Este estudo relata vários novos resultados sobre o uso da sedação consciente (CS) para pacientes submetidos a um tratamento colonoscopia em um centro médico acadêmico., Nós usamos uma definição estrita de falha CS em que o paciente tolerou o procedimento menos do que bem ou recebeu uma recomendação de que as colonoscopias futuras devem ser realizadas com cuidados anestésicos monitorados (MAC) por causa da tolerabilidade do paciente. Usando esta definição estrita, encontramos uma taxa muito baixa (3,8%) de falha CS. A taxa de CS falhada era ainda bastante baixa (22,8%) ao usar uma definição expandida. Descobrimos que o envolvimento de colegas estava associado a uma maior probabilidade de falha CS usando ambas as definições. Curiosamente, o uso de medicamentos adjuntos para a sedação (ex.,) foi associado com ambas as definições para sedação consciente fracassada independente de fatores de risco associados (incluindo idade, Uso Ambulatório de opiáceos e/ou medicamentos benzodiazepínicos, história de abuso de álcool, ou história de uso ilícito de drogas). O nosso estudo é também o primeiro a relatar o impacto do CS falhado na taxa de detecção de adenomas, uma vez que descobrimos que o ADR foi substancialmente reduzido em doentes que cumpriam a definição estrita de CS falhado.,os nossos resultados para o impacto do sexo e do envolvimento do companheiro são consistentes com a literatura relativamente limitada sobre sedação consciente para colonoscopia. Estudos anteriores, incluindo um de nossa instituição, mostraram previamente que as mulheres necessitam de doses mais elevadas de medicamentos sedativos para endoscopia superior e inferior e são mais propensos a relatar desconforto abdominal durante a colonoscopia 10,14,15,16. O estudo da Czwornog também mostrou tempo de procedimento mais longo para pacientes do sexo feminino, o que também pode explicar a necessidade de doses mais elevadas de medicamentos sedativos., Também foi demonstrado que, à semelhança de nossos achados,procedimentos envolvendo estagiários estão associados a doses mais elevadas de medicamentos e produzem maiores escores de dor10, 17. Há muitas explicações plausíveis para isso. As colonoscopias que envolvem formandos podem ter uma duração até 50% mais longa, possivelmente necessitando de doses mais elevadas de medicação com base no tempo total do procedimento alone18., Além disso, em virtude do seu estatuto de novato, os estagiários provavelmente não têm a experiência técnica para navegar em turnos de uma forma confortável, identificar e reduzir os laços no cólon, e realizar de forma eficaz e confiável outras manobras que minimizam o desconforto do paciente durante a colonoscopia.
outro achado novo neste estudo é o alto valor preditivo para CS falido associado com o uso de medicamentos adjuvantes para a sedação (quase exclusivamente difenidramina)., Ao contrário de outros preditores de CS falido em nossa instituição, a decisão de usar um medicamento adjunto para a sedação é universalmente determinada após o endoscopista encontra o paciente imediatamente antes do procedimento. Embora isso não possa ser incorporado em um instrumento pré-procedimento, seu valor neste estudo está mais no que significa. Muitos dos fatores que levam um endoscopista a decidir usar difenidramina ou outros medicamentos adjuvantes são as mesmas variáveis encontradas como indicadores significativos de insucesso neste estudo (ou seja, idade mais jovem, consumo Ambulatório de opiáceos)., Também notável é um breve relatório do Canadá sugerindo que a difenidramina pode causar agitação paradoxal em usuários crônicos de cannabis. É possível que neste pequeno grupo de indivíduos, a difenidramina em si está fazendo com que os pacientes falham CS19. A forte associação residual entre o uso de medicação adjuvante e a falha de sedação consciente após ajuste para estes confluentes (incluindo o uso de substâncias ilícitas) indica que em sua avaliação pré-procedimento o endoscopista está incorporando com precisão fatores de risco adicionais para indivíduos susceptíveis de falhar CS., É necessária uma investigação mais aprofundada para ajudar a identificar estes factores de risco adicionais, que poderiam melhorar ainda mais uma ferramenta de estratificação de risco padronizada para a qual os doentes são susceptíveis de falhar CS e beneficiariam de MAC.a última associação inovadora identificada no presente estudo diz respeito à taxa de detecção de