os Pacientes em sinvastatina estudo braço não tomar uma estatina antes de randomização tinha, em média, uma redução de 33% nos níveis de LDL-colesterol após 12 semanas, em comparação com 49% de redução no LDL-colesterol em estatina ingênuo pacientes tratados com atorvastatina. Durante o tratamento, os níveis médios de C-LDL foram 104 mg/dL no grupo da sinvastatina e 81 mg / dL no grupo da atorvastatina.,
IDEAL: Baseline and follow-up levels of LDL cholesterol
| Study arm | Baseline (mg/dL) | 1 year (mg/dL) | 5 years (mg/dL) |
| Simvastatin 20 mg | 121.4 | 102.0 | 99.8 |
| Atorvastatin 80 mg | 121.6 | 79.1 | 80.,0 |
O principal ponto de extremidade de morte coronária aguda, MI, ou parada cardíaca com ressuscitação ocorreu em 463 pacientes (10.4%) no grupo sinvastatina e em 411 pacientes (9.3%) no grupo atorvastatina e não foi significativamente diferente entre os dois braços do estudo.
O ponto final secundário composto de um acontecimento cardiovascular principal, definido como acontecimentos coronários major e acidente vascular cerebral, foi significativamente reduzido em doentes tratados com atorvastatina., Do mesmo modo, verificaram-se reduções no risco de em não fatal, qualquer acontecimento CDC e qualquer acontecimento cardiovascular. O risco de morte por qualquer causa foi semelhante em ambos os grupos de estudo. Não houve diferenças significativas entre os grupos de tratamento nas mortes não cardiovasculares.,
IDEAL: desfecho Primário
IDEAL: medidas de desfecho Secundário
em matéria de segurança, a morte de noncardiovascular causas foi maior no simvastatin estudo braço. Ocorreram acontecimentos adversos mais disparatados que resultaram na interrupção do fármaco no grupo da atorvastatina e numa maior proporção de doentes que desenvolveram elevação das enzimas hepáticas com 80 mg de atorvastatina., A miopatia grave e a rabdomiólise foram raras em ambos os grupos.James De Lemos (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), que comentou sobre os resultados do IDEAL para heartwire, concordou com Pedersen, Nissen e Cannon, dizendo que ele não interpreta o estudo como um teste falhado. Em comparação com outros estudos com doses elevadas de estatina, incluindo estudos que analisaram especificamente a atorvastatina 80 mg, os resultados mostram que a terapêutica intensiva de redução dos lípidos é segura e eficaz nas doses mais elevadas.,Roger Blumenthal (Johns Hopkins University Medical Center, Baltimore, MD) também vê os resultados do IDEAL em uma luz positiva. Para ele, os resultados enviam uma mensagem clara de que os médicos devem procurar níveis de colesterol LDL de 80 mg/dL ou menos em doentes coronários estáveis. “O estudo não é bem um home run, mas é no mínimo um duplo stand-up”, disse Blumenthal.Blumenthal salientou, no entanto, que a maioria dos doentes no braço do estudo da sinvastatina “se portaram muito bem.,”Com uma maior incidência de elevações das enzimas hepáticas em doentes tratados com 80 mg de atorvastatina, o estudo também sugere que não há necessidade de empurrar os doentes para continuarem a tomar uma dose elevada de atorvastatina.
“o pensamento geral foi que você estava fazendo aos pacientes um grave desserviço se você não estava dando-lhes 80 mg de atorvastatina”, disse Blumenthal. “Neste estudo, os doentes tratados com o medicamento comparador sinvastatina, 20 mg ou 40 mg, fizeram quase o mesmo, e foi melhor tolerado.,”
para de Lemos, a mensagem mais importante para levar para casa do IDEAL é uma focalização na importância dos baixos níveis de colesterol LDL. Quando o estudo TNT é comparado com o ensaio IDEAL, por exemplo, de Lemos apontou que ambos os ensaios tiveram reduções quase idênticas no colesterol LDL e reduções similares nas taxas de eventos. Uma vez que a TNT comparou a dose elevada de atorvastatina com a dose baixa de atorvastatina e o IDEAL comparou a dose elevada de atorvastatina com a dose baixa de sinvastatina, os estudos sugerem que as diferentes estatinas reduzem os acontecimentos proporcionalmente às suas propriedades de redução das LDL., Se a redução da taxa de Eventos foi diferente entre estes dois ensaios, pode-se argumentar que as diferenças entre os efeitos pleiotrópicos das estatinas estavam no trabalho, disse ele.
nada de mágico parece acontecer aqui que nos faça desviar o nosso foco dos efeitos de redução de LDL. O ponto importante é baixar o colesterol LDL para níveis suficientemente baixos para proporcionar um benefício incremental.
