Timothy C. Hain, MD. • Page last modified: October 5, 2020
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| MRI (Magnetic resonance image) of the brain. This is section is in the horizontal plane, just above the ears., As lesões periventriculares da matéria branca podem ser vistas (as manchas brancas em direção ao fundo). Este é um caso moderado. | IRM mostrando PVM moderado. PVM moderado corresponde a cerca de 15% de carga de Leucoariaiose. PVM grave. Mulher de 90 anos. Há confluência (fusão) de modo que há uma nuvem em torno dos ventrículos superiores., (Flair) |
estudos com MRI de idosos com desequilíbrio e distúrbios da marcha, de causa desconhecida, muitas vezes, mostram atrofia frontal e substância branca subcortical T2 focos de hipersinal. (Kerber et al, 1998). Patológica estudos, apesar de escassa, sugerem frontal atrofia (encolhimento), xo ventriculomegalia (i.e. mais de encolhimento), os astrócitos reativos no frontal da substância branca periventricular (i.e. cicatrizes), e aumento de espessura da parede arteriolar (Whitman et al, 1999).,existem vários locais para lesões de matéria branca. Aqueles ao redor dos espaços negros centrais são chamados de “lesões periventriculares da matéria branca”. Aqueles localizados entre o córtex e ventrículos, com algum espaço entre, são apenas chamados de “lesões de matéria branca”. Há também subtipos na” matéria branca profunda”, abaixo dos ventrículos, alguns no cerebelo, e às vezes eles são vistos no tronco cerebral. Esta página está focada nas lesões mais altas em torno dos ventrículos. as lesões da matéria branca são melhor observadas na sequência de imagiologia cerebral por ressonância magnética” T2 FLAIR”., A tomografia não é tão sensível. Quanto melhor (mais forte) o íman de ressonância magnética, mais lesões são vistas. Assim, a ressonância magnética é feita em unidades 3t contemporâneas irá ver mais e menores lesões de matéria branca do que os exames feitos em scanners “abertos”. Patologicamente, PWM corresponde a áreas de desbaste e gliose de mielina, e são muitas vezes acompanhados por enfartes lacunar (pequenos buracos) e doença aterosclerótica de vasos pequenos.
lesões de matéria branca Cerebral são comuns, alarmantes, e muitas vezes chamados de “incidentais” por médicos. Talvez por esta razão, o autor desta página (Dr., Hain) foi enviado várias vezes por e-mail com pedidos formulados vigorosamente para enfraquecer a linguagem sobre as consequências cognitivas das lesões da matéria branca. Eu apenas relato o que a literatura tem a dizer, e infelizmente, “é o que é”. Ainda assim, em resposta, eu ajustei a linguagem em alguns lugares para usar termos mais “acadêmicos” para a função mental reduzida.
Há um imenso corpo de literatura sobre lesões da substância branca, e aqui estamos apenas discutindo um pequeno subconjunto desses milhares de papéis., Porque há tantos papéis, geralmente se pode encontrar um papel que suporte quase qualquer conjectura — isso é bom ter em mente quando se lê revisões como esta.
o que causa estas lesões de matéria branca ?
a resposta curta é que quase tudo o que danifica o cérebro pode causar lesões na matéria branca.
geralmente estas lesões são atribuídas à “doença dos vasos pequenos” (SVD) , com a ideia de que um pequeno vaso sanguíneo fecha. O termo é vago, e pode ser aplicado tanto aos vasos sanguíneos fechando, bem como sangramento., No caso do tipo isquémico (encerrado) de SVD, o cérebro fornecido por este vaso sanguíneo está danificado, e uma mancha branca aparece na sequência FLAIR da RM.
A hipertensão (pressão arterial elevada) é “um factor de risco importante” para a MVP. Estão também ligados ao tabaco, à diabetes tipo 2 e, recentemente, à obesidade. A obesidade Visceral, em particular, pode aumentar as lesões profundas da matéria branca através da inflamação (Lampe et al, 2018).as lesões da matéria branca são comuns em indivíduos com infecções pelo VIH, mesmo em pessoas com boa supressão viral (Su et al, 2016)., Haddow et al (2014) relataram que a WML foi encontrada em 161 de 254 pacientes com HIV+, dos quais 35% tinham “anomalia de sinal WM difusa”, e 24% tinham um padrão sugestivo de “doença de vasos pequenos”.
