Pneumonia bacteriana
a incidência de pneumonia é particularmente elevada entre mulheres grávidas com certos antecedentes predisponentes, tais como história de tabagismo ou doença respiratória. clinicamente, as características da pneumonia bacteriana aguda não apresentam diferenças entre os doentes gravid e não grávidas. Hopwood relatou que entre 23 pacientes grávidas que desenvolveram pneumonia, todos tinham infecção prévia do trato respiratório superior e 20 tinham tosse. Febre acima de 38.,3°C (101 ° F) foi observada em 18, enquanto apenas 3 Doentes relataram dispneia e 5 tiveram arrepios. Esta baixa incidência de dispneia relatada é provavelmente o resultado da paciente grávida enxergar dispneia como um sintoma normal em vez de patológico. Benedetti e colegas de trabalho também examinaram as características radiográficas da pneumonia na gravidez e encontraram uma única infiltração no lobo na esmagadora maioria dos pacientes. Apenas um doente da série teve um derrame pleural parapneumónico.,
quando as complicações de pneumonia se desenvolvem na doente grávida, são normalmente uma consequência do diagnóstico tardio. Na verdade, Hopwood recomenda que todas as mulheres com dificuldade respiratória superior persistente tenham uma radiografia torácica.o médico deve estar atento a qualquer mulher grávida que relate tosse, fleuma, obstrução nasal ou descarga, ou falta de ar. Este último sintoma é um fator confundente porque a dispneia é muitas vezes fisiológica e normal na gravidez., O médico precisa manter um alto índice de suspeita para qualquer patologia pulmonar na mulher grávida. Muitas vezes ela vai ficar em casa e não considerar a procura de cuidados médicos, esperando sentir falta de ar por causa da gravidez, quando na realidade, isso pode representar a apresentação clínica de pneumonia ou algum outro processo de doença.a pneumonia pós-parto também está bem descrita, particularmente porque a aspiração ácida (síndrome de Mendelson) foi documentada pela primeira vez como uma complicação importante da anestesia obstétrica., Durante o trabalho de parto e aspiração é a causa mais comum de pneumonia pós-parto.
Há um debate em curso sobre a utilidade clínica de classificar a pneumonia como atípica versus típica na população grávida. A síndrome típica da pneumonia com febre, sputum purulento, arrepios e infiltração no lobo é considerada classicamente sugestiva de pneumonia pneumocócica ou Haemophilus influenzae., Em contraste, a síndrome da pneumonia atípica com febre de baixo grau, início gradual, sputum mucóide e infiltrações irregulares ou intersticiais sugere infecção com os patógenos da pneumonia atípica. No entanto, estudos recentes em doentes não grávidas indicam que a infecção por Legionella pode apresentar uma sobreposição de características clínicas comuns a ambas as síndromes. Além disso, quando a doença grave está presente, a legionela é frequentemente o agente patogénico que incita., é, portanto, Prudente tratar a pneumonia grave nesta população empiricamente para ambas as síndromes, independentemente da apresentação clínica. Para os doentes com pneumonia não complicada adquirida na comunidade, é razoável visar a terapêutica com pneumococcus, h influenzae e possivelmente agentes atípicos, dependendo de uma variedade de avaliações clínicas., Quando a pneumonia bacteriana complica a gripe, a superinfecção é mais comumente devido, além de pneumococo e H influenzae, a invasão por Staphylococcus aureus e bactérias gram-negativas (cocci e bacilos). Pneumonia Nosocomial nestes pacientes é ainda mais frequentemente uma infecção gram-negativo, enquanto pneumonia por aspiração envolve anaeróbios, bem como organismos gram-negativos.,tratamento médico a escolha da terapia antibiótica na paciente grávida com pneumonia é ditada pelos mesmos princípios que no paciente não-grávida — a presença ou ausência de doença coexistindo, a gravidade da doença na apresentação, e se o tratamento será instituído como um internado ou em ambulatório.. Tal como acontece com todos os medicamentos, as toxicidades fetais, a teratogenicidade e a excreção no leite materno são considerações importantes para determinar a escolha adequada de medicamentos.,portanto, a escolha da terapia antibiótica para qualquer condição na paciente grávida é a segurança do agente para o feto. As penicilinas, cefalosporinas e macrólidos (excluindo o estolato de eritromicina, porque tem sido associado a hepatotoxicidade em mães durante a segunda metade da gravidez) são seguros. A clindamicina também é provavelmente um agente seguro, embora a experiência clínica seja limitada., Os antibióticos atuais disponíveis para o tratamento de pneumonia adquirida na Comunidade incluem fluoroquinolonas, macrólidos e beta-lactamas, bem como aminoglicosidos, tetraciclinas e alguns agentes diversos, tais como trimetoprim-sulbactama.
penicilinas apresentam uma ligação proteica de apenas 50% e podem atravessar a placenta para atingir concentrações fetais que são, portanto, 50% dos níveis maternos. As cefalosporinas atravessam a placenta de forma menos eficaz, mas também parecem não ter qualquer efeito adverso sobre o feto., As tetraciclinas têm sido associadas ao risco de hepatite materna fulminante quando administradas no terceiro trimestre de Gravidez e também mancham e deformam os dentes fetais quando administradas em qualquer altura durante a gravidez. O neonato exposto às tetraciclinas no útero pode subsequentemente desenvolver deformidades ósseas. Sulfonamidas administradas pouco antes do parto podem causar o núcleo fetal, e a segurança do trimetoprim é desconhecida. Cloranfenicol no feto, como no adulto, pode levar a supressão da medula óssea e até anemia aplástica., O uso de cloranfenicol produz uma reação adversa conhecida como” síndrome do bebê cinza”, que é caracterizada por cianose cinza-cinza, flacidez e colapso cardiovascular.
