por Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
Ambos do Centro de Cirurgia da Obesidade, da Universidade de Columbia, Nova York-Presbyterian Hospital, New York, New York
INTRODUÇÃO
O Roux-en-Y bypass gástrico (RYGB) é a mais comumente realizada bariátrica, procedimento, NOS eua. No entanto, a taxa de insucesso a longo prazo após a RYGB é de 20 a 35 por cento. Particularmente em pacientes superobeses (IMC≥50Kg/m2), Esta taxa de insucesso pode ser tão alta como 40 a 60%, dependendo de como a falha é definida.,a perda de peso baixa muitas vezes leva os pacientes a solicitar um procedimento de revisão. Na verdade, a indicação mais comum para reabertura após a RYGB é a perda de peso inadequada. A cirurgia bariátrica de revisão é tecnicamente complexa, associada a uma elevada incidência de morbilidade, e historicamente tem tido eficácia questionável. Na atual era laparoscópica, a cirurgia bariátrica reoperatória tornou-se mais popular devido à recuperação mais rápida e diminuição das complicações da ferida em comparação com a série reoperatória aberta. Talvez ainda mais promissores sejam as novas terapias endoluminais que evitam completamente a cirurgia intra-abdominal., Esta revisão descreve as várias opções de revisão do RYGB falido, incluindo terapias endoluminais emergentes.avaliação inicial avaliação nutricional e anatômica cuidadosa é útil na compreensão das causas da falha de perda de peso. É importante diferenciar entre pacientes que nunca tiveram sucesso com o RYGB e pacientes que recuperaram o peso após perda significativa de peso em excesso (LEM) com o RYGB primário. A maioria dos pacientes relatam 50 a 60 por cento de LEM em dois anos e, em seguida, recuperar o peso subsequente., Estes são os pacientes que parecem beneficiar mais de um procedimento de revisão para eliminar a recuperação do peso. Os pacientes que nunca tiveram sucesso com um RYGB constituem uma população difícil de tratar. Uma avaliação completa dos padrões dietéticos é útil (por exemplo, comedores de volume vs. “herbívoros”). Alguns beneficiam de um procedimento mais restritivo, como a adição de uma faixa ajustável na bolsa gástrica. Outros podem beneficiar da conversão para o desvio biliopancreático mais malabsorvente com comutador duodenal (BPD-DS).,
em doentes que apresentem RYGB com insucesso, é frequentemente útil realizar estudos de contraste endoscópico superior e gastrointestinal superior, uma vez que são complementares na avaliação da anatomia e causa do aumento de peso após cirurgia bariátrica. A endoscopia fornece informações úteis sobre a bolsa e o estoma enquanto o GI superior detecta anomalias do esófago e do membro Roux. Estas modalidades também diagnosticam efetivamente a deiscência da linha básica e a fístula gastrogástrica.,
consideramos uma bolsa dilatada se for superior a 120 CC de volume e um estoma dilatado se for superior a 2 cm de diâmetro. Ocasionalmente pacientes presentes com peso recuperam o comportamento alimentar secundário a maladaptivo por obstrução estomal. No entanto, a maioria dos pacientes que se apresentam a nós com o peso recuperar após RYGB têm anatomia tecnicamente intacta (ou seja, nenhuma evidência de fístula gastrogástrica) com uma bolsa dilatada e/ou estoma dilatado.as terapêuticas cirúrgicas para a falência da perda de peso após revisão storicamente de RYGB
para a falência da RYGB envolveram a redução do estoma de gastrojejunostomia., Na série de Mason, um número significativo (15%) destes pacientes requereu um procedimento de revisão adicional. Schwartz relatou uma taxa de complicação de 50% e perda de peso negligenciável em 42 pacientes com rygb submetidos a revisão de gastrojejunostomia. Muller, et al., descreveu esta laparoscopia (“redimensionamento da bolsa”) e relatou uma diminuição média do IMC de 3, 9 Kg/m2 aos 11 meses.outros recomendam a conversão do RYGB falhado a um bypass gástrico distal. Isto implica desligar o membro Roux e reconectá-lo mais perto da válvula ileocecal, geralmente 50 a 150cm próximo da válvula ileocecal., Fobi, et al., relatou uma perda média de peso de 20Kg e uma diminuição média do IMC de 7Kg/m2 em 65 doentes convertidos para distal RYGB. No entanto, 23 por cento dos pacientes desenvolveram desnutrição proteica e quase metade destes pacientes necessitaram de cirurgia de revisão para isso. Similarly, Sugerman, et al., relatou 69% de LEM aos três anos em 27 pacientes submetidos a conversão para distal RYGB.10 de 27 tinham um canal comum de 50cm e o restante um canal comum de 150cm., O canal comum mais curto levou a uma morbilidade e mortalidade” inaceitável ” (todas as revisões necessárias, e duas morreram de insuficiência hepática). O canal comum mais longo ainda estava associado com uma incidência de 25 por cento de desnutrição proteica e um número significativo de revisão operativa necessária. A recent report by Muller, et al., comparando uma coorte emparelhada (com base na idade, sexo e IMC) do RYGB padrão (150cm Roux limb) e distal RYGB (canal comum de 150cm) não encontrou diferença significativa na perda de peso ou redução de co-morbilidade aos 4 anos.,
conversão para o BPD-D mais malabsorvente é outra opção cirúrgica. A incidência de desnutrição proteica observada com TPB-DS pode ser menor do que com RYGB distal, em parte porque o estômago maior e poupar da primeira porção do duodeno proporciona um melhor comportamento digestivo. Keshishian, et al., relatou 69% de LEM aos 30 meses em 46 pacientes revisados para TPB-DS (26 eram de RYGB). No entanto, eles relataram uma taxa de complicação significativamente maior nos pacientes de revisão RYGB, incluindo uma taxa de vazamento de 15 por cento.,na nossa instituição, frequentemente oferecemos a banda gástrica ajustável como opção cirúrgica para perda de peso após o RYGB. Trata-se de uma operação tecnicamente mais simples e mais segura a realizar em comparação com outros procedimentos de revisão e oferece uma perda de peso razoável. A banda ajustável é colocada em torno da Bolsa gástrica proximal e acima da gastrojejunostomia. O restante do RYGB é deixado in situ. O’Brien, et al., e Kyzer, et al., originalmente descrito convertendo qualquer procedimento bariátrico falhado (incluindo bypass gástrico) para o sistema de banda Lap-Band., Ambas as séries relataram uma boa redução de peso; no entanto, a análise de subgrupos para RYGB falhou não foi fornecida.um relatório anterior da nossa própria instituição analisou especificamente o uso de bandagem gástrica ajustável como um procedimento de revisão para RYGB falhada em oito doentes. O IMC médio antes da revisão foi de 44, 0±4, 5 Kg/m2. Os pacientes tiveram uma média de quatro ajustes da banda ao longo de um ano. O EWL médio foi de 38, 1±10, 4% aos 12 meses e 44, 0±36, 3% aos 24 meses. Outro relatório mais recente do Centro Médico da NYU revelou uma diminuição média de 6, 3 Kg/m2 do IMC e aproximadamente 20, 8±16.,9% de LEM aos 12 meses em 11 doentes RYGB falharam. Ambas as séries tiveram complicações mínimas (principalmente relacionadas com o porte).
