Cutânea do Nervo Blocos da Extremidade Inferior

Jerry D. Vloka e Luc Van Keer

INTRODUÇÃO

Blocos da cutâneo femoral lateral, posterior femoral cutâneo, safena, sural, e fibular superficial nervos são úteis técnicas anestésicas para uma variedade de superficial procedimentos cirúrgicos e levar a um baixo risco de complicações.,indicações e contra-indicações

O bloqueio lateral do nervo cutâneo femoral foi utilizado para proporcionar anestesia a doentes pediátricos submetidos a biópsia muscular e para fornecer analgesia após cirurgia do colo femoral em doentes mais velhos. O bloco do nervo cutâneo posterior do fémur é usado para qualquer procedimento cirúrgico realizado na parte posterior da coxa., A safena, sural e superficial do nervo peroneal blocos podem ser utilizados como parte de um tornozelo bloco para fornecer anestesia completo para o pé e o tornozelo, ou eles podem ser usados separadamente para fornecer anestesia para partes específicas do pé e tornozelo. As contra-indicações para a realização de blocos nervosos cutâneos da extremidade inferior são poucas, mas incluem infecção local nos locais de inserção da agulha, e alergia ao anestésico local.,Anatomia Funcional os nervos cutâneos das extremidades são bloqueados pela injecção de anestésico local nas camadas subcutâneas acima da fáscia muscular. O tecido subcutâneo contém uma quantidade variável de gordura, nervos superficiais e vasos. Profunda a esta área encontra-se uma dura camada membranosa, fáscia profunda da extremidade inferior que envolve os músculos da perna. Esta fáscia profunda é penetrada por inúmeros nervos e vasos superficiais.

a inervação cutânea da extremidade inferior é realizada por nervos que fazem parte dos plexos lombares e ciáticos (Figuras 1 e 2)., Uma revisão mais detalhada da anatomia relevante é fornecida com uma descrição dos procedimentos individuais do bloco em Anatomia Funcional da anestesia Regional.

a Escolha do Anestésico Local

Qualquer anestésico local pode ser usado para os blocos da extremidade inferior; a escolha é baseada principalmente sobre o período de duração do bloqueio., Como estes blocos não resultam em blocos motorizados, os anestésicos locais de longa duração são mais frequentemente escolhidos (por exemplo, 0, 2% – 0, 5% ropivacaína ou 0, 25% – 0, 5% bupivacaína). Ao realizar blocos na área do tornozelo, é sempre prudente evitar o uso de epinefrina devido ao risco de diminuir o fluxo sanguíneo para os dedos dos pés. O tempo de início do bloco depende do anestésico local utilizado (Tabela 1).

