os relatos de cirurgia ginecológica

deiscência e evisceração do punho Vaginal 40 anos após a histerectomia Abdominal

deiscência do punho Vaginal é uma complicação rara mas grave da histerectomia e cáries ainda mais risco de morbilidade e mortalidade quando ocorre evisceração. A deiscência do punho Vaginal pode ocorrer a qualquer momento após a histerectomia, pelo que é importante identificar os factores de risco nos doentes e aconselhá-los sobre os sinais e sintomas de de deiscência., Uma vez diagnosticada, abordagens minimamente invasivas, tais como técnicas vaginais e laparoscópicas devem ser o método preferido de reparação. Apresentamos um caso de uma mulher de 85 anos que apresentou dor abdominal e sensação de uma protuberância na vagina 40 anos após a histerectomia abdominal total. Foi-lhe diagnosticada deiscência e evisceração do punho vaginal e foi submetida a reparação vaginal completa e colpocleisis.,palavras-chave: deiscência e eviscerações do punho Vaginal são raras, mas graves complicações de histerectomia, que são definidas como a separação parcial ou total do punho vaginal com saliência do conteúdo abdominal e/ou pélvico na vagina . A incidência de de deiscência do punho vaginal varia com base no método de histerectomia com ocorrência de 1-4% Após abordagem laparoscópica/robótica vs. 0, 14-0, 27% com abordagem vaginal e abdominal aberta ., O subconjunto ainda mais raro desta complicação, evisceração através do punho vaginal, ocorre aproximadamente 0.03-1.2% do tempo e pode incluir órgãos pélvicos e abdominais, tais como o intestino delgado, omento, trompas de Falópio e/ou apêndice .embora a ocorrência seja rara, a morbilidade e mortalidade desta complicação são elevadas secundárias a potencial estrangulamento intestinal, encarceramento, necrose e/ou perfuração . Existe também o risco de as bactérias vaginais entrarem na cavidade peritoneal conduzindo a peritonite e sépsis ., Os factores de risco para a deiscência do punho vaginal incluem estado pós-menopáusico, multiparidade, reinício precoce da actividade sexual pós-histerectomia, factores associados a cicatrização deficiente da ferida (incluindo malignidade, uso crónico de esteróides, desnutrição, radiação tecidular, imunocompromisso e diabetes mellitus), manobras Valsalva repetitivas (tosse crónica) e infecção vaginal pós-operatória ou hematoma . O seguinte descreve um caso interessante de deiscência e evisceração do punho vaginal, uma vez que ocorreu mais de 40 anos após a histerectomia ter sido realizada.,

caso

o doente é uma mulher de 85 anos, gravida 5, para 3, com uma história clínica significativa de doença arterial coronária, hipertensão e hiperlipidemia. Sua história cirúrgica anterior é significativa para a histerectomia abdominal total realizada em 1980 para etiologia desconhecida. Ela apresentou-se a um hospital externo com queixa de dor abdominal e uma massa saliente através da vagina., Na apresentação, a paciente relatou que ela estava se esforçando na casa de banho para ter um movimento intestinal e teve início repentino dor abdominal grave e sensação de que uma massa estava saliente em sua vagina. Aquando da avaliação na sala de emergência, foi diagnosticado ao doente uma deiscência do punho vaginal e uma evisceração do intestino delgado na vagina. O intestino delgado foi devolvido através da vagina para a cavidade abdominal e embalagem vaginal foi inserido para evitar a protrusão posterior do intestino. Um cateter Foley também foi colocado neste momento., O doente recebeu vancomicina 1g e, subsequentemente, começou a tomar piperacilina/Tazobactam 3, 375 g q6 h e metronidazol 500 mg q8 h. O doente fez uma tomografia do abdómen e pélvis confirmando o prolapso intestinal na vagina. Prepararam-se para transferir o paciente para as nossas instalações para avaliação e tratamento cirúrgico.após a chegada, ela relatou dor abdominal ligeira que foi capaz de ser controlada com medicamentos para dores intravenosas., A paciente negou qualquer história anterior de deiscência do punho vaginal ou prolapso do punho vaginal desde sua cirurgia original em 1980, no entanto, ela não tinha visto um ginecologista em aproximadamente 10 anos. Ela negou quaisquer problemas anteriores com micção ou defecação. Ela relata que foi a última sexualmente ativa há cerca de 5 anos e não planeou ser sexualmente ativa novamente.seus sinais vitais na admissão foram 98.0 ℉, pulso 60, frequência respiratória 18 e pressão arterial 186/81. O hemograma estava normal, o Hgb tinha 11,1 g / dl e não tinha anomalias electrolíticas., Embalagem Vaginal e cateter Foley foram deixados no lugar com planos para fazer o exame sob anestesia na sala de operações no momento da reparação. O exame sob anestesia na sala de cirurgia revelou o omentum epitelizado saliente na vagina (figura 1A) e o intestino aderente ao aspecto interno do epitélio vaginal (figura 1B). A abertura do punho vaginal foi medida em 8,0 × 5,0 cm. A porção do omentum epitelializado saliente através da vagina foi excisada. O epitélio Vaginal foi dissecado dos tecidos conjuntivos subjacentes na sua totalidade e excisado., As adesões do intestino foram libertadas. O intestino foi examinado e observado como sendo saudável aparecendo e foi substituído através da vagina para a pélvis (figura 1C). Um colpocleisis foi então realizado da forma habitual (figura 1D). A patologia revelou tecido adiposo omental com inflamação aguda focal e fibrose e mucosa escamosa Benigna com hiperqueratose do epitélio vaginal.o doente encontrou todos os seus marcos pós-operatórios e acabou por ser dispensado para casa em condições estáveis no terceiro dia pós-operatório., Ela foi vista na clínica ambulatorial no dia 9 do pós-operatório e no local da cirurgia estava intacta e a cicatrizar bem.

