PMC (Português)

infertilidade é uma doença do sistema reprodutivo e importante questão de saúde pública.1 para melhor compreender as implicações da infertilidade para a saúde pública, os Centros de controle e prevenção de doenças lançaram recentemente seu primeiro plano de Ação Nacional de Saúde Pública para a detecção, prevenção e gestão da infertilidade.,1 além de promover estratégias para a prevenção e detecção precoce da infertilidade, o plano exige a eliminação de disparidades no acesso a serviços de infertilidade de alta qualidade e melhorar a segurança dos tratamentos de fertilidade., A tecnologia de reprodução assistida (ART) (definido como tratamentos de fertilidade, em que os ovos ou embriões são manipulados em laboratório com a finalidade de estabelecer uma gravidez, tais como fertilização in vitro, com ou sem injeção intracitoplasmática de espermatozóides) e não-ARTE tratamentos de fertilidade (definido como a fertilidade drogas que induzem ou melhorar a ovulação em mulheres e são usadas com cronometrado relação sexual ou inseminação intra-uterina, mas sem a intenção de executar a ARTE) tem sido utilizada para ajudar milhares de pessoas de todo o mundo a superar a infertilidade., Desde a década de 1960, quando os tratamentos de fertilidade não-ART foram introduzidos pela primeira vez, e especialmente após o primeiro nascimento da arte em 1978, o campo dos tratamentos de fertilidade tem experimentado um crescimento sem precedentes, que se espera continuar por causa da crescente disponibilidade destes tratamentos e crescente demanda resultante de procriação atrasada em nações desenvolvidas. Como os tratamentos de fertilidade desempenham um papel maior na reprodução humana, o seu efeito sobre a demografia e a saúde pública é provável que se expandam., Nos Estados Unidos, os efeitos de tratamentos de fertilidade na saúde pública estão associados a vários fatores, incluindo as disparidades no acesso a mais opções de tratamento eficazes e com qualidade inferior de saúde materna e infantil resultados, principalmente relacionados à grande proporção de nascimentos múltiplos.Embora muitos tratamentos de fertilidade não ART são relativamente acessíveis ou cobertos por seguros, muitas vezes levam a múltiplos nascimentos resultantes da capacidade limitada de prever ou controlar o número de oócitos fertilizados e uso inadequado de estratégias para minimizar múltiplos nascimentos., Nascimentos múltiplos são especialmente comuns quando as preparações de gonadotropina são utilizadas em ciclos não artísticos.2 por outro lado, a arte é muitas vezes associada com altos custos fora do bolso, como resultado de Limitada ou falta de cobertura de seguro, o que pode tornar estes tratamentos inacessíveis para a maioria dos casais norte-americanos afetados pela infertilidade. Como tal, as decisões de tratamento podem ser influenciadas por incentivos financeiros. Por exemplo, alguns casais podem escolher ou ser obrigados a passar por múltiplas rondas de tratamentos de fertilidade menos dispendiosos não ART., Da mesma forma, os casais podem ser motivados a transferir múltiplos embriões por ciclo de arte para maximizar suas chances de “sucesso” e evitar outro tratamento. Notavelmente, muitos também expressam uma preferência por gêmeos, ou subestimando ou ignorando os riscos mais elevados.ao contrário de todos os ciclos de arte que são anualmente relatados aos Centros De Controle de doenças e Sistema Nacional de Vigilância de técnicas de prevenção, não há relatórios nacionais de tratamentos de fertilidade não-ART., Como estimado em um estudo recente, em 2011, ARTE e não-ARTE tratamentos de fertilidade contribuíram para 36% de todos os nascimentos de gêmeos (17% e 19%, respectivamente) e 77% de todas as tercinas e maior ordem de nascimentos múltiplos, nos Estados Unidos (32% e 45%, respectivamente).3 Apesar de não-ARTE tratamentos de contribuir para uma maior proporção de nascimentos múltiplos nos Estados Unidos do que ARTE, a capacidade de impedir iatrogênica nascimentos múltiplos é muito maior com a ARTE, no qual o único-a transferência de embriões entre os pacientes elegíveis deixa quase nenhuma chance de gravidez múltipla.,4,5