CUTÂNEO FEMORAL LATERAL bloqueio do NERVO

Considerações Gerais

Este bloco pode ser usado para fornecer completa anestesia em doentes submetidos a enxerto de pele na parte lateral da coxa, ou pode ser combinado com femoral bloco ou ciático bloco., Seu uso também tem sido relatado como uma ferramenta de diagnóstico para meralgia parestetica, neuralgia do nervo lateral femoral cutâneo da coxa.distribuição da anestesia o nervo lateral femoral cutâneo provoca sensação no aspecto anterolateral da coxa (ver Figura 1). Em alguns pacientes, no entanto, o nervo pode fornecer surpreendentemente grande território de inervação da coxa anterior também.o doente está em posição supina e a coluna ilíaca superior anterior está palpada e marcada.,o marco principal para bloqueio lateral do nervo cutâneo femoral é a coluna ilíaca superior anterior. O nervo lateral femoral cutâneo emerge da borda lateral do músculo psoas maior e atravessa o músculo ilíaco obliquamente em direção à coluna ilíaca superior anterior, onde fornece o peritoneu parietal da fossa ilíaca., O nervo então passa para a coxa atrás ou através do ligamento inguinal, variavelmente medial para a coluna ilíaca anterior (tipicamente cerca de 1 cm) ou através da origem tendinosa do músculo sartorius, dividindo-se em ramos anterior e posterior.o ramo anterior torna-se superficial cerca de 10 cm distal à coluna ilíaca superior anterior fornecendo inervação à pele da coxa anterior e lateral até ao joelho., Ela se conecta terminalmente com os ramos cutâneos da divisão anterior do nervo femoral e o ramo infrapatelar do nervo safeno, formando o plexo patelar. O ramo posterior perfura a fáscia lata mais alta do que a anterior, dividindo-se para fornecer a pele na superfície lateral do trocânter maior para cerca do meio da coxa e, ocasionalmente, também fornecer a pele glútea.uma agulha de calibre 22-25 é inserida no meio medial de 2 cm e no distal de 2 cm à coluna ilíaca superior anterior (Figura 3)., A agulha está Avançada até se sentir uma perda de resistência ou um “pop” à medida que a agulha passa pela fáscia lata. Como esta fáscia ” dar ” não é consistente e a sua percepção pode variar entre os praticantes, o anestésico local é injectado de forma fanática, tanto acima como abaixo da fáscia lata, desde o medial até o lateral. Injecta-se um volume de 10 mL de anestésico local para este bloco., Embora o nervo cutâneo lateral do fémur seja um nervo sensorial, concentrações relativamente mais elevadas de lo,anestésico local de ação g são úteis para aumentar a taxa de succes (0,5% ropivacaína ou bupivacaína), porque isso é essencial uma técnica “cega”. Alternativamente, estimulador nervoso (2 mA, 1 msec) pode ser usado para eleger a sensação de parestesia na distribuição típica do nervo para assegurar a sua localização.

quando usado para fornecer anestesia para um local de colheita de enxertos de pele na coxa lateral, a inervação periférica do nervo lateral femoral cutâneo em doentes específicos é delineada antes do início da colheita. Como não há estruturas vasculares maiores ou outros órgãos próximos, o bloqueio do nervo lateral femoral cutâneo acarreta um risco mínimo de complicações.,este bloco foi utilizado em doentes queimados com pele do dador para enxertia retirada da parte posterior da coxa ou como parte de um bloco do nervo cutâneo do femoral popliteal/posterior, em breve remoção da veia safena.distribuição da anestesia o nervo cutâneo posterior da coxa inerva a pele sobre a parte posterior da coxa entre os nervos laterais do fémur cutâneo e anterior do fémur cutâneo (ver Figura 2).,o paciente pode ser posicionado propenso, na posição de decúbito lateral (mostrado nas Figuras 4 e 5), ou supino com a perna elevada 90 graus.

características anatômicas

O nervo femoral posterior cutâneo origina-se dos ramos dorsais do primeiro e segundo rami sacral e dos ramos ventrais do segundo e terceiro rami sacral.,atravessa o forame ciático superior abaixo do piriformis e desce sob o músculo glúteo máximo com os vasos glúteos inferiores, posteriores ou mediais ao nervo ciático. O nervo então desce na parte de trás da coxa até a fáscia lata. Seus ramos são todos cutâneos e são distribuídos para a região glútea, o períneo, e o aspecto flexor da coxa e perna.técnica

técnica

a dobra glútea é identificada e 10 mL de anestésico local é injectado por via subcutânea para levantar uma pá cutânea (ver Figura 4)., Além disso, no ponto médio da crease glútea, 5 mL de anestésico local é injetado em um nível mais profundo, usando uma técnica de ventoinha para alcançar o nervo que não emergiu através da fáscia profunda. Para bloquear o nervo cutâneo posterior da coxa acima do nível do joelho, tal como para o corte curto da veia safena (como complemento do bloqueio popliteal), 10 mL de anestésico local é injectado por via subcutânea ao longo de uma linha 5 cm acima e paralela à crease popliteal (ver Figura 5).,

