JEMS 2013 Jogos
Em Março de 2013, um paciente que sofre de choque hemorrágico será entre as vítimas, gerenciado no JEMS Jogos clínica competição no EMS Hoje Conferência & Exposição., Este artigo clínico abrangente ajudará equipes participantes, participantes e leitores a compreender este complexo evento médico e foi acreditado pelo Conselho de Coordenação de Educação Contínua para EMS (CECBEMS) por 1 hora de crédito de educação contínua.por um período limitado, os leitores deste artigo podem obter o crédito CE cortesia da Laerdal Medical Corp. JEMS.com/Discover-Simulation a who register using promo code JEMSOctCE (not case sensitive) will receive CE credit free.,além disso, o patrocinador fundador da JEMS Games, Laerdal irá fornecer um kit de ferramentas especial “Descubra simulação” para cada pessoa que compareça às finais dos jogos JEMS em 8 de Março de 2013. O kit de ferramentas oferece uma solução chave-na-mão para executar as simulações apresentadas nos jogos JEMS completos com guia de facilitação, listas de verificação e outros recursos valiosos para ajudar a facilitar o treinamento de simulação.
Para mais informações, visite jems.com/Discover-Simulation.
Objetivos
>> Identificar os principais componentes anatômicos do sistema cardiovascular.,
>> Describe the physiological components of blood pressure.
> > diferenciar entre choque compensado, descompensado e irreversível.
> > Use a comprehensive assessment to formulate a treatment plan for a patient suffering from shock.choque hemorrágico: choque associado com a perda súbita e rápida de quantidades significativas de sangue, muitas vezes causada por lesões traumáticas graves., Isso resulta em perfusão inadequada para atender às demandas metabólicas da função celular.choque compensado: categoria de choque que ocorre precocemente, enquanto o corpo ainda é capaz de compensar um déficit em uma ou mais das três áreas de perfusão.
choque descompensado: categoria de choque que ocorre quando os mecanismos de compensação falham e a condição do paciente se deteriora.choque irreversível: a categoria terminal de choque que levará à morte do paciente porque não pode ser revertida.,lesão Truncal: lesões relacionadas ao tórax, abdômen ou pélvis, onde a hemorragia pode ser difícil de detectar e controlar para os prestadores pré-hospitalares.numa noite fria e chuvosa, a tripulação do Rescue 4 é abalada pela atenção de um despachante anunciando: “Responda a um tiroteio na 7th Street e Main.”O paramédico principal reconhece o endereço como um local dentro de uma comunidade com uma longa história de crimes violentos. A polícia Local já protegeu o local., A equipe de EMS chega para observar um jovem macho deitado em uma poça de sangue com um ferimento de bala visível (ferimento de bala) em seu abdômen direito.ele está consciente, mas lento para responder ao interrogatório. A tripulação avalia rapidamente suas vias aéreas iniciais, respiração e estado de circulação. Apesar de sua pele ser fria ao toque, ele tem um pulso radial palpável. Aplica-se oxigénio de alto débito enquanto se efectua uma avaliação adicional. Um membro da tripulação rapidamente realiza um exame rápido da cabeça aos pés para descobrir um segundo ferimento de bala na coxa anterior esquerda, que está sangrando ativamente sangue vermelho brilhante., O fornecedor de EMS imediatamente coloca um torniquete próximo da ferida e rapidamente pára a hemorragia.quando a tripulação rola o paciente para avaliar as suas superfícies posteriores e colocá-lo numa parte de trás, eles notam um ferimento de saída apenas lateral à coluna vertebral a aproximadamente o nível da oitava costela no tórax posterior direito. O ferimento de saída é aproximadamente do tamanho de um quarto. Os sinais vitais incluem uma pressão arterial de 108/74, uma taxa de respiração de 30 e uma taxa de pulso de 128 batimentos por minuto (bpm) sua escala de Coma Glasgow é de 14, e ele está confuso sobre o tempo e o lugar.,uma vez dentro da ambulância, o paciente é rapidamente reavaliado. O médico líder rapidamente coloca duas linhas intravenosas periféricas enquanto a unidade está a caminho do hospital. Durante a viagem de 15 minutos, o paciente deteriora-se rapidamente. A pressão arterial baixa para 74/50, a frequência cardíaca aumenta para 144 e a respiração para 38. Suspeitando de um possível pneumotórax de tensão, o médico insere um cateter 14-gauge no peito do paciente, e uma descarga de ar segue. O médico principal administra um bólus de 500 cc de solução salina normal., O ritmo respiratório e o pulso do paciente diminuem imediatamente, e a pressão arterial melhora para 95/50. O médico líder fornece um relatório de rádio conciso para o hospital e chega pouco depois, tendo estabilizado este paciente crítico.os doentes com hemorragia interna Ou Externa correm o risco de desenvolver choque. Em alguns casos, como o acima ilustrado, o início do Choque será rápido. Os fornecedores de EMS precisam de ser capazes de prever que o choque irá ocorrer antes de descobrir os sinais hallmark., Este artigo abordará as principais considerações relacionadas com a determinação do risco de desenvolvimento de choque, detecção de choque quando presente, e fornecimento de avaliações e intervenções rápidas para melhorar os resultados dos pacientes.
