PMC (Português)

DISCUSSION

Duplex scanning, along with pulsed and color Doppler flow mapping has been the mainstay in diagnosing FAP. Critérios usados para diagnosticar um pseudoaneurisma incluem: fluxo de cor girando visto em uma massa separada da artéria afetada, fluxo de cor dentro de um trato que leva da artéria para a massa consistente com o pescoço pseudoaneurisma, e uma típica forma de Ondulação “para e fro” no pescoço pseudoaneurisma.Foram desenvolvidas várias estratégias terapêuticas para tratar esta complicação., Incluem reparação por compressão guiada por ultrassom( UGCR), reparação cirúrgica e tratamentos percutâneos minimamente invasivos (injecção de trombina, embolização da bobina e inserção de endopróteses Cobertas).O UGCR tornou-se o tratamento de primeira linha de pseudoaneurismas em muitas instituições. A introdução deste método em 1991 por Fellmeth et al.4 reduziu significativamente a necessidade de reparação cirúrgica da Paf. Demonstrou ser um método seguro e eficaz em termos de custos para atingir a trombose do pseudoaneurisma.,3 o custo relativo da injecção percutânea de trombina ($695) é muito menor do que a vascularização aberta ($3.772), reparação endovascular com colocação estentária ($2.542), ou UGCR ($1.223). No entanto, o UGCR tem desvantagens consideráveis, incluindo tempo de procedimento longo, desconforto nos doentes e uma taxa de recorrência relativamente elevada nos doentes a receber tratamento anticoagulante (até 25% a 35%).A UGCR demonstrou ser menos bem sucedida em doentes com grande FAP (isto é, com diâmetro superior a 3 cm a 4 cm) e em doentes que não toleram o desconforto associado.,O procedimento apresenta uma taxa global de complicação de 3, 6% e risco de ruptura de 1%.As complicações incluem aumento pseudoaneurisma agudo, ruptura de frank, reacções vasovagais, trombose venosa profunda, fibrilhação auricular e angina.3 Além disso, a UGCR requer a disponibilidade de um dispositivo de ultrassom e a presença de pessoal qualificado durante o procedimento. A técnica envolve a aplicação de compressão no pescoço do pseudoaneurisma com o transdutor de ultra-som até que o fluxo dentro do pescoço seja obliterado. A pressão é aplicada por um período de 1 minuto, com o precedente repetido 10 vezes., No final de cada período A compressão é lançada brevemente para avaliar a patência pseudoaneurisma e reposicionar o transdutor. Deve ter-se cuidado para evitar comprometer o fluxo dentro da artéria femoral subjacente. Após o sucesso da trombose, os doentes devem ser mantidos em decúbito dorsal durante algumas horas, com a perna afectada na posição esticada.as contra-indicações desta técnica incluem local inacessível, isquémia do membro, infecção, grandes hematomas com isquémia da pele, síndrome do compartimento e Enxertos protéticos.5

em 1986 Cope e Zeit6 e posteriormente em 1987 Walker et al.,A primeira introdução da técnica de injecção de trombina percutânea na PAF. A técnica não ganharia popularidade por mais dez anos. As primeiras tentativas de fechar uma FAP com injecções de trombina guiadas por ultra-som foram propensas a várias complicações. Foram notificados casos de migração distal da trombina.A trombina é utilizada na forma líquida, razão pela qual pode ser difusa a partir do pseudoaneurisma através do pescoço em direcção ao lúmen da artéria femoral.,Também é possível que, se a trombina for injectada numa concentração muito diluída, não possa permanecer na cavidade da Paf o tempo suficiente para formar um coágulo.1 a dose média de trombina utilizada na literatura é de aproximadamente 1.100 UI, com um range9 de 100 a 5. 000 UI. Além disso,foi descrito que os doentes a receber trombina estão em risco de desenvolver anticorpos anti-factor V 1, que podem expô-los a uma reacção imunológica cruzada ao factor humano V.

Reeder et al. introduziu um novo método de injecção de trombina de dose baixa para o tratamento de pseudoaneurismas.,Foi utilizada uma dose média de 192 U de trombina (5 vezes mais baixa do que anteriormente notificada) em 23 doentes com 26 Paf pós-cateterização. O tempo de coagulação variou entre 10 e 60 segundos. Não houve complicações. Os investigadores foram capazes de ter sucesso na trombose de todos os pseudoaneurismas, mesmo na presença de anticoagulação. O seu estudo demonstrou que uma dose muito menor de um medicamento potencialmente perigoso pode atingir a mesma eficácia que as doses mais elevadas anteriormente utilizadas.o tratamento de pseudoaneurismas com injecção de trombina oferece muitas vantagens em comparação com a reparação cirúrgica., A taxa de sucesso da injecção de trombina notificada na literatura tem sido consistentemente elevada, numa média de 97%, mesmo com doentes tratados com níveis terapêuticos de anticoagulantes. O tratamento geralmente pode ser concluído dentro de vários minutos.teoricamente, uma dose mais baixa de um medicamento potencialmente perigoso deve diminuir os riscos associados à sua utilização. À medida que mais relatórios são publicados, é possível que mais complicações venham à tona., Para além da isquémia do membro distal causada por trombose in situ por fuga de trombina, existe um risco hipotético de reacção alérgica à trombina bovina mediada pela IgE de tipo I. A trombina bovina tópica tem sido utilizada extensivamente para hemostase há mais de 20 anos. As descrições recentes da resposta aos anticorpos 2 mostram títulos elevados contra os factores de coagulação endógenos, com as complicações hemorrágicas daí resultantes. A exposição prévia à trombina bovina é considerada uma contra-indicação para o tratamento de pseudoaneurismas com trombina por alguns investigadores.,