SAFENA bloqueio do NERVO

Considerações Gerais

safena bloqueio do nervo é mais comumente usado em combinação com um bloqueio do nervo ciático ou popliteal bloco para complementar a anestesia da parte inferior da perna para vários vascular, ortopedia e pediatria procedimentos. O nervo safeno é um ramo cutâneo terminal do nervo femoral. Seu curso está no tecido subcutâneo da pele no aspecto medial do tornozelo e pé. Todos os nervos cutâneos do pé devem ser considerados como uma rede neuronal ao invés de territórios de inervação bem definidos de nervos específicos.,

a Distribuição de Anestesia

safena nervo innervates a pele sobre a medial, anteromedial, e posteromedial aspectos da perna acima do joelho (parte de patelar plexo) para baixo, como a primeira articulação metatarsofalângica, em alguns casos (Figuras 1 e 7).

posicionamento do doente

O doente é colocado em decúbito dorsal, com a perna bloqueada, suportada por um apoio dos pés.

pontos de referência anatômicos

O ponto de referência principal para este bloco é a tuberosidade tibial, uma proeminência óssea facilmente reconhecível e palpável no aspecto anterior da tíbia, alguns centímetros distante da patela (Figura 6). O nervo safeno é o maior ramo cutâneo do nervo femoral. Ele desce lateral para a artéria femoral para o canal adutor, onde ele cruza a posteriori para se tornar medial para a artéria., Segue verticalmente ao longo do lado medial do joelho por trás do sartorius, perfura a fáscia lata entre os tendões do sartorius e gracilis, e então torna-se subcutâneo. A partir daqui, desce no lado medial da perna com a veia safena longa. Note – se que o nervo safeno se divide em numerosos pequenos ramos à medida que entra no espaço subcutâneo, e, como tal, é muitas vezes difícil alcançar o bloco de toda a extensa rede nervosa safena.

técnicas

O bloco de campo abaixo do joelho é realizado com o doente em posição supina. Cinco a 10 mL de anestésico local é injectado sob a forma de um anel profundamente subcutâneo, começando na superfície medial do côndilo tibial e terminando no aspecto dorsomedial do vitelo superior (Figura 8).

uma técnica perivenosa também foi descrita, que é baseada na estreita relação entre a veia safena e o nervo, para alcançar uma maior taxa de sucesso., Primeiro, a veia safena é identificada usando um torniquete em torno da perna em posição dependente. A técnica envolve a injecção de 5 mL de anestésico local em torno da veia no lado medial da perna apenas distal da patela. Esta técnica, no entanto, carrega um pequeno risco de criar um hematoma se a veia safena é perfurada.

na abordagem transsartorial, com o paciente na posição supina, uma pá da pele é levantada sobre a barriga muscular de sartorius. O músculo sartorius pode ser palpado logo acima do joelho com a perna estendida e ativamente elevada., A agulha é inserida com uma largura de 1 dedo acima da patela ligeiramente posterior ao plano coronal e ligeiramente caudada através da barriga muscular do sartorius até que uma perda de resistência identifique o tecido adiposo subsartorial. A profundidade de inserção é tipicamente entre 1,5 e 3.0 cm. Após aspiração negativa para o sangue, injectam-se 10 mL de anestésico local.

para cirurgia no pé, o nervo safeno é melhor bloqueado logo acima do malleolus medial, semelhante à técnica no bloco do tornozelo (Figura 9). Usando um 1.5-in., agulha, 6-8 mL de anestésico local é injectado por via subcutânea imediatamente acima do maléolo medial de forma anelar. A complicação mais frequentemente relatada deste bloco é um hematoma da veia safena no local da injecção.