discussão

o caso do nosso doente é invulgar na medida em que a deiscência do punho ocorreu 40 anos após a histerectomia abdominal. In review retrospective cohort studies and case series, Cronin, et al. demonstrou que o tempo médio para algemar deiscência foi de 6,1 semanas a 1,6 anos; no entanto, isso também difere com base no tipo de histerectomia., Por exemplo, uma revisão de uma lista de relatórios de casos mostrou que o tempo médio para algemar deiscência após uma histerectomia laparoscópica total foi de 7 semanas, enquanto a média após a histerectomia abdominal total foi de 13 semanas . No nosso caso, suspeitamos que a deiscência desta paciente se deveu, em parte, a atrofia vaginal, o que provavelmente levou a um colapso lento e crónico do seu algema vaginal, permitindo a protusão progressiva de omento na vagina ao longo do tempo., Ela tornou-se sintomática quando este colapso crônico foi finalmente tão fraco que a evisceração completa ocorreu secundária ao seu esforço para ter um movimento intestinal. Este não é um antecedente incomum evidente para algemar deiscência com a literatura relatando eventos precipitantes comuns como a relação vaginal (8-48%), estreitando com um movimento intestinal (16-30%), e manobra de Valsalva . No entanto, muitos pacientes não relatam nenhum evento prévio ao início dos sintomas (até 70%) .,tal como referido anteriormente, esta é uma complicação grave com risco de morbilidade grave se não for tratada, razão pela qual é importante reconhecer rapidamente. A maioria dos pacientes relatará dentro das primeiras 24 horas de início dos sintomas e as queixas principais mais comuns são dor pélvica e/ou abdominal (58-100%), e hemorragia vaginal e / ou corrimento vaginal aguado (33-90%) ., É importante saber que tipo de histerectomia o paciente teve, pois pode estar mais preocupado com a deiscência do punho se um paciente teve uma histerectomia laparoscópica ou robótica, uma vez que há evidência clara na literatura de que este é um fator de risco maior. Por exemplo, em uma série de casos observacionais, mais de 7000 histerectomias foram revisadas e descobriram que a histerectomia laparoscópica total tem 21 vezes o risco em comparação com a histerectomia vaginal total e 53,2 vezes o risco em comparação com a histerectomia abdominal total para a deiscência do punho ., Uma vez que o diagnóstico é feito, o método de reparação deve ser decidido. A reparação pode ser feita vaginalmente, laparoscopicamente, ou abdominalmente, com preferência às abordagens menos invasivas, se possível.

In Cronin, et al. revisão da literatura, 51% da deiscência foi reparada vaginalmente, 32% foram reparados abdominalmente, 2% foram reparados laparoscopicamente, 10% foram reparados por uma abordagem combinada, e 5% foram autorizados a sarar por intenção secundária., Tradicionalmente, a abordagem abdominal aberta tem sido preferível para avaliar a integridade do intestino, no entanto, como mais casos são relatados, parece que uma abordagem minimamente invasiva também pode ser razoável . Vantagens para a reparação vaginal incluem menor duração Hospitalar de estadia e tempos de recuperação pós-operatória mais curtos em comparação com uma incisão abdominal aberta, a desvantagem óbvia é a incapacidade de executar o intestino e examinar outras estruturas pélvicas . No nosso caso, estávamos preparados para entrar no abdómen laparoscopicamente se achássemos necessário., Depois de remover o epithelialized parte do omento e liberando o intestino de aderências o epitélio vaginal em punho, não estávamos preocupados com qualquer lesão intestinal e, portanto, não senti que era necessário aumentar o tempo de cirurgia e anestesia exposição para o nosso paciente, a fim de executar o intestino. Além disso, o nosso doente não tinha sintomas gastrintestinais nem anomalias clínicas ou laboratoriais que sugiram lesão intestinal ou peritonite.,