O acesso à arte varia em todo o mundo e depende de muitos fatores, incluindo a disponibilidade de serviços, considerações religiosas ou éticas, bem como a acessibilidade do tratamento, que leva em conta o custo do procedimento, o rendimento disponível das pessoas, e o nível de subsidiação. O custo médio de um ciclo de arte fresca nos Estados Unidos (us$13,048 em 2006 Dólares Americanos) Pode ser mais de 46% da renda disponível anual, resultando em maior custo líquido para pacientes norte-americanos do que pacientes em outros países desenvolvidos.,Como resultado, apenas as pessoas com elevado estatuto socioeconómico ou seguro adequado podem pagar o tratamento necessário, levando a disparidades substanciais no acesso à arte. De acordo com a Pesquisa Nacional do centro de controle de doenças e prevenção do crescimento familiar, mulheres negras não-hispânicas de idade reprodutiva são mais de 80% mais propensas a relatar infertilidade do que mulheres brancas não-hispânicas,7 mas eles são mais de 20% menos propensos a receber quaisquer serviços de infertilidade.,Outra consequência dos elevados custos da arte é o incentivo financeiro à transferência de embriões múltiplos para aumentar a probabilidade de nascimento vivo, uma prática que aumenta os nascimentos múltiplos com riscos substanciais tanto para os recém-nascidos como para as suas mães. Independentemente da causa de nascimentos múltiplos, recém-nascidos nascidos como múltiplos são mais propensos a ser pré-termo e têm baixo peso à nascença, e eles estão em maior risco de morbilidade, incluindo paralisia cerebral e distúrbios do espectro autista., Os gémeos têm 6 vezes mais hipóteses de morte neonatal do que os singletons, e os trigémeos têm 14 vezes mais hipóteses. As mulheres portadoras de múltiplos apresentam maior risco de parto cesariana, hipertensão gestacional, pré-eclampsia, diabetes gestacional, hemorragia, internamento hospitalar materno e disfunções mentais. Como quase metade das crianças concebidas pela arte nos Estados Unidos nascem em gestações múltiplas,9 riscos globais para a saúde destas crianças e das suas mães são substancialmente mais elevados do que entre a população em geral., Embora haja um debate em curso sobre se os piores resultados de saúde de crianças concebidas pela arte resultam de fatores subjacentes associados com a infertilidade parental ou o próprio tratamento, múltiplos nascimentos iatrogênicos resultantes da transferência desnecessária de mais de um embrião, sem dúvida, desempenham um papel importante.Uma vez que se pensa que a redução da pressão financeira aumenta a prática de transferência electiva de um embrião e, subsequentemente, leva a nascimentos saudáveis de singleton, a cobertura de seguro da arte tem sido considerada como um mecanismo para melhorar os resultados., Nos Estados Unidos, 15 estados promulgaram mandatos legislativos (o mais recente foi promulgado em Connecticut em 2005) com grandes variações nas restrições e exceções que exigem que as seguradoras cubram parte dos custos associados com tratamentos de fertilidade.,9 embora os estudos tenham mostrado que a cobertura de seguro para a arte (atualmente mandatada em oito estados) está associada com menos embriões transferidos por ciclo e reduz em certo grau os nascimentos múltiplos por ciclo,10-13 a expectativa de que a cobertura de seguro vai resolver o problema de nascimentos múltiplos relacionados com a arte não foi realizada. Pelo contrário, os estados com mandatos de seguro que exigem cobertura de arte tendem a ter mais nascimentos múltiplos relacionados com a arte do que outros estados.,9 a razão é que o modesto aumento nas transferências de um embrião e a correspondente diminuição nos nascimentos múltiplos são compensados por um aumento dramático no uso da arte, porque a arte é mais acessível em estados com os mandatos de seguro mais abrangentes. O número substancialmente maior de recém-nascidos concebidos