introdução
angioplastia de Balão da artéria coronária principal esquerda (LMCA) tem sido associado a mortalidade processual elevada e a um prognóstico de longo prazo fraco.1 Portanto, a cirurgia de bypass da artéria coronária tem sido o tratamento de escolha para lesões LMCA desprotegidas,2 enquanto a angioplastia tem sido reservada para pacientes com fatores de Risco Cirúrgico elevado e quando é necessária revascularização urgente.,3-6 com a introdução de stents e agentes antiplaquetários melhorados,7 angioplastia LMCA já não é estritamente contra-indicada como uma possível alternativa ao tratamento cirúrgico em pacientes selecionados. Os objetivos do presente estudo foram analisar os resultados imediatos e a longo prazo obtidos no nosso Centro usando angioplastia LMCA com implantação de stent e identificar preditores de mortalidade.,doentes
doentes e método
doentes
entre novembro de 1997 e março de 2003, de 2790 doentes a implantação de stent foi efectuada em 38 doentes (33 homens e 5 mulheres) com 69±8 anos (intervalo, 5085 anos) com lesões graves da ACM (1, 36%). A tabela 1 resume as características clínicas do grupo de estudo. Na altura da angiografia de diagnóstico, 28 doentes (74%) tinham doença isquémica cardíaca, sete (18%) tinham angina precoce e três tinham doença cardíaca valvular com angina. A fracção média de ejecção ventricular esquerda nestes doentes foi de 49±8%., No entanto, 3 pacientes tinham fração de ejeção
Angioplastia foi eletiva em 27 pacientes e urgente nos restantes 11. A revascularização electiva foi indicada para angina instável em doentes com vasos distais defeituosos que não foram capazes de submeter-se a intervenções cirúrgicas repetidas ou em que o risco de cirurgia era elevado. De acordo com o scale8 de Parsonnet para avaliar o risco cirúrgico, 16 pacientes estavam em alto risco (pontuação,
18) e os restantes 11 estavam em baixo a moderado risco (pontuação ≤18)., Em 4 doentes (10%), o stent foi implantado devido à dissecação processual da LMCA, sem comprometer o fluxo sanguíneo. No grupo de doentes submetidos a tratamento electivo, 1 doente apresentou sinais clínicos de insuficiência cardíaca ligeira. O grupo de pacientes submetidos a tratamento urgente incluídos aqueles com infarto agudo do miocárdio (AMI); 5 (45%) estavam em classe Killip I ou II e os restantes 6 (55%) estavam em classe Killip III ou IV. Coronaria esquerda circulação foi desprotegida em 23 pacientes (60.5%): 12 (44.4%) o tratamento eletivo do grupo e 11 (100%) no tratamento urgente grupo.,
Descrição da angioplastia
em todos os pacientes, o vaso foi acessado através da artéria femoral. Cateteres de angioplastia tamanho 6 foram usados. Antes de efectuar o procedimento, foi administrada heparina sódica, numa dose de 100 mg/kg. Em 8 doentes (21%), foi administrado um bólus abciximab, 0, 25 mg/kg, com perfusão contínua subsequente durante 12 horas.
em 30 doentes (79%), as lesões foram predilinadas utilizando um cateter balão convencional cujo diâmetro era inferior ao do segmento de referência e que foi inflacionado para a pressão necessária para obter o grau de distensão requerido., Em 7 doentes (18%), o stent foi implantado sem predilatação. Em 1 paciente com lesão calcificada grave, foi necessário predilar usando um balão de corte. Em seguida, o stent foi colocado na lesão e, depois de sua posição tinha sido confirmada por angiografia, o balão foi inflado para
Após a angioplastia, 35 pacientes foram tratados com 2 agentes antiplaquetários (por exemplo, ácido acetilsalicílico com ticlopidina ou clopidogrel). Três doentes com próteses das válvulas foram tratados com um agente antiplaquetário e acenocumarol., Em 9 doentes, foi utilizada contra-inserção de balões intra-aórticos.
acompanhamento
Todos os doentes foram acompanhados clinicamente durante uma média de 25±20 meses (intervalo, 468 meses) após o procedimento, submetendo-se a um interrogatório detalhado numa clínica de Cardiologia.,
Definições
Angioplastia foi considerada concluída com êxito quando a lesão residual foi
Angiográfico Análise
A referência diâmetro mínimo diâmetro do lúmen, e a percentagem de diâmetro de estenose foram quantificados antes e depois de implante de stent automatizado digital angiográfico sistema de análise empregando borda de detecção (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Países Baixos).