Anatomia &Fisiologia
O corpo satisfaz suas demandas metabólicas através de uma série de características anatômicas e mecanismos fisiológicos. No contexto de sangramento e choque, o provedor de EMS deve ter uma grande consciência da anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular., É igualmente importante entender como o sistema tenta compensar durante os tempos de lesão.o coração está no centro do sistema cardiovascular. É um órgão de quatro câmaras que deve bombear constantemente sangue para os pulmões e para o corpo como um todo. O sangue é recebido nas duas câmaras superiores, conhecidas como atria. As câmaras inferiores são conhecidas como ventrículos. O átrio direito recebe o seu sangue da veia cava inferior e superior., O sangue é então bombeado através da válvula tricúspide para o ventrículo direito, que depois ejeta sangue através da válvula pulmonar, para a artéria pulmonar, onde é entregue aos pulmões para ser oxigenado. O sangue “fresco” voltará ao átrio esquerdo através das veias pulmonares.
depois passa através da válvula mitral para o ventrículo esquerdo, que é considerado o lado de alta pressão do coração. O sangue é ejetado do ventrículo esquerdo, passando pela válvula aórtica para a aorta. É então distribuído por todo o corpo.,
distribuição de sangue &composição
O sistema de distribuição de sangue do corpo inclui todos os vasos. As artérias, com exceção da artéria pulmonar, fornecem sangue altamente oxigenado em todo o corpo. Estes vasos são relativamente grossos e são compostos de três camadas: a túnica (camada mais interna), a mídia túnica (Camada Média), e a adventícia túnica (camada mais externa).
as artérias ramificam – se para se tornarem vasos mais pequenos, conhecidos como artérias., Estes vasos menores trazem sangue para os capilares, que são minúsculos vasos de paredes finas que permitem a difusão de oxigênio e nutrientes para o benefício das células do corpo. Os resíduos são então distribuídos das células para o lado venoso dos capilares. Vasos menores, conhecidos como vénulos, transportam este sangue para as veias. O sangue venoso é menor em oxigênio, mas não desprovido dele. As veias eventualmente se conectam à veia cava para retornar o sangue ao coração para seu próximo ciclo no ciclo.