Estas duas imagens mostram o cerebelo. À esquerda está a imagem Flair, e à direita, a imagem GRE. As manchas pretas são “florescendo” do ferro derivado de produtos de ruptura do sangue..outras causas de danos cerebrais que podem ser detectados em IRM incluem hemorragias, que também causam danos cerebrais., Estas lesões ocorrem em cerca de 11-23% dos idosos da comunidade. Como eles contêm ferro a partir do sangue, eles podem ser distinguidos em ressonância magnética de outros tipos de danos ao vê-los com uma “sequência” sensível ao ferro, como gradient echo (GRE) (Greenberg et al, 2009). Micro bleeds cerebrais também podem ocorrer na matéria branca, e pode ser devido a trauma, hipertensão, ou amilóide cerebral. Como é mostrado acima, pequenas hemorragias podem parecer muito dramáticas em GRE (à direita), mas não ser manchado em FLAIR., Devido à” floração”, o tamanho das manchas pretas na ressonância magnética pode ser maior do que a área real de deposição de ferro. Imagens GRE com tempos de Eco Mais longos (por exemplo TE > 50) podem aumentar a floração (por exemplo, causar falsos positivos). Micro-hemorragias cerebrais estão associadas ao declínio cognitivo acelerado. (Ding et al, 2017)
Como lesões da substância branca são quantificados na RM
Existem muitas escalas que são utilizados, principalmente, em estudos de investigação para quantificar lesões da substância branca., Schelten and associates reviu 26 escalas diferentes em 1998 (Scheltens et al, 1998) . Neste momento (2019), os Termos “leve”, “moderado” e “grave” são favorecidos clinicamente, e assim você pode ignorar esta seção se desejar.alterações da matéria branca relacionadas com a idade.
Esta escala é de 4 pontos, com base em imagens de IRM com densidade de prótons (PD), T2, ou T2-FLAIR. As alterações da matéria branca foram definidas como”hiperintensidades mal definidas >= 5 mm., Lacunes foram definidos como áreas bem definidas > 2 mm, com as mesmas características de sinal em IRM como fluido espinal. (Wahlund et al, 2001)
ARWMC escala de Avaliação lesões da substância Branca Frontal, parieto-occipital, temporal, infratentorial/cerebelo, gânglios basais.,d>No lesions 1 Focal lesions 2 Beginning confluence 3 Diffuse involvement of an entire region Basal Ganglia Lesions 0 No lesions 1 1 focal lesion (>= 5 mm) 2 > 1 focal lesion 3 Confluent lesions This scale then produces 10 different numbers — which is 5 regions * 2 sides., Isso torna a escala impraticável para os clínicos, que não têm recursos para contar 10 regiões diferentes do cérebro. É provavelmente por isso que não é tão popular quanto as duas escalas mais simples abaixo.
Fazekas scale
impler but similar scales include the Fazekas scale, which considers only 2 regions of the brain –(Fazekas et al, 1998). Esta escala foi a mais popular em 2016.,
Fazekas Rating scale White Matter lesions Periventricular white matter (PVWM) — these are largely from small vessel disease 0 No lesions 1 Caps or pencil-thin lining 2 Smooth halo 3 Irregular periventricular signal extending into the deep white matter Deep white matter These are often not ischemic., 0 Sem lesões 1 punctate 2 início confluência 3 Grande confluente áreas Van Swieten escala
Outro semelhante escala para classificação de lesões da substância branca é o van Swieten escala (van Swieten et al, 1990). Esta escala requer classificação de duas regiões — uma envolvendo a matéria branca anterior na fatia através do plexo coróide, e outra para a matéria branca posterior., Havia três valores de IRM-0 (nada ou uma lesão), 1-lesões focais múltiplas 2, lesões confluentes múltiplas. As duas regiões e dois números foram então adicionados juntos para fornecer uma pontuação que varia de 0-4. Este é muito perto da escala de Fazekas-não requer fazer uma distinção entre dois tipos diferentes de confluência, e exclui a matéria branca profunda. Parece muito perto da escala clínica (nada, leve, moderado, grave) no entanto, e a vantagem do sistema clínico é que é bastante óbvio até mesmo para pessoas que não são radiologistas.,
prevalência de lesões da matéria branca.
