Você é chamado para a sala de recuperação 2 horas após uma abordagem femoral de rotina cateterização de diagnóstico. O seu doente teve 20 minutos com uma tensão arterial (ta) de 80/60. O que devemos pensar e fazer por este paciente? Este cenário comum ocorre todos os dias em todos os laboratórios ao redor do mundo. Na maioria das vezes, requer pouco mais do que solução salina e observação., No entanto, nunca se pode saber com certeza se a hipotensão é um prenúncio de desastre, ou seja, um bloqueio ou sangramento retroperitoneal em curso ou hematoma (RPH) levando à exsanguinação e morte. Todos os anos, 1 ou 2 pacientes morrem de RPH.1, 2
incidência e factores de risco de RPH após ICP
de Trimarchi e al2, em doentes ICP ocorreu RPH em 482 (0, 4%) em mais de 110 000 doentes analisados. Destes, 92% foram tratados medicamente e 8% foram submetidos a reparos cirúrgicos. Sexo feminino, superfície corporal < 1.,8 m2, procedimento de emergência, história de doença pulmonar obstrutiva crónica, choque cardiogénico, heparina intravenosa pré-processual, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa pré-processual, adopção de bainha de tamanho ≥8 francês, e utilização de dispositivos de Fecho vascular foram indicadores independentes da RPH, enquanto que a utilização de bivalirudina foi associada a um menor risco. O desenvolvimento de RPH foi associado a uma maior frequência de enfarte do miocárdio pós-procedimento (6% vs. 2%, P<0, 0001), infecção e/ou sépsis (17% vs. 3%, P<0.,0, 0001), e insuficiência cardíaca (8% vs. 2%, p
0, 0001). A mortalidade hospitalar foi significativamente mais elevada nos doentes que desenvolveram RPH do que nos doentes que não desenvolveram (7% vs. 1%, p
0, 0001). Entre os doentes com RPH, os preditores independentes da morte tiveram antecedentes de enfarte do miocárdio, choque cardiogénico, creatinina pré-processual ≥1, 5 mg/dl, e fracção de ejecção ventricular esquerda
50%.,
causas e tratamento da hipotensão após cath
a hipotensão é definida como sistólica (S) BP
90mmHg ou SBP 30mhg inferior ao SBP de entrada do doente. Por exemplo, se o paciente entra no laboratório com um PAS de 150mmHg e após a sedação, tem um PAS de 125mmHg que na sala de recuperação cai para 95mmHg, isso seria considerado hipotensão necessitando de avaliação e, possivelmente, de tratamento. Qualquer SBP <90 mmHg, em meu livro, precisa de atenção, independentemente do ponto de partida.,
a causa mais comum de hipotensão após cath é um episódio vagal devido a uma combinação de dor nas costas (pré-existente ou possivelmente Nova) relacionada com o posicionamento recuado necessário durante e após o procedimento, e dor no local de punção da virilha (por vezes devido à compressão). O tratamento é dar uma infusão salina 250-500cc NS mais de 20 a 30 minutos, a atropina (0,5 mg IV), e talvez leve analgesia, como a baixa dose de fentanil, de 12,5 mcg IV. Este tratamento deve restaurar a SBP e a frequência cardíaca (se bradycardic)., (Lembre-se que uma reacção vagal nos idosos pode não manifestar-se com bradicardia, mas apenas com dilatação vasomotora e hipotensão.) A restauração do SBP deve validar que este episódio inicial de hipotensão foi provavelmente vagal. no entanto, a causa mais comum de hipotensão seria a perda de volume, ou seja, hemorragia. A hemorragia do local de acesso vascular é responsável em mais de 90% do tempo, mas a hemorragia espontânea a partir do local de acesso também raramente pode ocorrer., Outras causas raras de hipotensão após a cath incluem isquemia, enfarte, tamponamento, Nova regurgitação mitral, arritmias persistentes, ou incapacidade de registar com precisão uma tensão arterial correcta devido ao equipamento ou ao tipo corporal. Estas causas pouco frequentes estão sempre associadas a sinais e sintomas evidentes que sugerem as suas origens, mas, em alguns casos, requerem ecocardiografia de emergência para fazer o diagnóstico, especialmente tamponamento. o tratamento da hipotensão deve começar com o tratamento dos problemas mais comuns., Devemos presumir que há perda de sangue se o SBP não voltar aos níveis normais após bólus fluido e atropina como acima. O tratamento adicional para a presumível hemorragia no local de acesso femoral é a compressão do local femoral renovada e a cessação de qualquer anticoagulação. Tira sangue e envia a amostra para uma correspondência tipo-e-cruz para uma possível transfusão. A maioria das hemorragias no local de acesso femoral, mesmo que haja algum grau de acumulação de sangue retroperitoneal, geralmente é controlada pela abordagem conservadora de suportar a pressão arterial e compressão manual.,os sinais de hemorragia por PR incluem novas dores graves nas costas e nas virilhas, aparecimento de nódoas negras no abdómen ou flanco com rastreio sanguíneo nos tecidos moles inguinais, tensão arterial baixa e aumento da frequência cardíaca. Quando estes sinais estão presentes, presume-se que uma hemorragia RP seja a causa. Você não precisa de uma tomografia computadorizada (CT) scan para prová-lo. Na verdade, em alguns casos, a TC pode atrasar o tratamento apropriado no paciente hipotenso.