o sangue é composto por elementos fluidos e formados., O fluido é conhecido como plasma, que contém proteínas importantes, incluindo fatores críticos de coagulação. Os elementos formados incluem os glóbulos vermelhos (eritrócitos), os glóbulos brancos (leucócitos) e as plaquetas. Os leucócitos trabalham para combater infecções. No entanto, mais importante aprender sobre no contexto de sangramento e choque são os eritrócitos e plaquetas.quando o sistema funciona correctamente, as células, tecidos e órgãos do organismo são perfurados correctamente., A perfusão é um processo complicado que pode ser simplificado até este ponto crítico: para que as células funcionem corretamente, elas precisam de um fluxo adequado de oxigênio e nutrientes, juntamente com a necessidade de eliminar resíduos prejudiciais produtos. A perfusão é realizada quando o coração, vasos sanguíneos e sangue estão trabalhando em harmonia. Assim, o coração deve estar funcionando, os vasos sanguíneos devem ter o tom apropriado (resistência), e uma quantidade adequada de sangue deve estar presente. Os provedores de EMS medem a perfusão avaliando a pressão arterial., Matematicamente, a pressão arterial é um produto da frequência cardíaca multiplicada pelo volume do AVC multiplicado pela resistência vascular periférica.a frequência cardíaca deve ser adequada para assegurar o fluxo sanguíneo adequado. A frequência cardíaca média dos adultos é de 60 a 100 bpm enquanto está em repouso. As diminuições ou aumentos significativos da frequência cardíaca têm um impacto directo na perfusão.o volume de derrame é o volume de sangue bombeado de cada ventrículo com cada batida e é normalmente de 70 mL para o macho adulto médio., O volume de acidente vascular cerebral pode ser diminuído por fatores como aumento da resistência, funcionamento inadequado do coração ou válvulas, e volume de sangue inadequado.a resistência vascular periférica é o tónus dos vasos sanguíneos. Porque nossos corpos devem lutar constantemente contra as forças da gravidade e bombear o sangue por todo o corpo, os vasos precisam ter alguma pressão ou “apertar”.”Se todos os teus vasos dilatassem, a tua pressão sanguínea cairia à medida que o sangue se juntava às áreas onde a gravidade o puxava., Assim, os vasos periféricos mantêm este tom a fim de igualar os efeitos das mudanças de posição (gravidade) e para “afinar” a pressão arterial segundo a segundo.em condições normais, todo o sistema trabalha em conjunto para garantir que o sangue flui para todos os órgãos, tecidos e células. Quando o corpo está comprometido, como quando ocorre hemorragia de um ferimento de bala, ele tentará compensar quaisquer reduções.,
Por exemplo, se a pressão arterial cai, o coração vai responder por bombear mais rápido e com mais força, e os vasos, aperta e redirecionar o sangue da periferia para o núcleo, em um esforço para preservar os órgãos vitais. Assim, os prestadores de cuidados pré-hospitalares devem considerar quaisquer factores que possam reduzir o fluxo sanguíneo global, uma vez que estão relacionados com a frequência cardíaca, volume do AVC e resistência vascular periférica.se existir hemorragia externa ou interna, o volume do acidente vascular cerebral será obviamente afectado devido à perda de sangue., Se o paciente tem um ritmo cardíaco rápido, então o volume e a resistência terão de aumentar para “compensar” a mudança. Se os vasos sanguíneos não têm tom adequado, a frequência cardíaca terá de aumentar, assim como a força das contracções. É importante entender a interconectividade da frequência cardíaca (HR), volume de acidente vascular cerebral (SV) e resistência vascular periférica (PVR).
patofisiologia
simply stated, shock is a state of desadequated perfusion. O choque hemorrágico ocorre quando, como resultado da perda aguda de sangue, as células são negativamente impactadas porque elas estão inadequadamente perfundidas., Portanto, eles não recebem um fornecimento adequado de oxigênio ou remoção de resíduos.existem três tipos de choque: compensado, descompensado e irreversível. O prestador de cuidados pré-hospitalares pode ter o maior efeito se o choque pode ser evitado, prevenindo a perda de sangue. Se isso não for possível por causa de fatores além do controle do Provedor, então os cuidadores devem agir rapidamente para evitar que o choque compensado se torne um choque descompensado. Todos os esforços devem ser empreendidos para