no centro de saúde de Utrecht e Nieuwegein nos Países Baixos, a injecção de colagénio como método para o encerramento da Paf foi desenvolvida como alternativa para o tratamento primário da patologia iatrogénica ou para o tratamento na maioria dos casos em que a UGCR não teve sucesso.1 os investigadores estudaram o método em 110 pacientes com PAF após procedimentos de cateterização (51% cateterização diagnóstica, 42,8% procedimentos intervencionais, 6% outros procedimentos cardíacos)., O colagénio bovino purificado sob a forma de uma pasta adesiva biodegradável foi injectado para promover a hemostase e acelerar o processo de coagulação dentro do pseudoaneurisma. A taxa de sucesso neste estudo foi de 98, 2% (109 de 110 doentes). Os resultados deste estudo classificam a injecção de colagénio entre as técnicas de Fecho percutânea da Paf menos invasivas com maior sucesso.o colagénio bovino purificado foi utilizado em procedimentos cirúrgicos como adjuvante da hemostase quando o controlo da hemorragia por ligadura ou outros métodos convencionais permanece ineficaz., Quando o colagénio entra em contacto com o sangue, as plaquetas agregam-se ao colagénio e libertam factores de coagulação que, juntamente com factores plasmáticos, resultam na formação de uma matriz de fibrina. Uma vez implantado em tecidos de um organismo, o colagénio é finalmente degradado e progressivamente reabsorvido por granulócitos e macrófagos. A contra-indicação a este procedimento inclui suspeita de infecção subjacente e alergia conhecida ao colagénio ou produtos à base de carne de bovino.a injecção de colagénio é facilmente aceite pelos doentes, uma vez que não há necessidade de medicação analgésica sistémica durante o procedimento., A obliteração completa do pseudoaneurisma é geralmente alcançada em 10 segundos, o que é comparável ao da trombina. O estado da coagulação do doente não impede a sua utilização.

As vantagens do colagénio residem nas suas propriedades físico-químicas. O fato de que consiste em fibras de pasta longa permite que o colágeno permaneça dentro da cavidade FAP, o que putativamente reduz o risco de migração através do pescoço da FAP, ou através de uma fístula. Em conclusão, a técnica de injecção de colagénio é um método rápido e expedito, permitindo a mobilização e descarga precoces.,

outros métodos não operativos de tratamento de pseudoaneurismas incluem a colocação de stents cobertos/próteses endoluminais. A maioria das próteses relatadas na literatura foram usadas para a exclusão de aneurismas ateroscleróticos. A few reports have focused on the use of percutaneous coil placement (stents) to occlude the FAP. Em alguns casos, a bobina foi colocada no pescoço, enquanto em outros pacientes a bobina foi colocada dentro do pseudoaneurisma, a fim de conseguir fechamento e trombose local.,10. 11 contra-indicações para o uso da prótese endovascular no tratamento do IPA São injeção, artérias menores (<7 mm) e a artéria principal essencial, que precisa ser salva.

Loose et al.Descreva um método de injecção percutânea de adesivo fibrina. Esta técnica envolve a injecção percutânea dos componentes adesivos usando ultra-som e controle de triagem após oclusão bem sucedida do pescoço do aneurisma por balão de angioplastia.O adesivo de fibrina imita o estádio final da cascata de coagulação., A trombina é usada para converter fibrinogénio em fibrina, e a fibrina é então cruzada pelo factor Xiia na presença de cálcio para criar uma rede mecanicamente estável que enche o aneurisma. Os adesivos tecidulares baseados no fibrinogénio, trombina e factor XIII estão disponíveis comercialmente há muitos anos. A fibrina tem sido extensivamente utilizada na neurocirurgia para reparar fugas cerebrospinais, selar locais anastomóticos vasculares, reforçar clips de aneurisma e para hemostase após a ressecção do tumor., A técnica tem várias vantagens – o balão praticamente elimina a chance de embolização distal e diminui a probabilidade do adesivo de tecido ter quaisquer efeitos sobre o estado de coagulação do paciente. O adesivo de tecido não depende dos próprios fatores de coagulação do paciente. Assim, é mais provável que funcione em doentes anticoagulados.devido à simplicidade processual, a injecção de trombina guiada por ultra-sons continua a ser um tratamento muito atraente para a maioria dos médicos. Atualmente, os esforços de pesquisa são direcionados para o desenvolvimento de uma forma de aplicação semelhante à esponja do colágeno., Em seguida, pequenas quantidades de colagénio tipo esponja seria suficiente para obliterar a cavidade FAP, que poderia ser monitorado por ultrassom.é lamentável que a maioria dos pseudoaneurismas ocorra em doentes menos tolerantes à anestesia geral, reconstrução vascular e perda de sangue associada. O tratamento por UGCR ou embolização percutânea é uma opção atraente e, provavelmente, a primeira escolha em muitas instituições, por estas razões. No entanto, existem situações em que o tratamento cirúrgico pode ser necessário. Estas estão listadas no quadro 1.,

a discussão da abordagem cirúrgica em uma situação particular está além do escopo deste resumo. A cirurgia é geralmente eficaz e definitiva. No entanto, é também um meio relativamente caro de reparação do IPA. Embora os custos dos vários procedimentos utilizados para o encerramento do FAP variem entre instituições, um valor aproximado após cada intervenção no Centro-Oeste dos Estados Unidos foi fornecido. Por favor, esteja ciente de que estes custos podem mudar rapidamente com o tempo.