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| Lin et al (2017). WML (lesões da matéria branca) em 4693 doentes hospitalizados. Aqui o % positivo são todos os tipos de WML, pequeno ou grande. Além disso, estes pacientes não são selecionados para estar bem. | Chowdhury et al (2011). LMP em doentes sem factores de risco vascular. DSWMH refere-se a alguma confluência de WML. Note que estas são apenas lesões confluentes, e as lesões “pontuadas” são excluídas., Assim, este gráfico faria com que a situação aparecesse melhor do que o estudo de Lin et al à esquerda, que inclui todos os tipos de WML em pacientes mais doentes. |
Entre um terço e 80% de exames de ressonância magnética feitos em pessoas com mais de 65 anos têm alterações em sua matéria branca cerebral (Wong et al, 2002). Outros citam uma prevalência de 95% acima dos 60 anos (por exemplo, Lampe et al, 2018). a frequência das lesões da matéria branca depende do seu limiar de notificação e da população a ser estudada., Lin et al (2017) relatou recentemente 4683 pacientes chineses hospitalizados. Eles encontraram uma prevalência bastante elevada, cerca de 40% -80 em pessoas a partir de 50 em diante. Estes incluíram como doentes positivos que variavam de ligeiras (pequenas lesões) a graves (grandes lesões confluentes). A prevalência foi maior em pessoas com hipertensão, diabetes e fumantes.
Chowdhury et al (2011), reportado num grupo mais saudável — 1108 indivíduos sem factores de risco vascular (ou seja, sem diabetes, hipertensão). Estes foram assuntos em grande parte entre 50 e 70. Um pouco parecido com Lin et al, eles encontraram uma prevalência bastante alta — 39.,6% para “grau 1”, que são “pontuados” significa pequeno, e apenas 0, 4% para o grau 4 (grande). Eles encontraram uma prevalência muito menor para o grau 2-3, que foram definidas como lesões com alguma confluência (ou seja, mistura). Estes foram indivíduos sem factores de risco vascular e não podem ser directamente comparados com os indivíduos de Lin e al, que tinham factores de risco vascular.
Wen et al (2009) relataram 428 indivíduos com idades compreendidas entre os 44 e os 48 anos recrutados a partir de um estudo comunitário saudável. No geral, 50, 9% apresentavam lesões de matéria branca., Eles comentaram que ” pequenos ADM pontuados ou focais são comuns nos cérebros dos indivíduos em seus 40, e podem representar um estágio inicial de desenvolvimento dessas lesões.”
combinando estes três estudos juntos, é claro que pequenas lesões de matéria branca (pontuadas) são extremamente comuns, eles são encontrados em cerca de metade da população saudável em seus 40 anos, e aumento de WML com a idade. Além disso, à medida que as pessoas envelhecem, elas não só ficam com mais lesões de matéria branca, mas a WML começam a se fundir em patches maiores (lesões confluentes de matéria branca)., As pessoas que têm factores de risco vasculares (tais como diabetes, tabagismo, hipertensão), têm mais destas lesões.
