Discussão
Degenerativas estenose espinal é mais freqüentemente percebida em pessoas mais velhas de 60 anos de idade e acima (32-34). A laminectomia por facetectomia parcial bilateral é a forma mais comum na cirurgia da estenose lombar. Embora satisfatória no tratamento dos sintomas de claudicação neurogênica, a ocorrência de novo aparecimento de espondilolistese é relatada como sendo tão alta quanto 31% (35)., A evidência radiográfica da progressão da espondilolistese era corrente se mais de 50% da junta faceta fosse ressecada em qualquer nível (36).
um benefício da laminectomia convencional é que oferece boa discernibilidade e espaço de trabalho adequado, removendo elementos posteriores, incluindo o processo espinhoso, o ligamento supra-espinhoso e o ligamento interspinoso. As desvantagens da laminectomia convencional incluem a ressecção da construção osteoligamentosa, que às vezes causa instabilidade medular secundária e fraqueza extensor tronco., A porcentagem de sucesso do procedimento de laminectomia tradicional é de apenas 64%. Esta técnica gera uma hemorragia intra-operatória momentosa e tem falhas cirúrgicas comuns credenciadas a distúrbios do tecido nativo, dor incisional após a cirurgia, tempo de recuperação sustentado, e talvez falido síndrome de back-surgery. As dificuldades produzidas pela lesão do músculo iatrogénico da coluna vertebral são inevitáveis em doentes com operações na coluna lombar (37, 38)., Outros métodos minimamente invasivos podem tentar preservar construções ósseas e ligamentosas, no entanto estas organizações mantiveram a linha média, a admissão no tecido nervoso e o acesso à descompressão nos recessos laterais. Da mesma forma, ainda precisa de despir a musculatura Para-espinhal e o possível risco de lesão neural em um pequeno espaço ocupado também é um problema, especialmente em pacientes com estenose Central Grave (18, 37-39). A laminotomia tem sido descrita como tratando positivamente a estenose característica (40)., Há vantagens e desvantagens da laminotomia bilateral acima da laminectomia. Com laminotomia, o composto ligamentoso posterior é seguro e pode permanecer para atuar como uma banda de tensão e aditivo ao movimento lombar. Mas, uma pequena ressecção dos rudimentos posteriores significa que há um espaço operacional menor e pode estender um caso por causa de dificuldades práticas amplificadas. Além disso, quando há uma saída de fluido espinhal, uma laminectomia completa pode ser obrigatória para ver e reparar a taxa na dura (5). Em 1993, Postacchini et al., laminotomia bilateral igualada com laminectomia e determinou que a laminotomia é aceitável para estenose ligeira a moderada, então a laminectomia é favorecida quando se lida com estenose grave ou espondilolistese. Eles recomendam que com estenose grave, laminotomia bilateral não deve ser feito rotineiramente. Há questões frequentes que contribuem para a formulação de políticas clínicas. Estes são: gravidade da estenose (41), mobilidade segmental antes da cirurgia (42), Co-morbilidade medicinal (43), tropismo facet (44), E líquido dentro das facetas (36).,vários autores planejaram técnicas mais personalizadas, em particular laminotomia bilateral e unilateral para descompressão bilateral, com uma taxa de sucesso relatada de 60-80%. A laminotomia Bilateral e unilateral revelou-se vantajosa para os doentes, com dor pós-operatória reduzida, sem cirurgia adicional de fusão e melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde (6, 39, 45-47). A laminectomia do trompete pode diminuir a lesão muscular e tem um benefício na medida em que preserva os níveis inferiores do músculo paraspinal da atrofia. Shiraishi (48) and Watanabe et al., (38) descreveu que a divisão do processo espinhoso na laminectomia requer uma separação mínima dos músculos, que estão protegidos de danos operativos, e produz bons resultados. A laminectomia do trompete pode ser realizada para pacientes com estenose do canal lombar de todas as idades e em todos os níveis de estenose do canal espinhal sem complicações de espondilolistese. A operação é geralmente um procedimento cirúrgico curto e causa perda de sangue intra-operatório mínima., A técnica de micro descompressão laminectomia de trompete ainda está em desenvolvimento e precisa de mais estudo para demonstrar suas vantagens e desvantagens na prática (28).