principais pontos técnicos na colocação de banda ajustável na parte superior bolsa de incluir o uso da endoscopia digestiva alta para verificar que a faixa é colocada em volta da bolsa gástrica e não o esôfago, certificando-se de que a banda é de pelo menos 1cm proximal para a gastrojejunostomia, e usando o fundo e a parede anterior do ignorada estômago para plicate (com suturas permanentes) acima e abaixo da banda para garantir a adequada anterior de fixação., Às vezes, a bolsa gástrica por si só é grande o suficiente para ser usado para a fundoplicação.as terapêuticas endoscópicas para a perda de peso após a falência de RYGB, após a falência endoscópica, consistem quer em escleroterapia, quer em redução endoscópica transoral. O objetivo da escleroterapia da gastrojejunostomia é reduzir o diâmetro da gastrojejunostomia de uma forma minimamente invasiva e de baixo risco., Especificamente, injecções submucosas e intramuculares de 5% de morruato de sódio são colocadas circunferencialmente em torno da gastrojejunostomia para reduzir o diâmetro estomal (por indução de retracção e cicatrização do tecido). Os dados relativos à eficácia desta técnica são limitados. Spaulding relatou uma pequena série (N = 20) de pacientes RYGB com ganho de peso que foram submetidos a escleroterapia.,18 embora a escleroterapia tenha sido 100% bem sucedida na diminuição do diâmetro da gastrojejunostomia, os efeitos clínicos foram marginais: sete a nove por cento de LEM geral, 25 por cento recuperaram o peso, e apenas 45 por cento notou uma “diferença duradoura”.”Catalano, et al. recentemente relataram mais resultados favoráveis com escleroterapia em 28 de BGYR pacientes com a recuperar o peso (>18Kg após a bem-sucedida inicial de perda de peso) e um estoma tamanho >12mm. Eles injetado de 2 a 4 ml de sclerosant (sódio morrhuate) por quadrante circunferencialmente., Sucesso (definido como tamanho do stoma <12 mm e perda de >75% do peso recuperado) foi alcançado em 64 por cento dos pacientes. O diâmetro médio do estoma diminuiu de 17 para 12, 7 mm e a perda média de peso foi de 22, 3 Kg (variando de 3 kg de peso recuperando até 37Kg de perda de peso). Os problemas encontrados incluíram úlceras pouco profundas na anastomose (em quase um terço dos doentes), estenose estomal (requerendo dilatação) e dor pós-injecção (em 75% dos doentes).,outra técnica endoscópica emergente é sutura endoscópica para estreitar ou completar a gastrojejunostomia e assim reduzir o diâmetro estomal. Schweitzer relatou sucesso na plação estomal em quatro pacientes; embora todos os pacientes experimentaram saciedade precoce, a perda absoluta de peso não foi relatada.Thompson, et al., relatou uma série de oito doentes com gastrojejunostomias superiores a 2 cm que foram submetidos a redução anastomótica endoscópica utilizando o sistema de sutura EndoCinch (C. R. Bard Inc., Murray Hill, NJ)., Setenta e cinco por cento(6/8) dos doentes perderam peso (média de 10 kg) aos quatro meses e o LEM global foi de 23, 4 por cento. Há várias outras terapias endoluminais promissoras no horizonte. São necessários estudos adicionais para determinar se estas novas técnicas proporcionam uma perda de peso sustentada.conclusões os doentes que falharam no RYGB (especialmente após a perda inicial bem sucedida de peso) são um desafio. Como o número de aumento de RYGB nos EUA, os cirurgiões bariátricos provavelmente verão este problema com mais frequência., As opções de tratamento cirúrgico incluem revisão da anastomose gastrojejunal, colocação de uma faixa gástrica ajustável na bolsa, conversão para bypass gástrico distal, e conversão para interruptor duodenal.as terapias endoluminais emergentes incluem escleroterapia e plação estomal. São necessários estudos a longo prazo para determinar qual a melhor opção de tratamento. É necessária uma análise cuidadosa do benefício do risco para lidar com esta difícil situação clínica e tecnicamente desafiadora.
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