Causas de lesões da substância branca periventricular:
as Principais causas da substância branca periventricular (PWM) as lesões incluem alterações normais do envelhecimento (em seguida, eles são chamados de UBO, por “não identificado objetos brilhantes), pequenos golpes, e distúrbios relacionados com a esclerose múltipla (MS). A PWM também está correlacionada com a deficiência de vitamina B6 (Piridoxina). A frase ” mudanças normais do envelhecimento “é realmente um sinônimo de”nós não sabemos”., envelhecer: a idade é certamente a associação mais comum de PWM. Este é presumivelmente um fenômeno “desgaste e desgaste”. Envelheces e há mais água debaixo da ponte. Mais flutuações na pressão arterial, mais chance para os vasos sanguíneos pequenos para fechar, mais chance de lesão na cabeça, mais chance de pouca embolia.,
No entanto, enquanto os médicos frequentemente sugerem que as mudanças no cérebro que são semelhantes a outros da mesma idade não são importantes, e os chamam de “incidentais”, dados sugerem que mesmo alguns destes PWM reduzem o desempenho cognitivo (ver abaixo).
pequenos derrames: um período de hipertensão é uma causa comum. Na experiência dos autores, apenas alguns dias de hipertensão extrema pode ser suficiente. Esta é a ligação “o stress não é bom para ti”. A progressão destas lesões também está associada à variabilidade (Liu et al, 2016)., Isto pode sugerir que pequenas hemorragias são a causa em alguns. Há um transtorno relacionado chamado “siderose superficial” devido a hemorragias cerebrais, bem como micro hemorragias cerebrais brevemente discutidas acima.
os estudos clínicos da PWM também mostram associação com a diabetes, mas não consistentemente com aterosclerose. A PWM é frequentemente notificada em pessoas com enxaqueca, e ocorre especialmente em mulheres com enxaqueca e aura., As lesões PWM também são mais comuns em pessoas com síncope frequente e intolerância ortostática (Kruit et al, 2013)
WM estão associadas a anomalias microvasculares da retina. As pessoas com lesões WM e retinopatia têm um risco muito maior de acidente vascular cerebral clínico (20% vs 1.4%), (Wong et al, 2002).
MS e condições relacionadas: distúrbios desmielinizantes como esclerose múltipla e parentes podem causar PWM. Estes geralmente têm um olhar diferente em ressonância magnética, como muitas vezes se assemelham “dedos” apontando para os ventrículos.,
Rarer causes of white matter disease include “Autoimmune processes include multiple sclerosis and related diseases: tumefactive demyelinating lesions, Balo concentric sclerosis, Marburg and Schilder variants, neuromyelitis optica (Devic disease), acute disseminated encephalomyelitis, and acute hemorrhagic leukoencephalopathy (Hurst disease). Infectious processes include Lyme disease (neuroborreliosis), progressive multifocal leukoencephalopathy, and human immunodeficiency virus (HIV) encephalopathy., Vascular processes include different types of small-vessel disease: arteriolosclerosis, cerebral amyloid angiopathy, cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), primary angiitis of the central nervous system, Susac syndrome, and neurolupus. Toxic-metabolic processes include osmotic myelinolysis, methotrexate leukoencephalopathy, and posterior reversible encephalopathy syndrome. (Sarbu et al, 2016)., Esta é basicamente uma lista de lavanderia de condições na maioria raras que tem poucas consequências práticas, mas permite que se saiba que há muitas possibilidades. entre estes, há uma variante familiar incrivelmente rara da doença da matéria branca, chamada CADASIL. O teste para a mutação notch-3 que causa CADASIL é feito por Athena, entre outros laboratórios. Como acontece com a maioria dos testes genéticos, este teste é proibitivamente caro e o resultado geralmente não tem implicações clínicas.,
PRES (síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível), pode causar lesões similares na matéria branca, mas esta condição é aguda, e tem alguma possibilidade de reversão.
consequências graves de lesões periventriculares da matéria branca — esta é a parte assustadora.
há fortes evidências de que as lesões da matéria branca cerebral diminuem a função cerebral e, em particular, diminuem a capacidade de pensar e andar.,
Debette e Markus (2010) realizaram uma meta-análise de 22 estudos que examinaram a associação de hiperintensidades da matéria branca com acidente vascular cerebral, declínio cognitivo, demência e morte. Eles afirmaram: “a matéria Branca hyperintensities foram associados com um risco aumentado de acidente vascular cerebral (hazard ratio 3.3, 95% de intervalo de confiança 2.6 4.4), demência (1.9, de 1,3 2,8), e morte (2.0, 1.6 2.7).”