Thomé et al. foi notificado um estudo no qual 120 doentes tinham efectuado a descompressão do canal lombar e foram aleatorizados para três grupos de tratamento (laminotomia bilateral, laminotomia unilateral e laminectomia). A taxa de complicação total foi mais baixa nos doentes que sofreram laminotomia bilateral. O menor seguimento de 12 meses ocorreu em 94% dos doentes.a dor Residual foi mais baixa no Grupo 1 (Pontuação da SAV 2, 3 ± 2.,4 e 4 ± 1 no Grupo 3; p = 0, 05 e 3, 6 ± 2, 7 no Grupo 2; p = 0, 05). A Roland–Morris Escala de pontuação aumentou de 17 ± 4.3 antes da cirurgia, para 8,1 ± 7, de 8,5 ± 7.3, e 10,9 ± 7.5 (Grupos 1-3, respectivamente; p = 0,001 comparado com o pré-operatório), correspondente a um aumento dramático em curta distância. Na maioria dos casos, a laminotomia bilateral produziu grandes vantagens e assim estabeleceu um possível substituto de tratamento (49).em 2014, Henky et al. foi notificado um estudo no qual havia 62 doentes com estenose do Canal. Dos 62 doentes, 62, 9% tinham hipertrofia da faceta, 11.,3% tinham tecido de granulação, 79,1% tinham hipertrofia do ligamento amarelo, e 64,5% tinham hérnia discal. O comprimento típico do procedimento foi de 68, 9 min e a perda de sangue intra-operatório manteve-se de 47, 4 ml. Ocorreram problemas intra-operatórios em 3, 2% dos doentes, devido a lesão dural, mas sem fuga de líquido cefalorraquidiano. Eles relataram que a fenestração tipo trompete tem uma duração mais curta, com perda mínima de sangue intra-operatório (28).em 2013, Yaman et al., relataram os registros de 40 pacientes que experimentaram tratamento cirúrgico para estenose lombar por métodos diferentes, que foram estudados retrospectivamente. Os pacientes foram separados em dois grupos para o procedimento cirúrgico. No primeiro grupo, os pacientes foram submetidos a laminectomia clássica, enquanto no segundo grupo os pacientes foram submetidos a descompressão bilateral através de uma abordagem unilateral. Foram examinadas áreas de secção de tomografia computadorizada pré-operatória e pós-operatória de ambos os grupos. O SAV foi utilizado para avaliar a baixa dor nas costas e nas pernas pré-operatória e pós-operatória em 1, 6 e 12 meses., Os dois grupos foram comparados no que diz respeito ao tempo de cirurgia e sangramento.
eles concluíram que a descompressão bilateral através de uma abordagem unilateral é um método eficaz sem qualquer efeito de instabilidade, o que fornece descompressão suficiente na estenose degenerativa e aumenta o conforto do paciente no período pós-operatório (50).,usando estes relatórios de eficácia destas descompressões minimamente invasivas e com base no nosso desempenho nestas áreas, oferecemos as consequências do primeiro estudo prospectivo randomizado para corresponder à segurança e conclusão da laminotomia bilateral em comparação com laminectomia e laminectomia de trompete em 120 doentes com estenose lombar espinal. A frequência das complicações não variou significativamente entre os grupos, enquanto a morbilidade perioperatória global foi mais baixa depois da laminotomia bilateral., Todos os três processos produziram um aumento altamente significativo nos sintomas e pontuações; mas, um resultado superior foi confirmado após laminotomia bilateral. Posteriormente, a explicação da bilaterais laminotomy método (51), os autores do caso clínico série mostrou bons resultados em 91% (29) em 1 ano; 82% (12), 87% (52), 78% (53), e 68% (5) em 2 anos; 85% (7) em 3 anos, e 74% (54) aos 6 anos, em um estudo prospectivo estudo de resultados de 54 pacientes; Kleeman et al. (11) descreveu os bons resultados de 88% e a satisfação dos doentes como 100% após 4 anos sem deterioração (11).,
no presente estudo aleatorizado, a satisfação dos doentes foi de 96, 4% durante o período de acompanhamento de 12 a 18 meses no Grupo 1, o que confirma os dados das séries de casos acima mencionadas (49). Estes resultados sugerem que eles são superiores à laminectomia e laminectomia de trompete. A fusão não foi indicada em doentes do Grupo 1. Se a análise dos dados de acompanhamento a longo prazo concordar com estes resultados, a laminotomia bilateral pode revelar-se mais benéfica para os doentes com estenose lombar, reduzindo a necessidade de cirurgia adicional de fusão.,a análise comparativa de pré-operação e pós-operação designou um aumento significativo nas áreas de secção tomográfica axial computadorizada em três grupos. No entanto, os grupos não apresentaram diferenças significativas. A comparação de ambas as medições da área não revelou diferenças significativas, o que prova que foi salvaguardada uma descompressão suficiente nas três abordagens (50)., A comparação das medições da área e as pontuações da dor nas pernas após a operação não indicam diferenças significativas, o que revela que foi assegurada uma descompressão suficiente na descompressão bilateral através da abordagem unilateral.embora o tempo de cirurgia mais longo pareça uma desvantagem em comparação com o procedimento clássico, o tempo de cirurgia para descompressão bilateral tem sido percebido a diminuir à medida que o cirurgião melhora sua curva de aprendizagem, como em nosso estudo., Isto é devido ao grande interesse na abordagem fenestração e, porque temos muita experiência nisso, então nossos tempos de operação para laminotomia bilateral são significativamente baixos em