evitar choques irreversíveis.,o choque compensado ocorre precocemente enquanto o organismo ainda é capaz de compensar um déficit em uma ou mais das três áreas de perfusão (HR, SV e/ou PVR). Os sinais e sintomas desta fase de choque incluem taquicardia e taquipneia, bem como pálida fria e pele diaforética. A pressão arterial do doente pode estar dentro dos limites normais durante o choque compensatório. O estado Mental também pode ser normal durante esta fase inicial.o choque não compensado ocorre quando os mecanismos de compensação falham e a condição do paciente se deteriora., O sinal distintivo de choque descompensado é uma redução da pressão arterial. Outros sinais incluem diminuição do estado mental, taquicardia, taquipneia, sede, temperatura corporal reduzida e pele que é fria, suada e pálida. Se não for tratada ou tratada inadequadamente, o doente pode entrar em choque irreversível. Como o seu nome indica, esta última categoria de choque levará à morte do paciente porque não pode ser revertida.new Concepts now back to our gunshot victim. Como prevenir a cascata de eventos fisiológicos que levam ao estado de choque irreversível?, A chave é a prevenção do Choque, em primeiro lugar. EMS fornecedores estão em uma posição crítica, porque suas ações na primeira hora após a lesão, muitas vezes chamado de “Hora de Ouro” (ou “Platina 10 Minutos”) pode significar a diferença entre um paciente estável e que rapidamente desenvolve um descompensada e, em seguida, choque irreversível estado, resultando em morte.pesquisas de centros de trauma e experiências dos campos de batalha do Iraque e Afeganistão têm sugerido novas abordagens tanto para evitar como para a gestão do Choque no ambiente pré-hospitalar., As lesões nas extremidades são tratadas com controlo imediato da hemorragia, com um penso de pressão ou um torniquete. Para pacientes com uma lesão truncal (ferida no peito, abdômen ou pélvis) a administração cuidadosa e criteriosa de fluido no campo pode ajudar a minimizar a hemorragia e preservar o volume crítico de sangue, dando assim ao paciente uma melhor chance de chegar à sala de operações, onde tal hemorragia interna pode ser diretamente controlada.o cuidado agressivo e Salvador de vidas desta vítima começa com uma avaliação rápida mas completa das suas feridas., Isto requer visualização e palpação de todo o torso e extremidades para feridas. Este paciente, neste exemplo, demonstra uma ferida penetrante no abdômen com uma ferida de saída posterior a aproximadamente o nível da oitava costela, o que aumenta a possibilidade de uma lesão torácica, como um pneumotórax de tensão.rolar o paciente para avaliar as feridas posteriores é um passo crítico que pode ser facilmente ignorado na avaliação de uma vítima de tiro. Neste caso, isto revelou uma ferida que pode comprometer a função pulmonar e cardíaca., Além disso, uma ferida da coxa sangrando ativamente é notado como parte do exame cabeça-a-dedo.o tratamento destas feridas (extremidade e tronco) requer uma acção rápida por parte do médico para evitar o início do Choque, minimizar a hemorragia interna e abordar a rápida deterioração do doente. As duas feridas do tronco não estão a sangrar visivelmente, no entanto, assume-se que pode haver hemorragia interna significativa.em primeiro lugar, o INEM interrompe imediatamente a rápida perda de sangue da ferida da coxa através da aplicação imediata de um torniquete proximal à ferida., Esta intervenção rápida e simples pode ser salva-vidas, impedindo o início do Choque. A pesquisa de lesões no campo de batalha no Iraque demonstra uma melhoria de quase 25 vezes (96% contra 4%) na sobrevivência quando a hemorragia foi controlada por torniquetes antes do início do Choque.dependendo do Estado do paciente e do tempo de Transporte, Este torniquete pode ser deixado no lugar até a chegada ao departamento de emergência (ED) ou, se possível, substituído por um curativo de pressão eficaz.,se um torniquete é deixado no lugar, o provedor de EMS deve alertar o pessoal da ED que um torniquete está no lugar, de modo que não é negligenciado enquanto o outro, mais óbvio, feridas são gerenciadas. Se um curativo de pressão for colocado, então o torniquete deve ser deixado vagamente no lugar e a ferida da coxa frequentemente reavaliada pelo fornecedor de EMS Para sangramento contínuo. Então, se a hemorragia se repetir, o torniquete pode então ser simplesmente re-apertado.uma vez