Septicemia em recém-nascidos no nascimento-5 dias de idade

visão geral: o que cada praticante precisa de saber

início precoce da sépsis (EOS) é definido como uma infecção que ocorre nos primeiros 7 dias de vida. A incidência global nos Estados Unidos é de aproximadamente 1 caso/1000 nascimentos vivos. Embora a incidência seja baixa, é uma importante causa de morbilidade e mortalidade neonatal. A morbilidade e a mortalidade atribuíveis aos EOS variam entre 15% e 33%, com maior risco entre os lactentes prematuros. A incidência e o risco relativo de infecção variam inversamente com a idade gestacional.,o Grupo B Streptococcus agalactiae (GBS) continua a ser o patógeno de início precoce mais comum entre os lactentes de termo. Escherichia coli é o patógeno de início precoce mais comum entre as crianças pré-termo. Os locais mais comuns de infecções precoces são infecções da corrente sanguínea, meningite e pneumonia.a Bacteremia é definida como pelo menos uma cultura sanguínea positiva com um agente patogénico conhecido. Bacteremia resultando em septicemia clínica é a infecção de início precoce mais comum no recém-nascido.,a meningite deve ser considerada e uma punção lombar deve ser considerada como parte da avaliação inicial da sépsis na primeira semana de vida. A incidência de meningite é difícil de estimar porque a prática em relação à punção lombar de rotina varia em todo o país. Os lactentes também podem ser muito instáveis tolerar uma punção lombar antes de iniciar antibióticos. A incidência notificada de meningite pode ser subestimada devido à dyssynchrony entre CSF positivo e culturas sanguíneas negativas.,as infecções do tracto urinário são pouco frequentes no período neonatal imediato na ausência de anomalias estruturais da GU. Portanto, as culturas de urina não são consideradas parte das avaliações para os EOS.a Sépsia clínica é definida como tendo sinais e sintomas clínicos consistentes com a infecção e/ou síndrome de sépsia na ausência de culturas sanguíneas, de urina ou CSF positivas.tem a certeza que o seu doente tem septicemia neonatal? Quais são as descobertas típicas para esta doença?sinais e sintomas de septicemia precoce podem ser sutis e imitam outras doenças., A apresentação varia um pouco com base na idade gestacional do recém-nascido. Até 20% dos lactentes são assintomáticos. Entre os recém-nascidos com sintomas, os sintomas mais comuns são:

1. Dificuldade respiratória

2. Apneia

3. Letargia

4. Alimentação pobre

5. Instabilidade da temperatura

6. Hipoglicemia/hiperglicemia

7. Hipotensão

8. Icterícia

que outra doença / condição partilha alguns destes sintomas?os sinais clínicos e os sintomas de septicemia não são específicos e sobrepõem-se aos achados noutras doenças., Por exemplo, transtornos metabólicos observados no recém-nascido criticamente doente com sépsis podem ser vistos em outras doenças. Uma avaliação cuidadosa e revisão do diagnóstico diferencial é importante para evitar o atraso da terapia apropriada. As afecções com sinais e sintomas que imitam a sépsia neonatal incluem o seguinte: (Em alguns casos, a sépsis representa uma complicação da condição subjacente.,)

síndrome do desconforto Respiratório

cardiopatias Congênitas (especialmente ductal dependentes de lesões)

Cardiomiopatia

Congênita pneumonia

Hipoglicemia

acidose Metabólica

anemia Grave

anemia Hemolítica

erro Inato do metabolismo

a hiperplasia adrenal Congênita

o Que causou esta doença e a desenvolver neste momento?

a septicemia mais precoce ocorre após a semeadura direta do sangue a partir de uma infecção crescente do fluido amniótico e/ou a partir da aspiração de fluido amniótico infectado.,

Materna fatores de risco para infecção:

• Materna febre

• trabalho de parto Prematuro

• ruptura Prematura de membranas

• ruptura Prolongada de membranas

• a História de streptococcus do grupo B (GBS) a colonização

• Clínico preocupação materna chorioamnionitis

Infantil fatores de risco para infecção:

• imunológico Imaturo respostas

• Limitada imunidade inata

o Que os estudos de laboratório deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como você deve interpretar os resultados?,

cultura de sangue (o “padrão – ouro”)-o valor preditivo de uma cultura de sangue é afetado pelo número de unidades formadoras de colónias (UFC) por ml de sangue e, portanto, pelo volume de sangue. A sensibilidade aumenta quando o volume recolhido é de, pelo menos, 1 ml. O valor preditivo é diminuído pelo tratamento antibiótico anterior da mãe ou do bebé. As culturas são tipicamente positivas dentro de 48-72 horas.contagem sanguínea completa – os valores normais para a contagem de glóbulos brancos abrangem uma vasta gama e variam com a idade pós-natal e a idade gestacional. (Ver Figura 1 e Figura 2)., Valores preditivos modestos e negativos limitam uma contagem anormal de glóbulos brancos como a única razão para a terapia antibiótica. A Neutropenia tem um valor preditivo mais elevado do que a leucocitose. Uma razão de contagem imatura/total de neutrófilos

0, 2 tem um valor preditivo positivo mais elevado do que a contagem imatura de neutrófilos. Trombocitopenia é comum devido ao consumo de plaquetas e/ou destruição periférica.