o nervo safeno também pode ser bloqueado através da utilização de uma técnica de estimulador nervoso e realização de um bloco de baixo volume do nervo femoral (ver Bloco do nervo Femoral)., Injeção de 10 mL de anestésico local após a obtenção de um medial do músculo resposta, representado por contração do músculo vasto medial, ou uma anterior resposta muscular, representado por contração dos músculos reto femoral muscular e elevação da patela, resulta em uma alta taxa de bloco sucesso.a neuroestimulação do compartimento medial do nervo femoral requer ainda menos volume de anestésico local, comparado com o de um bloco femoral padrão.,

numa comparação das diferentes abordagens ao bloqueio do nervo safeno, a abordagem transsartorial resultou num bloqueio sensorial de 100% do aspecto medial da perna, enquanto o perifemoral e o bloco de campo abaixo do joelho foram bem sucedidos apenas em 70%. O bloqueio do côndilo femoral medial resultou em 40% dos pacientes com bloqueio sensorial do aspecto medial da perna com apenas 25% com anestesia completa no malleolo medial., Isto corroborou os resultados de um estudo anterior no qual 94% dos doentes tinham anestesia completa do maléolo medial após um bloqueio do nervo safenoso transsartorial. No entanto, o nervo safeno muitas vezes não atinge o nível do maléolo medial. A introdução de técnicas guiadas por ultrassom e vários estudos que sustentam o seu uso como uma alternativa ao bloco femoral para a artroplastia total do joelho aumentaram muito o interesse na abordagem transsartorial (ou “canal addutor”) para o nervo safeno.,o bloco do nervo sural é usado para cirurgia superficial no aspecto lateral do tornozelo e do pé e em conjunto com o bloco do tornozelo para cirurgia do pé e do pé.distribuição da anestesia o nervo sural inerva a pele posterior e lateral do terço distal da perna ao longo do lado lateral do pé e do dedo mindinho (ver Figura 1).posicionamento do doente para o procedimento de bloqueio, o doente pode ser posicionado em decúbito dorsal com o tornozelo apoiado por um apoio para os pés.,o nervo sural, um ramo do nervo tibial, perfura a fáscia profunda proximalmente na perna e é unido por um ramo do nervo peroneal comum. Desce perto da veia saphe-nous menor e entre o malleolo lateral e o calcâneo.

técnica

usando um 1, 5-in., Agulha de 25 gauge, um trigo da pele é levantado lateral ao tendão de Aquiles e logo acima do malleolo lateral (Figura 10). A agulha é então inserida através do trigo e avança para a fíbula enquanto injecta 6-8 mL de anestésico local.,

bloco PERONEAL SUPERFICIAL

Considerações Gerais

um bloco peroneal superficial é utilizado isoladamente ou em combinação com outros blocos para cirurgia da pé ou venografia ascendente.distribuição da anestesia os ramos peroneais superficiais fornecem inervação à pele dorsal de todos os dedos, excepto o lado lateral do quinto e os lados adjacentes do primeiro e segundo dedos (ver figuras 1 e 2).,o nervo peroneal superficial começa na bifurcação peroneal comum. Perfura a fáscia profunda no terço distal da perna. Desce a perna adjacente ao músculo longo do digitorum extensor, onde se divide em ramos terminais acima do tornozelo.posicionamento do doente para o procedimento de bloqueio, o doente pode ser posicionado em decúbito dorsal com o tornozelo apoiado por um apoio para os pés.o nervo peroneal superficial é bloqueado imediatamente acima e medial ao maléolo lateral., 5-10 mL de anestésico local é injetado para formar um trigo subcutâneo a partir do tendão extensor alucis longo para a superfície anterior do malleolo lateral (Figura 11).

complicações

poucas complicações resultam da realização de blocos nervosos cutâneos da extremidade inferior. As possíveis complicações e sugestões para evitá-las são apresentadas na Tabela 2.

resumo

Existem muitas utilizações para os blocos nervosos cutâneos da extremidade inferior na prática clínica diária., Estes blocos são fáceis de executar e são quase desprovidos de complicações.