pela arte nestes estados leva a mais nascimentos múltiplos relacionados com a arte(Fig. 1)., Tanto quanto sabemos, nenhum dos estados com cobertura de seguro obrigatória para a arte associou essa cobertura a Limites no número de embriões transferidos por ciclo, embora haja evidências anedóticas de que algumas seguradoras introduziram as suas próprias restrições ao número de embriões transferidos por ciclo. Além disso, como alguns mandatos exigem um certo número de ciclos não-ART antes de benefícios relacionados com a arte podem ser acessados, estados com mandatos de seguro podem ter um grande número de nascimentos múltiplos após tratamentos de fertilidade não-ART.,

Qual é a melhor maneira de equilibrar o acesso expandido a tecnologia cara mas altamente eficaz necessária por milhares de casais afetados pela infertilidade nos Estados Unidos com a necessidade de promover a saúde das crianças concebidas pela arte? A experiência de vários países mostra que o reembolso da arte em combinação com restrições no número de embriões transferidos pode resolver ambas as questões sem reduções significativas nas taxas de natalidade.,14-16 Políticas onde a ARTE de cobertura depende de limitações sobre o número de embriões transferidos resultaram em um aumento significativo na proporção de ARTE ciclos envolvendo único embriões, assim como uma diminuição correspondente na proporção de nascimentos múltiplos: redução de 54% de nascimentos múltiplos, na Austrália (de 19% para 9%), 59% de redução na Bélgica (de 27% para 11%), e 84% de redução na Suécia (de 35% para 6%). Desconhece-se se estas abordagens irão funcionar nos Estados Unidos, dado o sistema único e complexo de cuidados de saúde do país.,como cada vez mais pessoas estão se voltando para tratamentos de fertilidade para atingir seus objetivos reprodutivos, é importante garantir que tais tratamentos sejam acessíveis e seguros. No contexto de tratamentos de fertilidade não ART, foi sugerido que protocolos de gonadotrofina de dose baixa podem reduzir o risco de nascimentos múltiplos.17,18 para algumas pacientes, a transição mais rápida para opções de tratamento de fertilidade mais eficazes, como a RMA, pode ser benéfica porque o tempo para a gravidez é reduzido e a exposição à indução da ovulação é minimizada.,18,19 no entanto, como se sabe pouco sobre a eficácia ou segurança de tratamentos de fertilidade não ART, a recolha sistemática de dados nacionais sobre a utilização e os resultados da indução da ovulação e da estimulação ovárica é um primeiro passo importante que pode levar ao desenvolvimento de melhores práticas de tratamento e aliviar os seus resultados adversos. Mais análises econômicas são necessárias para mostrar se a cobertura de seguros para a arte, juntamente com práticas de arte mais seguras, pode melhorar a equidade de saúde e reduzir os custos de cuidados de saúde associados com nascimentos múltiplos iatrogênicos., O desenvolvimento de modelos de previsão pode ajudar os pacientes e prestadores de cuidados de saúde a determinar o melhor momento para a transição de um protocolo para outro e selecionar os algoritmos de tratamento mais seguros e rentáveis.20 a importância de novas abordagens para educar os casais afectados pela infertilidade sobre os riscos de nascimentos múltiplos e os benefícios de construir as suas famílias um recém-nascido de cada vez não pode ser exagerada., Estudos comparativos bem projetados que utilizam dados de países com diferentes políticas de arte também podem ser úteis para estudar o efeito dessas políticas no acesso à arte e seus resultados. Um estudo baseado nos EUA que avalia os resultados reprodutivos entre as mulheres abrangidas por planos de seguro de saúde que ligam o reembolso da arte com limitações no número de embriões transferidos forneceria informações importantes sobre a aceitabilidade e viabilidade de tal abordagem neste país., Tal estudo exigirá uma ampla colaboração entre agências de saúde pública federais e estaduais, sociedades profissionais, grupos de consumidores e prestadores de seguros.