nossa reparação diferiu da maioria dos outros casos que são relatados na literatura como nós realizamos um colpocleisis, em vez de apenas reparar o punho vaginal. Em pacientes idosos que já não estão interessados em ter relações sexuais vaginais esta é uma boa opção para o tratamento, pois elimina a possibilidade de outra deiscência do punho., Para pacientes que ainda desejam a capacidade de ter relações sexuais vaginais, vários outros métodos de reparação do punho após a deiscência foram relatados, tais como reparação com sutura absorvível e aba omental, pontos de bloqueio contínuo com poliglactina, o uso de malha de poliglactina sobrenadante, e a figura múltipla de oito suturas de poliglactina, . Um caso relatado de deiscência 17 anos após a histerectomia descreveu a reparação da deiscência inicial vaginalmente com um fecho de manguito de dupla camada utilizando poliglactina., O paciente foi então trazido de volta para a sala de operações 16 semanas depois para uma laparoscopia Sacro colpopexy com rede poliproleno para suporte apical, com esperança de que diminuiria a recorrência .durante a histerectomia inicial também devem ser feitos esforços para tentar reduzir o risco desta complicação indesejada., Uma vez que sabemos, com base na literatura, que parece haver um risco acrescido de de deiscência do punho após histerectomias laparoscópicas e robóticas, alguns podem acreditar que estes métodos são inferiores às abordagens vaginais ou abdominais; no entanto, existem claras vantagens para métodos minimamente invasivos de histerectomia, tais como a diminuição do tempo de hospitalização e o aumento do tempo de cura para os pacientes. Assim, é importante investigar formas de reduzir a deiscência do punho após uma aproximação laparoscópica à histerectomia., Uma análise retrospectiva mostrou que usando bidirecional farpado de sutura para braçadeira de encerramento foi mostrado para diminuir significativamente a taxa de fórnix vaginal deiscência em relação a outros métodos de fechamento (0% vs. 4,2%, p = 0,008) durante laparoscópica e robótica histerectomias, enquanto não aumentar a taxa de sangramento pós-operatório, punho celulite, ou a formação de tecido de granulação . Também é possível que, uma vez que a laparoscopia e a histerectomia robótica são técnicas mais recentes, que à medida que os cirurgiões se tornam mais aptos, esta taxa de complicação pode diminuir para coincidir com a das abordagens vaginal e abdominal.,os doentes devem também ser instruídos sobre formas de reduzir o risco de de deiscência do punho. Não há nenhuma diretriz definida de quando os pacientes podem retomar a relação vaginal; no entanto, a maioria dos cirurgiões ginecológicos irá reavaliar seus pacientes aproximadamente 6-8 semanas após a cirurgia para avaliar a integridade e cura do punho vaginal. One report by Kahramanoglu, et al. aconselhou-se que os doentes esperassem pelo menos 8 semanas antes de iniciarem relações sexuais vaginais após a histerectomia ., Os doentes devem também ser avisados sobre o tratamento de outros factores de risco, tais como um bom controlo diabético pré e pós-operatório e um bom estado nutricional para suportar a integridade dos tecidos e a cicatrização pós-operatória. Os pacientes também podem ser aconselhados a usar sobre o balcão amaciadores de fezes, conforme necessário para evitar obstipação e esforço.

conclusão

deiscência do punho Vaginal com evisceração, embora rara, é uma complicação grave da histerectomia que necessita de ser diagnosticada rapidamente e controlada de forma apropriada para evitar morbilidade grave nos doentes afectados., O tratamento minimamente invasivo com abordagens vaginais ou laparoscópicas é preferido quando apropriado. Quando não há preocupação com lesões intestinais, mesmo que haja evisceração, é seguro gerenciar o caso com uma abordagem vaginal como evidenciado pelo nosso caso.

acusar de recepção

nenhuma.

divulgações

os autores não têm nada a divulgar.

Declaração de divulgação

todos os autores declaram que não têm conflitos de interesses e nada a divulgar.

a Declaração ética

não foi necessária a aprovação da IRB para escrever este relatório de caso.,

fonte de financiamento

nenhuma.este manuscrito não foi submetido para publicação ou apresentação prévia.Safta YB, Ghalleb M, Baccari A, et al. (2017) Vaginal cuff dehiscence and evisceration 11 years after a radical hysterectomy: A case report. Int J Surg Processo Rep 41: 234-237.

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