que a hemorragia da coxa é interrompida, os médicos colocaram duas intravenosas grandes. Esta tem sido uma prática recomendada no tratamento de trauma precoce por décadas., No entanto, embora a colocação de tais “linhas de vida” ainda é recomendado para fornecer acesso a medicamentos e fluidos, pesquisas mais recentes indicam que menos fluido IV pode ser melhor para feridas truncais. Hemorragia grave de feridas truncais é interna e incontrolável pelo médico em contraste com as feridas de extremidades, que apresentam hemorragia externa e são controláveis, com pressão direta ou um torniquete.para hemorragia interna, o médico deve auxiliar a capacidade natural do corpo para formar um coágulo., A pesquisa indica que esta formação de coágulos é interrompida pelo rápido aumento da BP com fluidos IV cristalóides, tais como solução salina normal. Além disso, cristalóide dilui os fatores de coagulação que são críticos para a formação e fortalecimento destes coágulos frágeis. Com base nesta pesquisa, a nova recomendação é “don’t pop the clot” pelo uso de fluido IV excessivo no campo., Para pacientes com hemorragia interna que não estão em choque descompensado (sua pressão sistólica é superior a 80-90 mm/Hg, ou um pulso radial está presente e a mentação é normal), fluidos IV devem ser retidos até que o paciente possa receber o controle definitivo desta hemorragia interna na sala de cirurgia.estudos de reanimação demonstram que esta estratégia minimiza a hemorragia e as necessidades de transfusão subsequentes., No entanto, no caso de um paciente que está demonstrando sinais de descompensada choque (pressão sistólica BP está a menos de 80-90, ou se o paciente tem uma perda do pulso radial ou na diminuição ção), a administração criteriosa de bolus de cristalóide para suportar a pressão arterial pode ser necessário para obter o paciente para o ED vivo. Recomenda-se a administração de bólus de 500-1000 cc de cada vez,com reavaliação após cada bólus para manter a pressão sistólica acima de 80-90 mm/Hg., Esta estratégia de minimizar o fluido IV por tais bolus calibrados é contrastada com a nossa prática anterior de administrar indiscriminadamente grandes volumes de fluido IV a todos os pacientes traumatizados.por último, o doente tinha inicialmente uma tensão sistólica de 108, mas depois descompensou rapidamente, demonstrada por agravamento da hipotensão e aumento da taquicardia e taquipneia. O médico astuto percebeu que, com uma possível ferida no peito, este paciente pode estar a manifestar um pneumotórax de tensão., Nesta condição, o pneumotórax aumenta progressivamente, aumentando a pressão no peito ao ponto de o retorno do sangue para o coração ser comprometido, resultando em diminuição da SV, e um estado de choque segue. O tratamento imediato e salva-vidas consiste em descomprimir o pneumotórax de tensão, colocando um cateter IV de grande diâmetro no segundo espaço intercostal na linha clavicular média.isto resulta numa diminuição imediata da pressão intratorácica e na melhoria no reabastecimento do sangue venoso do coração, restaurando a SV e a potência cardíaca., Os nossos médicos reconheceram e trataram este paciente com descompressão torácica seguida por um bólus calibrado de 500 cc de crytalloid, com sinais vitais melhorados encontrados na reavaliação. Estes médicos evitaram o início de choque irreversível e salvaram a vida deste paciente com as suas intervenções rápidas e especializadas.
Conclusion
New concepts in trauma management differentiate between controllable hemorrágage from extremities and uncontrollable internal hemorrágage from truncal injuries. O objetivo da Gestão de trauma é a prevenção de choque descompensado e irreversível.,o controlo imediato da perda de sangue das extremidades com um penso de pressão ou um torniquete é uma prioridade imediata e deve ser implementado durante o exame primário ao doente com trauma. O controle de sangramento interno de lesões truncais é facilitado por “não estalar o coágulo”.”Estes pacientes podem ser controlados em seu estado de choque compensado (BP acima de 80-90 mm/Hg), evitando o excesso de fluidos pré-hospitalares IV. Bolus IV criteriosos e calibrados são usados para suportar a BP abaixo deste nível.,por último, lembre-se que uma lesão torácica penetrante na face do Choque pode representar um pneumotórax de tensão e necessitar de agulha imediata toracostomia para restaurar o débito cardíaco. JEMS