comparação com dois outros grupos e outros estudos (28, 49, 50). A prática de bons rongeurs Kerrison doou para o tempo de cirurgia mais longo. Para evitar complicações, que poderiam ser causadas pela burr de alta velocidade, o cirurgião teve que agir mais industriosamente., Laminectomia é um procedimento simples de descompressão( 6, 55), enquanto a laminotomia bilateral tem sido relacionada a uma duração Operacional prolongada (20, 24) e a abordagem unilateral tem sido considerada tecnicamente mais desafiadora (6). No nosso estudo, a duração da cirurgia foi diminuída no Grupo 1. Não houve diferença importante entre os grupos 2 e 3. Khoo e Fessler (25) descreveram uma duração operacional de 109 min para uma laminectomia unilateral micro endoscópica de nível único e 88 min para uma laminectomia aberta (25)., Outros têm descrito tempos operativos menores para laminectomias (56), no entanto, registros sobre laminectomia em que as articulações facetas são exatamente seguros são o resultado de uma cirurgia menos invasiva para estenose lombar.notavelmente, a incisão cutânea foi mais longa no Grupo 3 e mais Curta no Grupo 1, o que sublinha o procedimento menos invasivo dos métodos de laminotomia. Como todos os processos foram realizados, as estatísticas relevantes na literatura são raras (57), enquanto a importância da consequência cosmética foi aproveitada (6)., A perda de sangue foi resumida no grupo de laminotomia bilateral (25, 57), mas as transfusões necessárias clinicamente desfavoráveis do EBL são na verdade pouco frequentes em todas as técnicas de descompressão da estenose lombar (20, 57).os autores de uma série clínica ligando laminotomia bilateral ou laminectomia de trompete encontraram taxas de complicação inferiores ou semelhantes à laminectomia (5, 7, 8, 11, 17) mas o tamanho dos grupos de pacientes foi menor e os estudos foram na sua maioria retrospectivos ou careciam de um grupo controle.,como resultado, a principal ansiedade dos cirurgiões da coluna, devido a técnicas menos invasivas para descomprimir a estenose lombar, tem sido um aumento da taxa de lesão neural (20, 22, 24). Na série relatada por Verbiest (58), um déficit radicular aumentado pós-operatório foi percebido em 5% dos casos tratados com laminectomia. Postacchini et al. (20) relataram um pós-operatório aumento radiculopatia em um (1.3%) dos 32 pacientes após laminectomia, em comparação com os três (11.5%), de 26 de pacientes após bilaterais laminotomy, mas outros têm relatado esta complicação em apenas 1% quando se utiliza a última abordagem (54)., Referindo-se aos nossos dados, lesão definitiva a uma raiz nervosa não aconteceu. A influência intra-operatória e / ou compressão das raízes nervosas, no entanto, pode agravar o déficit radicular.em geral, as taxas acidentais de durotomia para laminectomia variam entre 5% e 15% (59-61). A laminotomia Bilateral é problemática por rasgos durais em 2 a 6% (5, 7, 11).na nossa prática, três durotomias na primeira e duas durotomias no segundo grupo foram reparadas principalmente. Quando as taxas de complicação foram comparadas, a diferença não foi estatisticamente significativa., Todas as lágrimas durais estavam nos pacientes mais velhos, mas a abordagem de laminotomia bilateral não traz um risco adicional para a população idosa (62).
a taxa de infecção da ferida é de cerca de 2% de todos os casos de cirurgia espinal (60, 63-65), e esta complicação foi muito pouco frequente no nosso estudo (2% nos grupos 2 e 3).
para hematomas epidurais pós-operatórios, a ocorrência varia de 1 a 3% (7, 60). A incidência de hematomas pós-operatórios após laminotomia bilateral não deve variar em relação às baixas taxas após micro discectomia, o que concorda com nossos dados.,
no estudo actual, a análise do resultado foi baseada no SAV para a dor, na ODI para a incapacidade e na PSI. Não foram consideradas medidas de resultado baseadas em cirurgiões. Mais importante, no entanto, a estratégia de estudo aleatorizado minimizou os erros teóricos na comparação de resultados entre grupos. No nosso estudo foi possível obter um período mínimo de acompanhamento de 12 meses para todos os doentes. Os sintomas e as pontuações mantiveram-se estáveis durante esse período. No entanto, os dados de acompanhamento a longo prazo são obrigatórios e serão procurados.,porque temos menos experiência com métodos cirúrgicos em cirurgia de trompete, esta pode ser a razão para passar mais tempo no grupo que teve cirurgia de trompetes. No entanto, o tempo de cirurgia de laminotomia foi mais longo em outros estudos e nós gastamos menos tempo neste tipo de cirurgia. Parece que, além da seleção adequada de técnica cirúrgica para o tratamento de qualquer paciente específico com estenose espinal, o conhecimento do cirurgião e de sua experiência será útil na redução cirúrgica vezes e complicações e, portanto, é mais útil para a recuperação dos parâmetros clínicos., Talvez nossa equipe cirúrgica esteja muito familiarizada com laminotomia bilateral, e esta talvez a razão de algumas diferenças, como o tempo de cirurgia ou duração da incisão da pele que tinha visto nesta abordagem em comparação com outros dois métodos cirúrgicos.de acordo com os resultados disponíveis, recomenda-se a laminotomia bilateral em todos os doentes com estenose espinhal, independentemente da idade e gravidade da doença, como tratamento preferencial.