idealmente, uma vez identificado um agente patogénico específico, a terapia dirigida ao organismo alvo pode ser iniciada — geralmente, o agente etiológico no momento da apresentação é Desconhecido, forçando o uso inicial do tratamento empírico., A maioria dos doentes com pneumonia adquirida na comunidade podem ser tratados adequadamente com ampicilina ou uma cefalosporina, que terá cobertura contra pneumoccus, h influenzae, e algumas bactérias gram-negativas não-dopomonais (m catarrhalis, K pneumoniae, H influenzae e E coli).,
Considerar o beta-lactams, tais como a penicilina, enquanto estas são a classe de drogas de escolha para cepas sensíveis de S pneumoniae, beta-lactam pode fornecer cobertura para os organismos, tais como M pneumoniae, C pneumoniae, ou L pneumophila — todos podem ser agentes causadores de pneumonia adquirida na comunidade, (muitas vezes o paciente jovem, que pode não ter comorbidades, como é o caso para a maioria da população de gestantes). O primeiro pneumococo resistente à penicilina foi isolado em 1967; desde então, tem havido um aumento progressivo., A incidência varia dramaticamente através da localização geográfica — as taxas variam de menos de 5% (na Itália e nos EUA ) e subem até 70% (na Europa Oriental). A resistência à penicilina propaga-se por transferência de genes ou por propagação clonal.os pneumococos resistentes à penicilina também são frequentemente resistentes a outros antibióticos, incluindo eritromicina, tetraciclinas e trimetoprim-sulbactam. Além disso, está a emergir uma diminuição da susceptibilidade às cefalosporinas.,
Resultado de pacientes com S pneumoniae infecção e uma alta taxa de resistência à penicilina parece não ser alterada, a menos que o host está imunocomprometidos — portanto, um cuidado especial deve ser administrado ao paciente grávida (prática clínica para pessoas com leve a moderada, a pneumonia pode razoavelmente incluem antibióticos beta-lactâmicos — ou seja, amoxicilina, cefotaxima, ceftriaxona, e imipenem). Quando o pneumococcus é altamente resistente, glicopeptídeos, cefalosporinas de terceira geração e vancomicina são eficazes., Como de costume, o risco associado à terapia na gravidez deve ser individualizado para cada paciente.
as orientações ATS-Capidelines recomendam as cefalosporinas de segunda ou terceira geração como tratamento para os doentes com pneumonia adquirida na comunidade que necessitem de hospitalização. As cefalosporinas de terceira geração, como a ceftriaxona (Rocephin) ou a ceftazidima (Fortaz), são geralmente menos activas contra as espécies de pneumococos e anaeróbios quando comparadas com as cefalosporinas de segunda geração, como a cefuroxima., A cefotaxima (Claforan) e a ceftriaxona foram utilizadas com sucesso no tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em doentes com menos de 60 anos de idade e sem co-morbilidades-que abrange a maioria da população grávida. A decisão de adicionar um macrólido neste caso é baseada na suspeita clínica de infecção atípica — e como discutido abaixo, os novos macrólidos podem ser adicionados para aumentar a cobertura de pneumonia atípica suspeita.
Se houver forte suspeita de um agente patogénico atípico, o macrólido é a terapêutica escolhida., Os novos macrólidos têm se mostrado extremamente “atraentes” no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade, já que eles cobrem não só S pneumoniae e H influenzae, mas também outros patógenos atípicos, nomeadamente m pneumoniae, c pneumoniae e l pneumophila. A azitromicina é rotulada de categoria B na gravidez. Estudos em animais não encontraram evidência de danos para o feto associados à utilização de azitromicina-permitindo assim a sua utilização durante a gravidez., No entanto, não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas e dado que as investigações de reprodução em animais podem não ser completamente indicativas da resposta humana, é necessário ponderar sempre o risco potencial em relação ao benefício.
claritromicina é um medicamento de categoria C de gravidez — mas este medicamento também não foi adequadamente avaliado em mulheres grávidas. O médico necessita de justificar a indicação destes antibióticos, mas pode administrá-los com segurança nas doses recomendadas na mulher grávida.,
Aminoglicosidos só devem ser utilizados se houver evidência de infecção gram-negativa grave, uma vez que o risco de ototoxicidade para o feto é significativo. Da mesma forma, a vancomicina apresenta um risco grave para o feto-tem sido associada a nefrotoxicidade fetal e ototoxicidade; a utilização deste agente deve ser cuidadosamente considerada. A terapêutica com estes fármacos pode ser monitorizada seguindo os níveis séricos do fármaco. Portanto, os antimicrobianos que devem ser claramente evitados na gravidez são as tetraciclinas, cloranfenicol e todos os compostos sulfa.,
a terapêutica de suporte da doente grávida com pneumonia segue os mesmos princípios usados no estado nongravid; hidratação, terapêutica antipirética e oxigénio suplementar são fundamentais. O objetivo da terapia de oxigênio é mais agressivo; a manutenção da tensão arterial de oxigênio superior a 70 mm Hg é fundamental porque a hipoxemia é menos tolerada na mulher grávida., Além disso, como a alcalose respiratória, uma condição frequentemente associada a distúrbios pulmonares como a pneumonia, leva à redução do fluxo sanguíneo uterino, o trabalho de respiração deve ser diminuído sempre que possível na paciente grávida de pneumonia; oxigenação adequada é obrigatória por esta razão. Durante a gravidez ocorreu uma falha respiratória que requer ventilação mecânica, pelo que é necessária uma monitorização cuidadosa tanto da mãe como do feto. O trabalho de parto prematuro é uma complicação bem documentada da pneumonia, como mencionado anteriormente, e pode justificar terapia tocolítica.