a Deficiência de Proteína S
a Proteína S é uma vitamina K–dependentes plasma glicoproteína (635 aminoácidos; Mr, 70 kDa), que é, predominantemente, sintetizada no fígado, mas também em células endoteliais, megacariócitos, e células de Leydig do testículo.275 Protein S é um cofactor nãoenzimático para a inactivação mediada pela APC dos factores VIIIa e Va., Além disso, as proteínas S podem apresentar actividade anticoagulante independente da APC ligando e inibindo directamente o factor VIIIa no complexo tenase, bem como os factores Va e Xa no complexo da protrombinase. A extremidade aminoterminal da molécula consiste de um domínio Gla, um domínio de aminoácidos do anel aromático, uma região sensível à trombina, e quatro domínios semelhantes ao FEG; a extremidade carboxiterminal inclui um domínio semelhante à globulina ligada à hormona sexual em vez de um domínio de serina protease., Aproximadamente 60% a 70% do total de proteínas plasmáticas s circula sem ligação em 1:1 estequiometria a uma proteína reguladora do complemento, a proteína C4B‐binding (C4BPß+), e está inativa. O restante circula como proteína S “livre” (concentração plasmática, 150 nM) com uma semi‐vida plasmática de 96 horas.
o gene da proteína S (PROS, PSa) está localizado no braço curto do cromossoma 3 (3p11.1–3p11.2) e consiste em 15 exões que abrangem 80 kb. Além disso, um pseudogeno protéico S (PSß) com 96,5% de homologia para PSa está localizado a 4 centímetros do gene PROS., Deficiência congénita de proteína S é herdada como um distúrbio autossômico dominante com penetração variável. A prevalência de deficiência em proteínas s na população normal é de cerca de 200 por 100.000 (ver tabela 14-8).as deficiências congénitas conhecidas que podem levar à trombofilia, testes e interpretação são mais difíceis para a deficiência em proteínas S. Com base nos níveis totais e livres de antigénios das proteínas plasmáticas S, a deficiência em proteínas S foi inicialmente categorizada em três fenótipos; os três têm uma actividade reduzida em proteínas S., A deficiência em proteínas do tipo I consiste na redução dos níveis totais e livres de antigénios das proteínas s,276,277 tipos II é constituída pelos níveis normais de antigénios total e livre das proteínas S, e o tipo III compreende os níveis normais de antigénio total das proteínas S, mas os níveis reduzidos de antigénio livre das proteínas S. No entanto, as mutações foram identificadas em apenas 44% dos indivíduos com um fenótipo tipo III, aumentando a possibilidade de alguns destes casos representarem anomalias adquiridas.,Estudos mais recentes mostram que muitos pacientes com deficiência de tipo III têm o mesmo defeito molecular que aqueles com deficiência de tipo I, e que o aumento relacionado com a idade em C4BPß+ mas não proteínas s leva ao fenótipo tipo III.200.275 cerca de dois terços dos pacientes com deficiência em proteína S têm um fenótipo tipo I, e um terço tem um fenótipo tipo III; o fenótipo tipo II é raro., No entanto, como a maioria dos laboratórios previamente pesquisados para a deficiência de proteína S com um teste de antígeno de proteína S livre, e devido à nossa incapacidade de medir todas as atividades anticoagulantes de proteína S, A verdadeira prevalência da deficiência de proteína S tipo II é desconhecida.os ensaios de actividade com proteína S (P. ex., cofactor APC) são ensaios modificados com PTT ou PT, nos quais os níveis de proteína S do doente são directamente proporcionais à actividade do cofactor da proteína S no prolongamento do tempo de coagulação mediado pela APC., No doseamento de proteínas funcionais S à base de PTT, o plasma do doente é diluído em plasma com deficiência de proteína S; adicionam–se quantidades fixas de APC e factor Va e mede-se o tempo de coagulação. Os testes baseados em PT são realizados da mesma forma, ou a proteína C nativa do paciente pode ser ativada para APC pela adição de Protac. Os ensaios de primeira geração originaram uma actividade falsamente baixa das proteínas s na presença de resistência à APC, da mutação do factor V de Leiden ou do aumento das actividades do factor II (protrombina), VII ou