agora para a parte difícil. Quando é que a sua equipa deve pedir ajuda para lidar com um paciente hipotenso com hemorragia?, Não existe consenso geral quanto ao melhor plano de gestão para doentes com RPH. Uma vez que a maioria das hemorragias RP são controladas sem cirurgia ou intervenção, muitos operadores estão relutantes em Ativar as equipes necessárias para intervenção percutânea ou cirurgia. A experiência sugere que, quando a pressão arterial sistólica continua a baixar, a hemorragia continua a um ritmo superior ao da reposição salina e do volume de transfusão. Este é o momento de tomar medidas agressivas.,existem duas abordagens para gerir agressivamente a hemorragia da PR: intervenção percutânea com tamponamento em balão do local da hemorragia, seguida de estancamento, estancamento coberto ou, se necessário, Cirurgia vascular; Cirurgia Vascular após documentação angiográfica do local da hemorragia.
a minha preferência é a primeira opção., Retornar o paciente para o laboratório de cateterismo, realizar acesso femoral contralateral, atravessar a artéria ilíaca para realizar uma angiografia, identificar o local da hemorragia e, em seguida, seguir com tamponamento de balão, stent, e stent coberto como indicado pela resposta vascular. Se a aproximação balão/stent falhar ou não for possível, então pelo menos o local da hemorragia foi identificado para que o cirurgião vascular possa fazer o seu trabalho.o doente com hipotensão após cath deve ser estabilizado rapidamente e, se não estiver estabilizado, diagnosticado rapidamente e tratado para a causa da hipotensão., Se o sangramento por PR é a causa e a BP ainda não pode ser mantida após o teste de fluido, então a intervenção para o sangramento por PR deve prosseguir em ordem rápida. Se não o fizer, poderá resultar num resultado catastrófico.
ilustração de caso
recentemente tivemos um homem idoso com estenose aórtica e dispneia em esforço mínimo. O acesso Femoral foi escolhido sobre radial porque queríamos obter um estudo hemodinâmico ideal e rápido para a estenose aórtica. Ele tinha 1,70 m de altura e pesava 90 kg. O acesso Femoral foi difícil devido à forma do corpo., A imagem de ultra-som foi solicitada para fazer uma punção mais precisa, mas não estava imediatamente disponível para nos guiar. Felizmente, após a angiografia femoral, descobrimos que a punção cega era adequada e acima da bifurcação comum (Figura 1). O acesso venoso também foi difícil, exigindo várias tentativas. O procedimento 
finalmente teve sucesso sem problemas evidentes. No entanto, após o procedimento e pouco antes da retirada da bainha, um grande hematoma superficial acima da virilha foi notado., Devido a suspeita de sangramento devido a uma bainha torcida (um ângulo íngreme de entrada para a artéria), eu pedi a nossa melhor compressão femoral para assumir. A nossa pessoa portadora fez um bom trabalho e o paciente foi levado para a sala de recuperação. Uma hora depois, o SBP do paciente era de 70 mmHg. Fluidos foram abertos e o SBP aumentou para 95mmHg por 20 minutos, mas o hematoma foi aumentando visivelmente., Trouxemos o paciente de volta para o laboratório de cateterismo e fizemos acesso femoral esquerdo, angiografia iliofemoral direita cruzada, e encontramos sangramento ativo no local da punção femoral direita (Figura 2). Utilizando um balão de 7 mm x 3 cm (Figura 3), compressões prolongadas repetidas em balões selaram o local de fuga (Figura 4). Não foi necessário nenhum stent ou cirurgia. Seu hematoma pós-procedimento foi extenso (figura 
5). O paciente saiu-se bem no seguimento e passou à substituição da válvula aórtica.,
conclusão para controlar a hemorragia RP
num doente com hipotensão pós-procedimento e com suspeita de RPH, tratar primeiro uma reacção vagal com solução salina e depois atropina. Se o SBP não está respondendo completamente às medidas conservadoras, você deve se tornar mais agressivo. Prepare o sangue para
transfuse. Usa o laboratório de cateterismo para encontrar, depois controlar, o local da hemorragia.
Mais uma coisa para nós a pensar sobre na prevenção RPH — I deveria ter seguido o meu próprio conselho, e ir “radial primeiro.”Quem me dera tê-lo feito neste caso.
Disclosure: Dr., Kern relata que ele é um orador para Vulcan Therapeutics e St.Jude Medical, e é um consultor para Merit Medical.Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Gestão da hemorragia retroperitoneal espontânea e iatrogénica: gestão conservadora, intervenção endovascular ou cirurgia aberta? Int J Clin Pract. 2008 Oct; 62(10):1604-1613.Trimarchi S, Smith de, Share, D et al. Hematoma Retroperitoneal após intervenção coronária percutânea: prevalência, fatores de risco, manejo, resultados e preditores de mortalidade., A report from the BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium) registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.