“nada de mágico parece acontecer aqui que nos faria desviar o nosso foco dos efeitos de redução de LDL”, disse De Lemos., “O ponto importante é baixar o colesterol LDL para níveis suficientemente baixos para proporcionar um benefício incremental.”
ao olhar para os dados, de Lemos suspeita que os investigadores ideais podem ter sobrestimado ligeiramente o benefício que esperavam ver com reduções no colesterol LDL. Além disso, as reduções observadas no colesterol LDL não foram tão grandes como os investigadores previram, afectando o poder do estudo. Ele acrescentou que o estudo IDEAL não era muito diferente do teste A A Z, no qual ele estava envolvido., Ambos os ensaios de redução das LDL falharam o seu objectivo principal, mas foram ainda observados efeitos modestos no tratamento.
de Lemos disse ao heartwire que os médicos e pesquisadores estão se movendo para mudanças importantes na dinâmica de medição de resultados com as terapias de alta intensidade de estatina. Os baixos níveis de colesterol LDL estão a reduzir resultados importantes de eventos clínicos, tais como angina instável ou enfarte do miocárdio não fatal, em vez de resultar em reduções na mortalidade., Para de Lemos, no entanto, não há mais necessidade de ensaios de mortalidade, como os benefícios das estatinas, incluindo a terapia de estatina de alta dose, já foram provados.Pedersen concordou, dizendo: “Eu acho que estamos começando a ver o nível inferior do que pode realmente ser alcançado com terapias modernas, já que podemos aplicar tanta prevenção a esses pacientes. Penso que será muito difícil para quaisquer ensaios futuros demonstrar reduções na mortalidade cardiovascular.,”
Dr. Scott Grundy (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), o discusante para o IDEAL durante a sessão de ensaios clínicos de última hora, disse que como a medicina cardiovascular está se movendo cada vez mais para terapias incrementais, é difícil observar os benefícios de mortalidade entre os diferentes regimes de drogas. Neste caso, pode ser apropriado usar Pontos finais compostos mais macios, tais como o principal ponto final do evento coronário usado no ensaio IDEAL.e as directrizes?,
em seu editorial, Cannon, o autor principal do PROVE-IT TIMI 22 trial, ressalta que, apesar de não atender ao ponto final primário, os resultados do estudo IDEAL corroboram os achados de ensaios de estatina anteriores. Por exemplo, quando os investigadores ideais utilizaram o ponto final primário do estudo TNT, que incluiu acidente vascular cerebral, houve uma redução estatisticamente significativa de 13% no risco com 80 mg de atorvastatina. Quando o ponto final primário de provar—foi usado-qualquer evento cardiovascular incluindo revascularização-houve uma redução estatisticamente significativa de 16%, idêntica à de provar-isso.,
Cannon acrescenta que agora se espera que o Comitê de orientação do Painel Nacional de Educação para o colesterol (CNEP) reveja as novas evidências, incluindo dados da colaboração dos Trialistas de tratamento de colesterol (CTT) recentemente publicados, TNT, e IDEAL, para considerar plenamente a adoção como recomendações formais das opções terapêuticas sugeridas em sua atualização de 2004., Na base de PROVAR-e dados da Protecção do Coração Study (HPS), o NCEP-Adult treatment Panel III (ATP III) atualizar as diretrizes para o colesterol gestão, a introdução de uma forma mais agressiva, mas opcional, LDL-colesterol objetivo de <70 mg/dL para pacientes de muito alto risco para doença coronariana, mesmo se basais de LDL-colesterol foi <100 mg/dL.
dizer que é difícil não é dizer que não devemos tentar. . . . O que as diretrizes estão realmente dizendo aos médicos é para baixar o colesterol LDL tão baixo quanto você pode com segurança.,
de acordo com Grundy, um autor do relatório atualizado da CNEP ATP III, os estudos ideais e TNT fortalecem o caso para a recomendação de metas de colesterol LDL 70 mg/dL em doentes de alto risco.
“ambos os ensaios mostraram benefício incremental para os pontos finais compostos de CVD com níveis muito baixos de colesterol LDL, bem abaixo de 100 mg/dL”, disse Grundy. “A TNT reduziu significativamente os principais acontecimentos coronários. Além disso, ambos os ensaios confirmaram a segurança da terapêutica com estatina. Por outro lado, nenhum dos ensaios reduziu as mortes por DCV ou a mortalidade total., As estatinas de alta dose também acarretam um custo um pouco maior do que a terapia padrão. Mas prevejo que, apesar destas limitações, os esforços para alcançar níveis muito baixos de colesterol LDL serão cada vez mais aceites como terapia padrão na prevenção secundária.”
questionado sobre as dificuldades em levar os doentes a níveis tão baixos de colesterol LDL, os especialistas concordaram que não é fácil. Mesmo em um ambiente de ensaios clínicos, muitos pacientes são incapazes de ir tão baixo.”dizer que é difícil não é dizer que não devemos tentar”, disse Nissen., “Eu acho que o que o alvo da NCEP está dizendo é que há evidências suficientes para esses pacientes de alto risco que devemos tentar chegar lá. Mesmo que só tenhamos uma redução de 25% ou 35% de LDL, isso é bom. O que as diretrizes estão realmente dizendo aos médicos é para baixar o colesterol LDL tão baixo quanto você pode com segurança. Temos terapias combinadas disponíveis e temos agentes adicionais que podemos adicionar a uma estatina. Vamos pressionar nossos pacientes e nós mesmos a ir para níveis mais baixos de LDL porque há benefícios adicionais. Mas será difícil,sem dúvida.,o estudo IDEAL foi patrocinado pela Pfizer Inc.