Figura 1.,doses de referência para as concentrações de neutrófilos no sangue durante as primeiras 72 horas após o nascimento de recém-nascidos de termo e próximo termo (36 semanas de gestação). Um total de 12.149 valores foram obtidos para a análise. Os valores do 5 ° percentil, a média e o 95 ° percentil são apresentados. Reprinted with permission Christensen 2009.

Figura 2.,doses de referência para as concentrações de neutrófilos no sangue durante as primeiras 72 horas após o nascimento dos recém – nascidos pré-termo de 28 a 36 semanas de gestação. Um total de 8896 valores foram obtidos para a análise. Os valores do 5 ° percentil, a média e o 95 ° percentil são apresentados. Reprinted with permission Christensen 2009.

culturas de fluido cefalorraquidiano-CSF devem ser consideradas em todos os recém-nascidos a ser avaliados para septicemia., Este procedimento é subutilizado em bebês de baixo peso à nascença porque muitos são clinicamente instáveis. Em recém-nascidos, os achados característicos de contagem elevada de neutrófilos e concentrações proteicas e concentrações diminuídas de glicose são obscurecidos pelas elevações normais dos dois primeiros e pela frequência da hipoglicemia. A contaminação sanguínea a partir de vasos sanguíneos superficiais é comum, o que pode complicar a interpretação da contagem de células WBC., No entanto, são úteis elevações extremas nos neutrófilos (na ausência de torneiras sangrentas) ou diminuição nas concentrações de glucose no líquido Céfalo-raquidiano (na presença de concentrações normais de glucose no sangue). Uma coloração gram e culturas aeróbicas e anaeróbicas CSF são especialmente importantes. Podem ocorrer culturas CSF positivas na presença de culturas sanguíneas negativas.cultura de urina-a infecção do tracto urinário é improvável na primeira semana de vida. Por conseguinte, as culturas de urina não são consideradas uma parte rentável da avaliação EOS.,

Cultura respiratória-estes são de utilidade limitada e de baixo valor preditivo. É difícil diferenciar a infecção da colonização. Uma cultura respiratória pode ser útil em um paciente com suspeita de infecção viral.estudos de coagulação-coagulopatia Consumptiva é comum em síndromes sépsis avassaladoras, especialmente com infecções Gram-negativas.

gás sanguíneo e oximetria de Pulso-Crianças com sepsia suspeita devem ser avaliadas para troca de gases diminuída. A acidose metabólica é comum.podem ser observados electrólitos, BUN e creatinina – hiponatremia e hipercaliemia., A acidose metabólica é comum. Os lactentes com sepsia suspeita devem ser avaliados relativamente à insuficiência renal.os estudos de imagem seriam úteis? Em caso afirmativo, quais?raio-X torácico: alto rendimento, baixo custo e exposição mínima à radiação. Pneumonia é comum com início precoce de sépsis.ecografia craniana portátil e de baixo custo. A imagiologia do SNC é sugerida em qualquer recém-nascido gravemente doente ou aqueles com suspeita de meningite.MRI-isto é custo elevado e rendimento baixo. Deve ser utilizado selectivamente. Anormalidades podem ajudar a orientar o aconselhamento para a família após a alta.,

confirmando o diagnóstico

Streptococcus do Grupo B (GBS) continua a ser o agente patogénico mais comum que causa sépsis precoce em recém-nascidos. Em 2010, o CDC, em conjunto com a ACOG, a AAP e a American Society of Family Physicians, revisaram Diretrizes para prevenir a doença invasiva de GBS em mulheres grávidas e seus recém-nascidos, incluindo um algoritmo revisado para a avaliação de crianças em risco de doença de GBS. A força da evidência é elevada e inclui dados clínicos e de vigilância desde que as diretrizes anteriores foram publicadas em 2002., (Ver algoritmo da Figura 3 para prevenir a doença de GBS Secundária).