adenomas (ADR). Provavelmente devido à sua forte correlação com o risco de cancro colorectal intervalo, a ADR emergiu como a medida de qualidade mais importante na colonoscopy20,21,22., A RAL esteve anteriormente associada a factores do doente, tais como a idade, a raça, o sexo, as co – morbilidades e os factores processuais-principalmente o tempo de privação e até a personalidade endoscopista 23,24,25,26. Além disso,os estudos analisaram também as diferenças na ADR entre os doentes sedados e não medicados, algumas apresentando um benefício claro para a sedação27 e outras não apresentando diferenças 28, 29. Estudos que compararam as Rams em doentes sedados com CS e MAC demonstraram não haver diferenças 30 ou um benefício para CS sobre MAC29., No entanto, tanto quanto sabemos, o nosso estudo é o primeiro a centrar-se no impacto que a má tolerância da CS tem no ADR. Usando a definição mais estrita de falha de sedação, encontramos diferenças significativas na detecção de adenoma. Especificamente, a ADR foi 70% mais baixa nos doentes que falharam na sedação de acordo com os critérios rigorosos. Nesta perspectiva, o ADR passou de um valor que era quase o dobro do ADR mínimo aceitável (25% recomendado pelo ASGE) para uma percentagem inferior a este ADR minimamente aceitável., Vale a pena notar que 2 pacientes que falharam na CS pela definição estrita tinham procedimentos em que o ceco não foi entubado. Embora se esperasse que os pacientes em que o ceco não foi atingido tivessem uma RAL inferior, descobrimos que mesmo excluindo os procedimentos em que o ceco não foi atingido, que os pacientes que cumpriam a definição estrita de CS falido ainda tinham uma RAL significativamente inferior. O tamanho do maior pólipo em doentes que falharam a sedação foi mais de 4 mm maior do que naqueles que não falharam CS., Finalmente, houve uma diminuição não significativa no número de pólipos vistos por colonoscopia para aqueles que cumpriram a definição estrita de CS falido. Em conjunto, estes resultados sugerem que é mais provável que os pequenos pólipos não sejam detectados nos doentes insuficientemente sedados. Estes dados fazem sentido intuitivo; à medida que os pacientes se tornam mais desconfortáveis e/ou instáveis, a atenção é desviada de realizar um exame de alta qualidade para atender o paciente. Como resultado, pólipos menores podem ser errados.
Existem várias possibilidades sobre como usar esses dados avançando., Dado o desempenho das nossas pontuações preditivas, estas podem ser incorporadas num algoritmo de triagem encarregado de agendar pacientes para CS ou MAC. Embora não seja viável agendar todos os pacientes de colonoscopia feminina com MAC, pode valer a pena explorar ter companheiros, especialmente no início de seu treinamento, realizar colonoscopias apenas em pacientes MAC. Isso permitiria que eles se concentrassem nas habilidades da colonoscopia em si, sem que a atenção fosse distraída por questões relacionadas à sedação., Dada a maior velocidade da sedação MAC, isso também pode aumentar o rendimento para blocos de endoscopia em que os fellows participam em comparação com aqueles em que a sedação consciente é usada.o nosso estudo tem várias dosagens. Focámo-nos na Colonoscopia Ambulatorial, que é o cenário clínico mais comum para um gastroenterologista. Isto elimina muitas variáveis potencialmente confusas envolvidas com procedimentos de internamento (qualidade da preparação intestinal, uso de medicamentos analgésicos intravenosos, doença aguda, etc.,) Além disso, nosso uso de uma definição “estrita” parece ser único,como estudos anteriores similares têm usado uma definição composta como nossa definição expandida 10, 31. Esta definição estrita centra-se apenas na tolerância do paciente ao procedimento determinado pelo endoscopista e é uma definição muito limpa de falha de CS, uma vez que doses elevadas de medicação por si só não necessariamente indicam uma experiência de sedação mal sucedida. O facto de apenas os que cumpriam critérios rigorosos para a sedação terem tido diferenças significativas na métrica de ADR sugere ainda que esta é uma definição clinicamente significativa., Por último, este parece ser o primeiro estudo a associar sedação inadequada e o seu impacto negativo no ADR.existem algumas limitações ao estudo. Como estudo retrospectivo de coorte, alguns parâmetros clínicos, especialmente o abuso de substâncias, podem ter sido sub-notificados. Além disso, os