As lesões da matéria branca correlacionam-se fortemente com a velocidade de marcha reduzida, bem como com a capacidade mental reduzida (Starr et al, 2003; Guttman et al, 2000; Whitman et al, 2001; Bazner et al, 2008)., A localização Periventricular das lesões da matéria branca parece causar as consequências mais graves. Aqui estamos falando principalmente sobre as maiores lesões de matéria branca – as que são “confluentes”, ou graus 2-3 no gráfico acima. Pessoas com uma ou duas lesões “pontuadas” de matéria branca não são pensadas para ter estes problemas. Há também grupos de pacientes que realmente não caem muito bem nas notas — talvez eles tenham 40 ou mais lesões pontuadas. Eles provavelmente pertencem ao grupo de grau 2 (parcialmente confluente)., Pensamos que pode haver espaço para desenvolver um critério diferente-talvez o % de matéria branca que é ocupada por lesões.
indivíduos com lesões em PVM realizam quase 1 desvio padrão(DP) abaixo da média em tarefas que envolvem velocidade psicomotora. As pessoas com WVL periventricular grave realizam cerca de 1 desvio padrão inferior à média de indivíduos em tarefas envolvendo velocidade psicomotora, e cerca de 0,5 SD menor na função cognitiva global (de Groot et al, 2000). Para colocar isso em termos mais familiares, no teste de QI, 1 SD é de 15 pontos., Mesmo as lesões” silenciosas ” da matéria branca em doentes hipertensos de meia-idade prevêem uma redução da atenção (Sierra et al, 2014). Lesões graves de matéria branca preveem atividades pobres da vida diária (Yamashita et al, 2016).
Lacunes (ou seja, buracos no cérebro) também estão associados a distúrbios cognitivos (Jokinen et al, 2011).as lesões profundas da matéria branca são alegadamente ainda mais onerosas do que as lesões periventriculares da matéria branca na cognição (Soriano-Raya et al, 2012). Felizmente, estes são relativamente raros., Estes estão mais correlacionados com a obesidade visceral do que com a hipertensão (Lampe et al, 2018). de acordo com Degroot et al (2002), “após ajuste para idade, sexo, nível educacional, medidas de depressão, atrofia cerebral e enfartes, indivíduos com lesões graves de matéria branca periventricular experimentaram declínio cognitivo quase três vezes mais rápido” do que a média.”Isso não é surpreendente como pessoas com PVM grave têm experimentado um monte de danos cerebrais., aceleração na carga hiperintensidade da matéria branca, é uma alteração patológica que ocorre no início da fase pré-assintomática, levando a uma disfunção cognitiva ligeira. De facto, em média, a aceleração ocorre 10 anos antes do início da disfunção cognitiva ligeira. (Silbert et al, 2012). Apenas uma carga de 3% de leucoariose (lesão de matéria branca por cento do cérebro) é suficiente para reduzir a Pontuação da memória de trabalho 2 desvios padrão (Price et al, 2012). Uma carga de 3% na ressonância magnética, é a quantidade de PVM geralmente chamada “leve” em relatórios de ressonância magnética., se considerarmos a marcha e o equilíbrio, mais lesões da matéria branca prevêem diminuição da mobilidade (Onen et al, 204) . De acordo com um estudo recente de Bazner, a desaceleração na caminhada não é extrema — as pessoas mais velhas são cerca de 20% mais lentas com um # grande de PVM do que um #pequeno. Parece-nos que as pessoas podem simplesmente ser mais cautelosas e andar mais devagar quando estão mais propensas a cair. (2008)
tratamento:
- controlo dos factores de risco vasculares — especialmente hipertensão labial (variável)., Suplemento de Piridoxina (Vitamina) (mas tenha cuidado porque a piridoxina pode causar neuropatia) tratamento de prevenção da enxaqueca — especialmente agentes “vasculares” tais como verapamilo e beta-bloqueadores
actividade de lazer”cognitivamente complexa”. terapia física — especialmente terapia de queda aconselhamento de ajuste de medicação
praticamente, PVM parece estar associada a consequências graves. Como uma vez que você os Tem, eles estão lá para a vida, a prevenção é o principal objetivo do tratamento., os principais factores de risco vasculares para a doença da matéria branca incluem:
- hipertensão
tabagismo diabetes tipo 2 obesidade, particularmente visceral.defendemos a atenção para a redução dos factores de risco vasculares e, especialmente, para o controlo da hipertensão estática (constante) e labial (ou seja, em rápida mudança). A hipertensão é um tipo de hipertensão labial. Assim, se a sua pressão arterial estiver “apenas no consultório do médico”, isto não significa que esteja a salvo do PVM. Um bloqueador beta pode ajudar., O controlo intensivo da pressão arterial (definido como “alvo” de uma BP
120) foi associado a um aumento menor das lesões da matéria branca em 449 doentes hipertensos com mais de 50 anos de idade (Sprint group, 2019). De acordo com Croall et al (2018), ” A redução intensiva da pressão arterial não reduziu a perfusão cerebral na doença grave de vasos pequenos. “Na nossa opinião, o controlo intensivo da pressão arterial é uma boa ideia, embora não seja aplicável a todos. o controlo rigoroso da diabetes é provavelmente útil. Isto significa levar a hemoglobina A1C ao normal — digamos, cerca de 6.,5 ou abaixo.é prudente reduzir a ingestão de calorias até que o IMC se torne normal. A aptidão física está fracamente associada a melhor matéria branca (Sexton et al, 2016). a redução do colesterol elevado é provavelmente útil também.
Outras coisas que você pode fazer, sem muita evidência para eles incluem:
Pequenas quantidades de vitamina b6 (piridoxina) a suplementação de são razoáveis (i.e. 2 mg/dia).
actividade de lazer cognitivamente complexa (i.e., fazer algo difícil no seu tempo livre) está associado com melhor desempenho mental em pessoas com lesões de matéria branca (Saccynski et al, 2008). É certamente melhor para o seu cérebro ser fisicamente ativo, e provavelmente melhor também manter o seu cérebro ativo.
não é claro se a ingestão diária de aspirina é útil ou prejudicial em pessoas com PVM, e na nossa opinião, a decisão deve ser tomada numa base individual. Pessoas com hemorragias, provavelmente não deveriam tomar aspirina. Por outras palavras, é necessária uma ressonância magnética para tomar esta decisão., Bloqueadores Beta tais como propranolol e medicamentos relacionados podem ser especialmente adequados para a prevenção de Picos na pressão arterial. Estas drogas também são cardioprotetoras. Em outras palavras, se alguém tem “hipertensão de casaco branco”, um bloqueador beta pode valer a pena considerar. Mais dados seriam úteis aqui, uma vez que se trata simplesmente de especulação. em pessoas com enxaqueca e uma grande carga de lesões da matéria branca, geralmente sugerimos um regime profiláctico como uma combinação de aspirina de baixa dose e um agente de prevenção da enxaqueca como o verapamilo., Desconhece-se se este regime terapêutico é eficaz. Os bloqueadores Beta também pareceriam muito razoáveis para esta situação. o tratamento das doenças desmielinizantes, como a esclerose múltipla, pode ser adequado, mas está fora do âmbito desta breve revisão. no que diz respeito ao sintoma comum de instabilidade, tratamento empírico, incluindo fisioterapia. A fisioterapia, no entanto, não vai fazer com que estas coisas desapareçam.
enquanto que os medicamentos geralmente não são úteis em situações em que as fibras ou neurônios morreram (i.e., PVM), em alguns casos ocasionais, ensaios de medicamentos como antidepressivos ou medicamentos anti-parkinsonianos são úteis. Mais uma vez, os medicamentos não vão melhorar a sua ressonância magnética ou se livrar de danos já feitos. pensamos que é improvável que qualquer tratamento seja bem sucedido na inversão da desaceleração mental associada à PVM. No entanto, pode haver algum espaço para reajustar medicamentos que estão retardando o pensamento de forma independente-tais como medicamentos antervertigo (por exemplo, meclizina ou clonazepam), e substituí-los por medicamentos que não prejudicam o pensamento (tais como Betahistina).,
