Gastroenterologia & Hepatologia
de janeiro de 2015, Volume 11, número 1
Kris Kowdley, MD, Diretor, Fígado Rede de Cuidados e de Órgãos de Investigação em Cuidados, sueco Centro Médico, Professor Clínico de Medicina da Universidade de Washington, Seattle, Washington
G&H Que é a peritonite bacteriana espontânea?,a peritonite bacteriana espontânea é uma infecção que ocorre em ascite, líquido no abdómen que pode desenvolver-se em doentes com cirrose. O cólon contém um grande número de bactérias, mais do que o número de células em todo o corpo humano. Em doentes com doença hepática, o sistema imunitário é frequentemente danificado, em certa medida, prejudicando a capacidade do organismo para remover antigénios bacterianos. Como resultado, o fluido na cavidade abdominal atua como uma espécie de placa de Petri, onde as bactérias podem colonizar, levando potencialmente a infecção clínica., As bactérias com as quais isso ocorre são geralmente derivadas do intestino. A peritonite bacteriana espontânea pode ser uma complicação importante em doentes com doença hepática.
G&H quais são os mecanismos pelos quais ocorre a peritonite bacteriana?
KK o acúmulo de fluido no abdômen ocorre através de uma série de eventos que não são bem compreendidos. Um fígado cirrótico resulta num aumento da pressão na veia porta, que drena sangue para o fígado., Esta condição é chamada hipertensão portal e pode resultar em desvio de sangue do portal para a circulação sistémica. A hipertensão Portal também pode resultar em acumulação de fluido na cavidade peritoneal (ascite).várias alterações hemodinâmicas ocorrem como resultado da hipertensão portal. As artérias sistêmicas tornam-se dilatadas, a pressão arterial diminui tipicamente, e as artérias renais tornam-se vasoconstritivas., Um resultado desta conglomeração de Eventos é que o sal e a água são retidos no corpo, levando à acumulação de fluido no abdômen que está essencialmente esperando para se tornar infectado. O fluido ascético, especialmente em pacientes cuja função hepática começa a descompensar, leva à migração bacteriana através das paredes do intestino, resultando em peritonite bacteriana.
G&H alguns doentes com cirrose têm mais probabilidade do que outros de desenvolver peritonite bacteriana espontânea?,o risco de peritonite bacteriana espontânea está relacionado com o nível da função hepática. Quanto mais descompensada a função hepática, maior o risco de peritonite. Em alguns pacientes com cirrose compensada, a ascite pode desenvolver-se transitoriamente devido a uma doença aguda e geralmente resolve-se quando a doença o faz. Em contraste, ascite que permanece persistente e não se resolve é geralmente um sinal ou Consequência de doença hepática descompensada. Isto pode então ficar infectado, resultando em peritonite bacteriana espontânea.outro factor de risco é a função imunitária., Em particular, doentes com cirrose alcoólica com níveis extremamente baixos de certas imunoglobulinas podem ter actividade opsónica reduzida. Normalmente, as células imunitárias limpam bactérias quando a população sobe acima de um determinado nível. No entanto, essa capacidade pode tornar-se prejudicada quando o organismo não tem proteínas suficientes para produzir anticorpos e imunoglobulinas., Como resultado da redução da função imunológica e da redução da função da barreira intestinal, a parede colônica que normalmente impediria as bactérias de entrar na ascite torna-se leaky, e uma vez que as bactérias entram na ascite, uma resposta imunitária eficaz para limpar essas bactérias não pode ser montado.a ingestão de inibidores da bomba de protões aumenta o risco de peritonite bacteriana espontânea?Sim, o uso de inibidores da bomba de protões tem sido associado a esta situação e com o aumento das taxas de mortalidade como resultado desta situação.,
G&h quão perigosa é a peritonite bacteriana espontânea?se não for tratada, esta condição pode ser fatal. Assim, é crucial que peritonite bacteriana espontânea seja diagnosticada precocemente. Os doentes com esta condição têm algum nível de imunossupressão devido a cirrose e, portanto, podem não manifestar todos os sinais óbvios de infecção, tais como febre, arrepios e dor abdominal. Portanto, os médicos têm que estar atentos a peritonite bacteriana espontânea, particularmente porque está associada a diminuição da sobrevivência., Mesmo um único episódio coloca um paciente com cirrose e ascite em uma categoria de alto risco. Além disso, é provável que os doentes que experimentam 1 Episódio de peritonite bacteriana espontânea tenham episódios subsequentes.existem sinais visíveis de peritonite bacteriana espontânea?os sintomas específicos de KK incluem dor abdominal grave, febre, arrepios e uma contagem elevada de glóbulos brancos. Há também vários sintomas não específicos., Se um doente com cirrose desenvolver confusão, pressão arterial baixa ou agravamento da função renal, estes sintomas podem ser sinais de descompensação. Peritonite bacteriana espontânea pode ser a causa subjacente da descompensação.no entanto, é importante salientar que os doentes podem não ter sintomas ou sinais óbvios, pelo que é necessário um elevado nível de suspeita clínica para considerar peritonite bacteriana espontânea em qualquer doente com cirrose e ascite com qualquer forma de doença clínica aguda ou deterioração.,
G&H porque é que os doentes com cirrose descompensam?