A análise estatística
a análise estatística foi realizada utilizando os seguintes programas de computador: SPSS versão 10 e STATISTICA versão 5., Os resultados são expressos em médias ± desvios-padrão. Comparações de variáveis categóricas foram feitas usando o teste χ2. A análise Kaplan-Meier foi utilizada para calcular a probabilidade de sobrevivência acumulada e a probabilidade de sobrevivência sem eventos cardíacos acumulados.a angioplastia foi bem sucedida em todos os doentes. No entanto, 1 doente internado com enfarte do miocárdio na classe IV de Killip e em que já tinha sido implantado um stent morreu no laboratório de caterização em resultado do fenómeno sem reflexo e da insuficiência cardíaca., Além de ser colocado na LMCA, stents também foram implantados na artéria coronária descendente anterior esquerda em 8 pacientes (21%), na artéria circunflexa em 6 (15%), em ambas as artérias epicárdicas em 5 (13%), e na artéria coronária direita em 1 (2%). Nenhum doente foi encaminhado para cirurgia de revascularização coronária.
Antes de angioplastia, a média percentual do diâmetro de estenose da LMCA foi de 84%±15%; após implante de stent, ele foi reduzido para 17%±11% (P
Fig. 1., A linha tracejada acima mostra o diâmetro de referência. A linha sólida abaixo ilustra o aumento do diâmetro mínimo do lúmen produzido pela implantação de stent.
4 doentes (10%) sofreram complicações graves, que incluíram AMIs não-transmural sem sequelas hemodinâmicas.a mortalidade durante a hospitalização foi de 15, 8% (ou seja, 6 de 38 doentes). Urgente-grupo de tratamento, de 5 de 11 pacientes (45.4%) que apresentaram um AMI complicado por insuficiência cardíaca grave (classe Killip III ou IV) morreu no hospital, comparado com 1 em 27 pacientes (3.7%) no optativas-grupo de tratamento (P=.,007) (Figura 2). Este último doente, que estava em baixo risco de acordo com a classificação de Parsonnet, morreu devido a uma hemorragia pulmonar atribuída ao tratamento com inibidores do receptor IIb/IIIa da glicoproteína plaquetária. Não houve correlação entre mortalidade e idade, sexo ou presença de diabetes, provavelmente porque o tamanho da amostra era pequeno (Tabela 2). Nenhum doente morreu no hospital devido a uma arritmia maligna ou a uma trombose subaguda dos stent.
Fig. 2., Mortalidade durante a hospitalização nos grupos de tratamento electivo e urgente.
durante o acompanhamento, 5 doentes (13%) apresentaram acontecimentos clínicos importantes. Três pacientes que tinham LMCA desprotegida morreram: 2 tiveram uma ima nos primeiros meses após a angioplastia e 1 experimentou morte súbita. Os outros 2 dos 5 doentes apresentaram angina recorrente e foram com sucesso redilados. Nenhum paciente foi encaminhado para cirurgia. Um outro paciente morreu de acidente vascular cerebral isquémico 2 meses após a angioplastia.,
Após análise de como a presença de um enxerto de bypass da artéria coronária esquerda patente afetou a mortalidade cardíaca global, descobrimos que 9 dos 23 pacientes (39,1%) que tiveram uma ACM desprotegida morreram (6 durante a hospitalização e 3 durante o acompanhamento). Em contraste, nenhum dos 15 pacientes com LMCA protegida morreu (P=.01).
Fig. 3. Probabilidade de sobrevivência acumulada no grupo de tratamento electivo (linha sólida) em comparação com o grupo de tratamento urgente (linha pontilhada)., O tratamento urgente foi associado com maior mortalidade, que geralmente ocorreu durante os primeiros 6 meses após a angioplastia.
discussão
angioplastia convencional de balão da LMCA está associada a um aumento da mortalidade a médio e longo prazo. Na série de O’Keefe et al, 1 a mortalidade durante o tratamento em doentes submetidos a angioplastia electiva que tiveram ou não uma ACL protegida foi de 4, 3% e 9, 1% nos 2 subgrupos, respectivamente. A mortalidade aos 20 meses era de 65%., Tradicionalmente, portanto, a angioplastia LMCA convencional tem sido restrita a pacientes para os quais a cirurgia é um procedimento de alto risco e para aqueles que precisam de tratamento urgente. Além disso, o fenômeno do recuo elástico ocorre mais frequentemente com angioplastia LMCA por causa da preponderância de fibras elásticas nas paredes arteriais.5 a introdução de stents revolucionou o tratamento da doença arterial coronária e aumentou o número de indicações para angioplastia LMCA., Os principais efeitos benéficos das stents são que reduzem o risco de oclusão aguda, inibem o recuo elástico da parede arterial, e diminuem a taxa de restenose.No presente estudo, descobrimos que a angioplastia LMCA com implantação de stent foi um procedimento seguro e eficaz em pacientes selecionados com LMCA protegida submetidos a tratamento eletivo. No entanto, a mortalidade foi elevada nos doentes com LMCA desprotegida que estavam a ser submetidos a procedimentos urgentes e que tinham uma IMA com sinais de disfunção ventricular esquerda.,como observado em outros estudos,1013 no presente estudo a taxa de sucesso Angiográfico durante a angioplastia foi de 100%. No entanto, 1 paciente morreu de um choque AMI e cardiogênico, apesar da artéria ser patenteada novamente. Na presente série, descobrimos que a angioplastia eletiva foi associada a bons resultados imediatos e a longo prazo. No nosso grupo, apenas um paciente morreu. A morte foi devida a hemorragia pulmonar que foi atribuída ao tratamento com inibidores do receptor IIb/IIIa da glicoproteína plaquetária. A mortalidade Total no grupo de tratamento electivo foi de 15%., Na série de Park et al, 10 composta por 42 doentes com características semelhantes, a taxa de recorrência da angina e restenose foi de 17% e 22%, respectivamente. Apenas 1 doente morreu durante a cirurgia de bypass da artéria coronária, realizada por causa da restenose in-stent. Estes resultados favoráveis foram obtidos porque o estudo envolveu pacientes selecionados com LMCA protegida e função ventricular preservada.