medicamentos foram registrados a partir de uma lista de medicamentos na EMR e, portanto, é incerto se os pacientes estavam realmente tomando esses medicamentos. Outra limitação é a natureza subjetiva de determinar a tolerância do paciente., Não há definições para isso e é baseado apenas na impressão do endoscopista de como o paciente fez. Tem sido demonstrado que os endoscopistas superam a forma como os pacientes toleram os procedimentos 32. Isto, no entanto, levaria a um sub-reconhecimento dos pacientes que iriam cumprir a definição “estrita” de falha CS. Além disso, nossa definição estrita pode incluir pacientes, especialmente aqueles na categoria “bem tolerado”, que podem ter tolerado o procedimento multa., Consideramos que, ao incluir na definição estrita todos os pacientes que toleraram o procedimento menos do que bem, estamos eliminando da definição o máximo de subjetividade e heterogeneidade possível. Em outras palavras, apesar das diferenças de como os endoscopistas individuais classificam cada categoria de tolerância, estamos confiantes de que todos os pacientes excluídos da definição estrita toleraram seus procedimentos. Também vale a pena notar a definição um pouco arbitrária utilizada para a definição de falha de CS expandida., Estes números são baseados na quantidade de medicação rotineiramente disponível no início de uma colonoscopia em nosso centro. Receber uma dose superior a 5 mg de midazolam e/ou 200 mcg de fentanilo não indica necessariamente uma verdadeira falência da sedação consciente. É de notar que os limites utilizados neste estudo estão próximos das doses máximas (6 mg de midazolam e 200 mcg de fentanil) indicadas na recente revisão da sedação endoscópica da Associação gastroenterológica Americana (9). Exceder a dose “admissível” de medicamentos pode ser considerada uma falha de CS., O nosso estudo utilizou uma definição expandida da taxa de detecção de adenomas que incluía adenomas tubulares tradicionais e adenomas/pólipos sésseis serrilhados. Isto foi feito para analisar o impacto que a falha de sedação consciente teve na detecção de pólipos clinicamente significativos, independentemente da razão pela qual o procedimento foi realizado. A indicação do procedimento (diagnóstico vs. rastreio/vigilância) foi incluída nos modelos de regressão logística do ADR. Finalmente, existem provavelmente várias variáveis que podem potencialmente afetar a tolerância à sedação e métricas de pólipos que não foram medidas neste estudo., Entre os que afetam os primeiros estão a experiência do endoscopista, a decisão de usar um colonoscópio pediátrico ou adulto e o uso de insuflação de ar ou água e para o segundo é a imprecisão na estimativa do tamanho do polips de provedor para provedor. Embora estes certamente possam afetar nossos resultados, estas variáveis estão intimamente ligadas aos hábitos de preferência e prática do endoscopista performante. Ao controlar para os endoscopistas individuais, sentimos que temos razoavelmente contabilizado para estas variáveis., Outra variável não capturada neste estudo, a qualidade da preparação intestinal, pode ter um impacto no ADR. No entanto, o seu efeito na tolerância à sedação não é claro e, uma vez que não é algo que normalmente pode ser previsto antes de iniciar um procedimento, não o incluímos na nossa análise.em conclusão, demonstrámos que a falência da sedação consciente com base na tolerabilidade notificada do doente é pouco frequente, ocorrendo em menos de 1 em cada 4 colonoscopias realizadas na nossa instituição durante o período de estudo utilizando a definição mais expansiva., Identificamos o sexo feminino, envolvimento do estagiário, idade mais jovem, e a necessidade de medicamentos adjuntos como indicadores significativos. Futuros esforços para identificar outros fatores do paciente, que poderia ser identificados antes do dia do procedimento que levam a endoscopist para administrar um auxiliar de medicação para sedação seria otimizar a capacidade de triagem de pacientes que poderiam beneficiar indo diretamente para o MAC e aqueles que são altamente susceptíveis de fazer bem, com sedação consciente., Por último, a constatação de uma ADR substancialmente reduzida nos doentes que toleram o procedimento de forma pouco satisfatória merece mais investigação e consideração na determinação do intervalo de colonoscopia subsequente, semelhante à prática actual para doentes com preparação intestinal inadequada.