano-poderia estar em maior risco tanto para a percepção deficiente como para a confabulação? Agora, tanto a previsão quanto a recordação precisa dos eventos requerem estruturas cerebrais que possam avaliar e sequenciar corretamente passado, presente e futuro., Poderiam os problemas com tal “manipulação temporal” ser um fio que liga a esquizofrenia e outras condições que envolvem danos orbitofrontais?as respostas a estas perguntas devem aguardar mais pesquisas, mas podem ter implicações importantes para a reabilitação cognitiva de pacientes com vários tipos de lesão cerebral ou doença.52 em suma, acreditamos que a confabulação é um excelente conceito heurístico para a construção de pontes entre neurologia e psiquiatria.1. Korsakoff SS., Perturbação da função psíquica na paralisia alcoólica e sua relação com a perturbação da esfera psíquica na neurite múltipla de origem não alcoólica. Vestnik Psichiatrii. Vol 4, pt 2; 1889. Cited by: Victor M, Yakovlev PI. S. S. Korsakoff ‘ s psychic disorder disorder in conjunction with peripheral neuritis; a translation of Korsakoff’s original article with comments on the author and his contribution to clinical medicine. Neurologia.1955;5:394-406.
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