na nossa série, a mortalidade total no grupo de tratamento urgente foi de 45%., Esta alta taxa ocorreu porque o nosso grupo era constituído principalmente por pacientes internados com uma IMA e que estavam em condição clínica precária. É importante notar que, em todos os casos, a ACM foi desprotegida. Este factor determina o prognóstico a curto e a longo prazo, independentemente do facto de os doentes estarem ou não a ser submetidos a um tratamento electivo ou Urgente.13-15 em nossa série, todos os pacientes que morreram tinham uma LMCA desprotegida. Em contraste, nenhum paciente com LMCA protegida morreu., No ULTIMA multicenter registry,14 que incluiu 17 pacientes que foram submetidos a implantação de stent em uma LMCA desprotegida por causa de uma ima, a taxa de mortalidade no hospital foi de 53% e a taxa de 12 meses de mortalidade ou necessidade de cirurgia foi de 58%. Em nosso estudo, a maioria dos pacientes com uma IMA e disfunção ventricular grave (isto é, Classe Killip III ou IV) que foram submetidos a angioplastia morreu durante a hospitalização, apesar da revascularização bem sucedida. Nestes doentes, a causa da morte foi deteriorando progressivamente a insuficiência cardíaca., Num estudo multicêntrico realizado por Ellis et al em doentes com LMCA desprotegida, verificou-se que a disfunção ventricular era o preditor mais importante da mortalidade.15 De acordo com outros autores,14,15 observou-se que a incidência de morte neste subgrupo de pacientes foi maior no curto prazo (por exemplo,
O presente estudo não incluem angiográfico de acompanhamento. A taxa de revascularização percutânea repetida foi de 7% (ou seja, em 2 de 29 doentes). Ao contrário dos relatos de outras séries, não foi referido Nenhum doente para cirurgia no presente estudo., No entanto, é importante salientar que a restenose se manifestou como morte súbita e IMA fatal em 3 pacientes, todos submetidos a tratamento eletivo e com ACM desprotegida. Consequentemente, em pacientes com endopróteses LMCA, é aconselhável monitorar sua condição clínica regularmente durante os primeiros meses após a angioplastia. Além disso, tem sido sugerido que os estudos angiográficos c devem ser realizados no início, entre 6 e 16 semanas após a angioplastia, para detectar o rápido desenvolvimento de restenose.15,16 Entretanto, o benefício real da angiografia neste contexto não foi estabelecido., O uso de endopróteses revestidas com agentes antiproliferativos, que recentemente se tornaram disponíveis no mercado, pode ajudar a reduzir as taxas de eventos cardíacos e revascularização durante o acompanhamento.17,18
As principais limitações da presente série são que foi um estudo não-randomizado e que não houve seguimento Angiográfico. Além disso, o pequeno tamanho da amostra de paciente pode ter contribuído para a nossa incapacidade de identificar fatores que indicam um prognóstico ruim, tais como idade avançada, a presença de diabetes mellitus, baixa fração de ejeção, ou doença coronária extensa.,9,19 Embora os resultados publicados na literatura médica, especialmente em pacientes submetidos a tratamento eletivo, têm estimulado um aumento nas indicações para LMCA angioplastia, controlados e randomizados, estudos são necessários antes que a técnica pode ser recomendada como uma alternativa de tratamento para aqueles sem contra-indicações para a cirurgia. Deve-se enfatizar que os pacientes que são bons candidatos para a cirurgia de revascularização são geralmente também bons candidatos para a angioplastia. Portanto, aqueles para quem a angioplastia é apropriada devem ser cuidadosamente selecionados., Em pacientes submetidos a angioplastia eletiva, os resultados são mais favoráveis quando a lesão não é bifurcada e a ACM é relativamente longa do que quando a lesão afeta uma ACM curta e envolve a bifurcação.Em pacientes com Ima em choque cardiogénico, a angioplastia é provavelmente a única opção terapêutica, apesar dos maus resultados.em conclusão, a angioplastia LMCA com implantação de stent é um procedimento seguro em pacientes selecionados. A angioplastia eletiva em indivíduos com ACL protegida está associada a uma incidência relativamente baixa de grandes eventos cardíacos., Os principais factores de risco associados a um mau prognóstico em doentes submetidos a tratamento urgente são a ima, sinais clínicos de disfunção ventricular e uma ACM desprotegida.
ver editorial nas páginas 1009-13