Determinar Melhor Gestão para Serrilhada Adenomas

Problema: De agosto de 2016

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A: adenomas serrilhados são pólipos que simultaneamente demonstram a arquitetura serrilhada típica de pólipos hiperplásticos e a displasia epitelial de adenomas convencionais. Eles são um subconjunto de um grupo maior de pólipos coletivamente conhecidos como pólipos serrilhados, que são caracterizados pela característica histológica do “dente-de-serra” (serrilhado) do epitélio da cripta. Os pólipos hiperplásicos (HPs) são o tipo mais comum de pólipos serrilhados e têm sido considerados por muito tempo como lesões completamente inócuas sem potencial maligno., Embora este ponto de vista seja válido para a maioria dos pequenos HPs, particularmente no cólon distal, agora reconhecemos que alguns HPs representam lesões precursoras em uma via alternativa ao câncer de cólon, denominado a via serrilhada. Embora a sua contribuição real para a carga geral do cancro do cólon não seja precisamente conhecida, estima-se que a via serrilhada representa até 10% a 15% de todos os cancros do cólon, e representa a via primária para cancros esporádicos com instabilidade microssatelita (MSI)., Assim, adenomas serrilhados e outros pólipos serrilhados receberam recentemente muita atenção.existem vários tipos de pólipos serrilhados, que podem ser classificados com base na presença ou ausência de displasia (tabela). Não displásico serrilhada pólipos incluem as lesões comumente conhecido como HPs (de que, de fato, há vários subtipos) e atípicos HP variante conhecida como a séssil adenoma serrilhado (SSA), sésseis pólipo serrilhado (SSP), ou serrilhada pólipo com proliferação anormal (SPAP)., Infelizmente, esta nomenclatura é confusa e, deve-se enfatizar, apesar de sua designação “adenoma”, a SSA é não-displástica e é uma entidade distinta do adenoma serrilhado, um pólipo serrilhado displástico. As relações entre os vários pólipos serrilhados ainda estão sendo definidas, mas estudos genéticos moleculares têm vinculado um subtipo HP conhecido como o polip microvesicular serrilhado com SSAs, adenomas serrilhados e cancros serrilhados, com base em sua alta concordância de mutações BRAF e estado de metilação da ilha CpG., A progressão dos pólipos não-esplásicos serrilhados para os pólipos displásicos serrilhados e, em última análise, para os cancros serrilhados está associada ao aumento dos níveis de metilação da ilha CpG, o que resulta na inactivação de importantes genes supressores de tumores e mutadores (eg, hMLH1, um gene de reparação de erros de ADN). Níveis elevados de MSI caracterizam frequentemente os cancros que surgem como um ponto final desta via., Um segundo braço menos bem definido da via serrilhada está associado com mutação KRAS (em oposição a BRAF), baixos níveis de metilação da ilha CpG, e cancros endpoint que são microssatelite estável, compartilhando características semelhantes às dos cancros com mutação APC da sequência adenoma-carcinoma convencional. As vias postuladas são ilustradas na Figura 1.

Imagens: Huang CS, Farraye FA, O’Brien MJ

adenomas serrilhados (Figura 2) são na verdade pouco comuns, em comparação com adenomas convencionais, SSAs e HPs. No relatório original que descreve esta entidade, adenomas serrilhados representavam apenas 101 de mais de 18.000 pólipos revisados (<0,6%). Em contraste com o SSAs, que ocorrem predominantemente no cólon proximal, adenomas serrilhados são mais prevalentes distalmente. Eles podem ser planos, sésseis ou polipóides e podem mostrar uma arquitetura tubular, tubulovilosa ou villous., Num estudo de 357 adenomas serrilhados, 240 (67%) foram polipóides e 127 (33%) foram superficiais (sésseis ou planos). Os adenomas superficiais serrilhados tinham um diâmetro significativamente maior do que os adenomas polipóides serrilhados (média 10, 1 mm vs 6, 3 mm) e estavam mais comumente localizados no cólon proximal, refletindo a sua provável origem no SSAs. Um padrão de crescimento tubuloviloso foi comum em adenomas serrilhados polipóides (31, 5%).

apesar de sua raridade, adenomas serrilhados são, no entanto, importantes devido ao seu potencial maligno., Desconhece-se a magnitude do risco de cancro em doentes com adenomas serrilhados. Estudos relataram uma taxa de prevalência de displasia de alto grau e carcinoma intramucosal dentro de adenomas serrilhados variando de 5% a 37% e 4% a 11%, respectivamente. É provável que o risco de progressão maligna varie significativamente com o tamanho e localização do adenoma serrilhado, como sugerido por um estudo no qual 1, 5% de adenomas serrilhados menores que 10 mm demonstraram carcinoma Concomitante, em comparação com 10% desses 10 mm ou maiores., Adenomas serrilhados que surgem do precursor SSAs podem compartilhar a natureza agressiva de adenomas em pacientes com síndrome de câncer de cólon hereditário não-polipose (hnpcc), relacionados com reparação defeituosa do DNA e altos níveis de MSI (MSI-H). Vários estudos indicaram, no entanto, que o MSI-H se desenvolve tardiamente em adenomas serrilhados e é concordante com o aparecimento de displasia ou carcinoma de alto grau., É evidente que os adenomas serrilhados são lesões pré-malignas que devem ser tratadas com, pelo menos, o mesmo grau de diligência que o concedido aos adenomas avançados convencionais em termos de ressecção e vigilância pós-olipectomia. Portanto, atualmente recomendamos a colonoscopia de Vigilância em 3 a 5 anos após a ressecção completa de um adenoma serrilhado.

um dilema maior gira em torno da gestão do SSAs., O primeiro desafio é reconhecer a lesão — Figura 3) – SSAs são tipicamente sutis, lesões lisas, frequentemente cobertas com muco, mostram uma fraca circunscrição endoscópica (muitas vezes tendo a aparência de uma dobra proeminente da mucosa), e são encontradas principalmente no cólon proximal. Estas características endoscópicas devem levar o endoscopista a tentar uma ressecção completa sempre que possível e a perguntar especificamente ao patologista se a lesão representa uma SSA., Em contraste com adenomas serrilhados, SSAs são bastante comuns, representando 9% de todos os pólipos em um estudo recente de pacientes consecutivos em que a cromoendoscopia de alta resolução foi realizada no cólon proximal. Infelizmente, existem dados limitados para orientar a gestão clínica destas lesões desordenadas mas não displásticas. Até que mais seja conhecido, achamos que é prudente atribuir a um único SSA o mesmo status de um pequeno adenoma tubular e recomendar ressecção completa seguida de colonoscopia de vigilância 5 anos após a ressecção.,

finalmente, embora a evidência esteja acumulando para suportar o potencial de progressão neoplásica de alguns HPs, reconhecemos que é impraticável e desnecessário advogar a remoção de cada minuto HP, especialmente aqueles localizados no cólon distal e recto. No entanto, certos clínica e endoscópica recursos podem identificar HPs que merecem consideração especial, como a multiplicidade (>20), tamanho grande (>10 mm), proximal local, e história familiar positiva de câncer de cólon., Estas características podem apontar para a síndrome de polipose hiperplástica subjacente ou identificar doentes em risco de desenvolver cancro através da via serrilhada.

Excerpted from:

Cash BD; Farraye FA, eds. Consulta junto ao cólon: 49 questões clínicas (pp 39-43) © 2009 SLACK Incorporated.

• Para mais informações sobre a consulta de Curbside na série de Gastroenterologia:
• Por favor visite Healio.com/Books/Gastroenterology.,