VIII., Além disso, o prolongamento do PTT inicial devido à heparina ou a um anticoagulante lúpus tornou o ensaio desinterpretável. Os ensaios de geração mais recente são menos susceptíveis a essa interferência devido a uma maior diluição do plasma dos doentes em plasma deficiente em proteína S, à adição de uma quantidade aumentada de factor Va, e à inclusão de polibreno para neutralizar qualquer efeito heparina. Contudo, o aumento da actividade do factor VIII (tal como ocorre com trombose aguda ou qualquer outra causa de reacção de fase aguda) pode ainda causar uma actividade proteica falsamente baixa com testes à base de PTT.,os ensaios iniciais dos níveis de proteínas plasmáticas S mediram tipicamente o antigénio total da proteína S por ELISA. Os níveis de antigénio s livre foram medidos no sobrenadante plasmático após precipitação de complexos proteicos de ligação C4B Com 3, 75% de polietilenoglicol (PEG) 6000. Os ensaios mais recentes medem o antigénio livre da proteína S directamente e sem necessidade de precipitação de PEG com a utilização de um ELISA de anticorpos monoclonais que seja específico para o antigénio livre da proteína S.,podem ser utilizados ensaios iniciais para determinação da deficiência em proteínas S para a actividade da proteína S ou para o nível de antigénio da proteína S livre.Um doseamento de rastreio para a actividade das proteínas S pode identificar a deficiência em proteínas s do tipo II que seria esquecida com um doseamento do antigénio da proteína S livre. No entanto, os ensaios de actividade das proteínas s estão sujeitos a potenciais interferências e devem ser utilizados com precaução como teste inicial. Deve confirmar-se uma baixa actividade de proteína S com um doseamento para o antigénio da proteína S livre., Se o resultado inicial do ensaio com proteína S for baixo com qualquer um dos métodos, o resultado deve ser confirmado numa amostra diferente colhida depois de se ter assegurado que todas as causas potencialmente adquiridas da deficiência em proteína S foram excluídas ou corrigidas. O teste de rotina dos níveis totais de antigénio s da proteína é desnecessário, mas pode ser útil se o nível livre de antigénio S da proteína e/ou a actividade da proteína S for baixa.os níveis de proteína S Neonatal são de aproximadamente 35% e os níveis de aproximação dos adultos em cerca de 1 ano de idade.,275 níveis de proteína S são geralmente mais baixos entre as mulheres pré-menopáusicas do que entre as pós-menopáusicas, e os níveis aumentam com a idade tanto para homens como para mulheres. Os níveis são reduzidos por deficiência em vitamina K, anticoagulantes orais (antagonistas da vitamina K), doença hepática,trombose aguda, 279 sépsis, ICF/DIC,infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), 280 e terapêutica com L‐asparaginase, e entre as mulheres, por contraceptivos orais, gravidez e terapêutica com estrogénios., Embora as medições totais do antigénio s da proteína estejam geralmente aumentadas em indivíduos com síndrome nefrótico, os níveis livres do antigénio s da proteína e a actividade da proteína S podem ser reduzidos devido à perda de proteína S livre na urina e ao aumento dos níveis de proteína C4B ligante.273 em doentes que são anticoagulados com varfarina, pode aumentar–se a suspeita de deficiência congénita de proteína s quando a actividade da proteína S é descordinadamente reduzida em comparação com a actividade do factor II (protrombina), um zimogénio dependente da vitamina K com uma semi‐vida plasmática semelhante., No entanto, o diagnóstico definitivo requer medições repetidas após o doente ter estado fora da terapêutica com varfarina durante pelo menos 4 a 6 semanas, de preferência mais. Se não for possível descontinuar a varfarina devido à gravidade da diátese trombótica, estes indivíduos podem ser estudados durante o tratamento com heparina, o que não altera os níveis do antigénio s livre. Estudos familiares também podem ser úteis para confirmar um diagnóstico de deficiência de proteína S congencial. A incidência e o risco relativo da primeira vida (incidente) e da DTV recorrente são apresentados no quadro 14-8.