Background
Cardiac imaging provides a multiparametric approach to various diseases. Em particular, em doentes com insuficiência cardíaca, estas técnicas fornecem um elevado volume de informação sobre a distribuição do fluxo sanguíneo, o metabolismo e a função regional/global. entre as intervenções capazes de melhorar a qualidade de vida e o resultado, a CRT tem sido proposta em doentes com insuficiência cardíaca refractária ao fármaco e bloqueio do ramo esquerdo (LBBB), e a imagiologia e optimização da CRT tem sido baseada principalmente na ecocardiografia.,
LBB
esta anomalia da condução é muito complexa e os resultados associados a grandes alterações no movimento regional da parede, perfusão e metabolismo. Os doentes com LBBB apresentam frequentemente movimento septal ventricular anormal, com uma diminuição na cinese regional, um gradiente de pressão anormal entre os ventrículos esquerdo e Direito e um aumento no diâmetro diastólico da extremidade ventricular esquerda (1). Além disso, o LBB reduz a função ventricular esquerda global e pode induzir anomalias metabólicas e de perfusão regionais., Estes efeitos podem ser negligenciáveis em doentes com função ventricular global preservada, mas em doentes com insuficiência cardíaca podem contribuir para uma maior diminuição das condições clínicas e da classe funcional.
Os múltiplos efeitos da CRT
Os efeitos fisiológicos do CRT são para corrigir a não uniformidade da ativação ventricular, contração e relaxamento sequências, reduzindo o LBBB-induzida mecânica interventricular dyssynchrony entre o direito e o ventrículo esquerdo e a intraventricular dyssynchrony dentro do ventrículo esquerdo., A TCR aumenta o tempo de enchimento ventricular esquerdo, diminui a discinese septal, reduz a regurgitação mitral, melhorando assim a hemodinâmica. estes efeitos múltiplos agudos da CRT podem ser acompanhados por perfusão mais complexa ou adaptações metabólicas que podem levar a benefícios a longo prazo, mesmo em pacientes que não mostram qualquer aumento na fração de ejecção ventricular esquerda. Provavelmente, a CRT trabalha em um amplo espectro e estas observações” inadequadas ” simplesmente refletem pacientes nos quais a melhoria clínica não é obtida por uma resincronização volumétrica., Estas observações demonstram que os dados de movimento da parede não podem explicar todos os efeitos da CRT.
CRT e ecocardiografia
nos respondedores, CRT melhora uma ampla gama de medidas de função cardíaca e a maioria destas medições pode ser obtida e monitorizada por ecocardiografia. Na verdade, o efeito mecânico da redução do grau de dyssyncronia ventricular é acompanhado por um aumento na EF, uma diminuição na dimensão end-diastólica ventricular esquerda e na magnitude da regurgitação mitral., No entanto, a percentagem de CRT não respondentes foi descrito para ser tão alto quanto 30% a 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca mostrando LBBB, revelando assim que a ecocardiografia sozinho é longe de proporcionar melhor seleção de candidatos para a CRT, na sua maior nível de aplicação (intra e inter vetricular assincronia).
recentemente, uma avaliação individual bem como uma caracterização fisiopatológica do tipo LBB foi sugerida antes da implantação., O local do atraso ventricular esquerdo deve ser avaliado em cada doente, com a justificação de que o ritmo do ritmo do ritmo da parede ventricular esquerda mais atrasada (2). Isto pode representar um dos vários factores responsáveis pela prevalência relativamente elevada de doentes com uma condição inalterada ou agravamento após a TCR. A imagiologia por ressonância magnética e a tomografia computadorizada rápida ainda não forneceram qualquer achado capaz de ajudar na identificação de não respondedores., Teoricamente, um mapeamento em 3D e quantitativo da assincronia e Espessura/espessamento das paredes deve ser capaz de fornecer uma melhor caracterização, especialmente em doentes com sobrecarga grave de volume em que a ecocardiografia pode sofrer de artefatos ou resultar tecnicamente difícil para as características dos doentes.foram demonstradas alterações metabólicas regionais induzidas pela CRT num grupo significativo de doentes com LBB e insuficiência cardíaca., estes estudos demonstraram que, após a TCR, melhora a captação de glucose septal (3), e esta normalização metabólica pode ser explicada por uma regulação flexível da expressão do gene cardiomiocitário para o transportador de glucose sensível à insulina GLUT-4 que pode induzir resistência à insulina septal em doentes com insuficiência cardíaca e LBB. no entanto, uma redução da captação de glucose septal não tem poder na identificação dos respondedores, e esta restauração metabólica contribui mais para expandir a patofisiologia do efeito CRT do que para ajudar na seleção dos pacientes a serem tratados.,a perfusão avaliada pelo gated SPECT oferece a vantagem de fornecer informação combinada sobre a distribuição do fluxo de alimentos e o movimento regional da parede. Artigos publicados focados na perfusão do miocárdio concluíram que a CRT pode induzir a reperfusão septal. Uma das possíveis explicações para esta reperfusão septal é o efeito hemodinâmico do LBBB. De fato, evidências experimentais sugerem que a contração septal precoce contra uma parede livre ventricular esquerda relaxada reduz a carga de trabalho septal porque a pressão ainda é baixa e não ocorre ejeção., Por outro lado, em pacientes com ativação tardia do LBBB da parede lateral esquerda ventricular ocorre em maior estresse, porque o septo ativado anteriormente já desenvolveu tensão. outra observação recente com o SPECT associado é que os doentes com defeitos de perfusão graves em repouso não apresentam melhoria significativa na fracção de ejecção ventricular esquerda ou redução do volume cardíaco quando comparados com doentes com anomalias menos graves na perfusão (4)., assim, a contribuição do SPECT Gated inclui tanto informações diagnósticas quanto patofisiológicas, fornecendo um parâmetro adicional, a perfusão, para ser associado com a abordagem ecocardiográfica padrão.
Reducing the rate of CRT nonresponsers by increasing the application of 3D imaging techniques., A discrepância entre as populações de estudo, caracterizada por ecocardiografia ou por técnicas 3D, os múltiplos efeitos da CRT no movimento da parede, perfusão e do metabolismo, a evidência de que graves defeitos de perfusão limitar o benefício da CRT, e as vantagens obtidas por imagens 3D técnicas de identificação de dispositivos de resposta a diferentes tratamentos sugerem que as investigações sobre o fluxo de sangue ou de distribuição metabolismo pode contribuir para melhorar a identificação dos pacientes que podem se beneficiar deste tratamento., Em particular, estes dados de perfusão e metabólicos devem ser obtidos simultaneamente com medições de volume, uma vez que uma sobrecarga grave de volume representa um ponto “sem retorno” para a maioria dos tratamentos na insuficiência cardíaca (5). Este é provavelmente o caso da terapêutica farmacológica com bloqueadores beta, revascularização de disfunções viáveis do miocárdio e aneurismectomia.
Hoje, gated SPECT parece oferecer a correspondência de perfusão/volume de avaliação ao menor custo e oferece a melhor produção quantitativa.,o conteúdo deste artigo reflete a opinião pessoal dos autores e não é necessariamente a posição oficial da Sociedade Europeia de Cardiologia.