KK esta questão é o foco da pesquisa atual. Sabemos há muito tempo que os pacientes com cirrose têm uma taxa de sobrevivência muito boa se nenhuma complicação se desenvolver. No entanto, uma vez que a ascite ocorre e é complicada por uma infecção, o tempo de sobrevivência pode ser drasticamente reduzido.um corpo de pesquisa em crescimento sugere que produtos bacterianos de baixo grau podem estar entrando no fígado e fluido ascético através da veia porta, e podem estar produzindo uma variedade de toxinas., Estas toxinas podem ser o ponto de ruptura que transforma um paciente de ter doença hepática compensada para doença hepática descompensada.
G&h Pode o uso de ultrassom endoscópico melhorar o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea?Sim, mas esta abordagem não é melhor do que a paracentese com ecografia transcutânea padrão.
G & H esta condição é tratável?a peritonite bacteriana espontânea é fácil de tratar porque a maioria dos doentes está infectada com bactérias gram-negativas ou entéricas., Estas bactérias são muito sensíveis aos antibióticos. Os doentes com esta doença são geralmente tratados com cefalosporinas. Para os pacientes que respondem a esta terapia, é importante continuar com antibióticos supressivos para prevenir a recorrência.após a infecção aguda, devem ser administrados antibióticos supressivos de dose baixa. Este tratamento mantém a concentração das bactérias para baixo e tem sido usado como uma terapia profilática há bastante tempo.
G&H que novos tratamentos estão a ser investigados?estão a ser examinados vários antibióticos., Há um grande interesse em Alterar o microbioma como forma de prevenir a infecção. Os probióticos ou os antibióticos orais não absorvíveis podem ter um efeito purificante no intestino. Esta área de pesquisa é muito ativa enquanto tentamos entender como o microbioma pode ser manipulado para prevenir episódios recorrentes. Com esta nova abordagem, estamos olhando para a possibilidade de mudar a composição bacteriana do cólon, em vez de suprimir as concentrações bacterianas., O objetivo é permitir que as bactérias mais favoráveis para ter uma vantagem sobre as bactérias menos favoráveis, usando probióticos ou antibióticos não absorvíveis que não entram no sistema.como podem ser utilizados antibióticos não absorvíveis?antibióticos KK não absorvíveis podem permitir a limpeza de certas bactérias desfavoráveis. As bactérias no cólon produzem toxinas e substâncias vasoativas, que podem ser um ponto de ruptura na transformação da cirrose compensada para a cirrose descompensada.,vários estudos em curso estão investigando se antibióticos não absorvíveis podem ser usados para limpar o cólon de bactérias tóxicas e permitir o crescimento de bactérias mais favoráveis. Num estudo, está a ser administrado um antibiótico não absorvível a doentes com ascite para determinar se o risco subsequente de descompensação é reduzido.
G&H Como é que os probióticos podem ser utilizados nestes doentes? pode ser possível utilizar probióticos para permitir a acumulação de certas bactérias favoráveis. O conceito é muito semelhante ao subjacente à investigação de antibióticos não absorvíveis.,os dados experimentais com animais e seres humanos fornecem-nos uma melhor compreensão do microbioma em doentes com peritonite bacteriana espontânea, em comparação com doentes sem peritonite. Alguns dados em animais mostram que os probióticos podem reduzir a taxa de translocação de bactérias através do intestino.
G & H quando se esperam resultados de qualquer dos estudos em curso?
KK um ensaio clínico que investiga o antibiótico não absorvível rifaximin (Xifaxan, Salix) está completamente incluído, e os resultados são esperados nos próximos 6 a 12 meses., Alguns estudos observacionais, de um único centro de probióticos também são esperados para produzir resultados no próximo ano ou dois.
G&H existe alguma preocupação com o uso excessivo de antibióticos no que diz respeito à sua utilização para a prevenção desta condição? sim. A resistência aos antibióticos é uma das principais preocupações, tendo sido observada resistência a várias drogas. Esta preocupação é a justificação para a utilização de probióticos ou antibióticos não absorvíveis que não resultarão em resistência ao fármaco., No entanto, os clínicos estão à espera de dados adicionais sobre se a utilização destes antibióticos não absorvíveis aumenta o risco de resistência.o Dr. Kowdley não tem conflitos de interesses relevantes a revelar.
sugerida leitura
de Mattos AA, Costabeber AM, Lionço LC, Tovo CV. Bactérias multirresistentes em peritonite bacteriana espontânea: um novo passo na gestão? World J Gastroenterol. 2014;20(39):14079-14086.Kwon JH, Koh SJ, Kim W, et al. Mortalidade associada a inibidores da bomba de protões em doentes cirróticos com peritonite bacteriana espontânea. Hepatol Gastroenterol., 2014;29(4):775-781.
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O’Leary JG, Reddy KR, Wong F, et al; North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease. A utilização a longo prazo de antibióticos e inibidores da bomba de protões prevê o desenvolvimento de infecções em doentes com cirrose . Hepatol Gastroenterol Clin. doi: 10.1016 / j. cgh.2014.07.060.,Pande C, Kumar A, Sarin SK. A adição de probióticos à norfloxacina não melhora a eficácia na prevenção da peritonite bacteriana espontânea: um ensaio aleatorizado controlado com placebo, em dupla ocultação. EUR J Hepatol Gastroenterol. 2012;24(7):831-839.Piroth L, Pechinot a, Di Martino V, et al. Evoluting epidemiology and antimicrobial resistance in spontaneous bacterial peritonitis: a two-year observational study. CMO Infect Dis. 2014;14(1):287.