Figura 3.algoritmo para prevenção secundária da doença estreptocócica do grupo B (GBS) entre recém-nascidos.

se for capaz de confirmar que o doente tem septicemia, que tratamento deve ser iniciado?a antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente. Não adie a terapêutica enquanto aguarda os resultados dos dados laboratoriais., Os doentes com sépsia de início precoce têm frequentemente disfunção multi-sistémica de órgãos e necessitam de terapêutica de suporte para além da terapêutica antimicrobiana. A escolha da terapia antimicrobiana empírica deve basear-se no agente patogénico mais provável, na idade gestacional e nos potenciais padrões de colonização conhecidos. O agente mais adequado só pode ser escolhido após a identificação dos padrões de resistência patogénica e antimicrobiana. A posologia deve basear-se em referências farmacológicas publicadas, baseadas na idade gestacional. As concentrações de antibióticos devem ser monitorizadas para assegurar a dosagem adequada., Podem ser necessários ajustes posológicos em doentes com insuficiência renal. A duração da terapêutica varia com base na extensão da doença sistémica.a apneia é uma complicação comum com a sépsia. Pode ser necessário apoio respiratório para suportar a troca de gases sanguíneos (oxigénio suplementar, NCPAP, ventilação mecânica). Os doentes devem ser avaliados quanto à hipoxemia e quanto aos sinais de hipertensão pulmonar.

Administração de fluidos

intolerância à alimentação é frequente. Além disso, os lactentes com taquipneia e dificuldade respiratória não conseguem manter uma chupada e uma andorinha coordenadas., A insuficiência Renal pode requerer ajustes na administração de fluidos e electrólitos.os lactentes devem ser avaliados quanto à trombocitopenia e à coagulopatia intravascular disseminada (DIC).

suporte Cardiovascular

a hipotensão é frequente. Perfusão inadequada dos tecidos pode resultar em acidose metabólica. Agentes inotrópicos e cronotrópicos podem ser úteis para ajudar a estabilizar a saída cardíaca e a pressão arterial.e o tratamento a longo prazo?tipicamente, o tratamento é confinado à hospitalização., O tratamento a longo prazo seria necessário para os lactentes que desenvolvem complicações secundárias à infecção.quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?os benefícios do tratamento compensam o risco de não tratar recém-nascidos com sépsis. Os potenciais efeitos adversos estão descritos abaixo: a terapêutica antibiótica prolongada a antibióticos de largo espectro está associada a um risco aumentado de colonização com Candida ou organismos resistentes.,a ototoxicidade com as concentrações apropriadas do fármaco é rara, mas possível.,

administração de Fluidos

• Electrólitos

• sobrecarga de Fluidos

• nutrição Inadequada

suporte Respiratório

• doença pulmonar Crônica

• Prolongada de oxigênio exigência

Hematológicas de suporte

• Transfusão de reação

• o Risco associado com a exposição à transfusão de sangue

suporte Cardiovascular

• Taquicardia

• Efeito sobre o débito cardíaco

o Que são os resultados possíveis de início Precoce da Sepse?,o que vai dizer à família sobre o prognóstico?a maioria dos lactentes com sépsis precoce sobrevive. O risco de morte varia inversamente com a idade gestacional, com os bebês pré-termo tendo um maior risco de morte em comparação com os bebês de termo. A apresentação fulminante e a sépsis Gram-negativa apresentam um risco mais elevado de mortalidade. A maioria das mortes relacionadas com a infecção ocorre dentro de 48-72 horas.o que vai dizer à família sobre os riscos/benefícios das opções de tratamento disponíveis?os benefícios da terapêutica são superiores aos riscos associados., Os riscos a longo prazo associados à antibioticoterapia são mínimos.o que causa esta doença e com que frequência?Epidemiologia Epidemiologia Epidemiologia a incidência varia com base na idade gestacional e no peso à nascença, com maior incidência entre os lactentes de baixo peso à nascença. A incidência global é de 1 Caso por 1000 nascimentos vivos. A incidência entre os lactentes <1500 gramas varia entre 15 e 19 casos por 1000 nascimentos vivos.

modo de transmissão (ver Figura 4 potenciais vias de infecção Perinatal, Goldenberg 2000)

Figura 4.,

as Bactérias podem atingir o bebê através da placenta (transplacentária), a partir de um ascendente de líquido amniótico, infecção, por transmissão durante o parto (parto), ou de aspiração de líquido amniótico infectado.,distribuição dos agentes patogénicos (Ver Tabela I distribuição dos primeiros agentes patogénicos entre os lactentes do ELBW)

isto varia com base na idade gestacional. A distribuição de patógenos mudou para crianças pré-termo ao longo do tempo.

organismos Gram-positivos:

• Streptococcus agalactiae (Streptococcus do Grupo B; GBS) é mais comum entre os lactentes a termo.,

• Listeria monocytogenes

• o Streptococcus pneumoniae

• Coagulase negativo, Staphylococcus

organismos Gram-negativos

• a E. coli é o patógeno mais comum entre bebês prematuros.,

• Klebsiella

• o Haemophilus influenzae (normalmente não-typable)

Fúngicas

• espécies de Candida são raras, mas carregam uma alta taxa de mortalidade

fatores Predisponentes

• história Materna de GBS colonização

• Materna fatores de risco para infecção (trabalho de parto prematuro, prematuro e/ou ruptura prolongada de membranas, febre materna)

• Materna chorioamnionitis

início Precoce Invasiva Group B Streptococcus Doença

o AOG é a causa mais comum de sepse de início precoce entre prazo de bebês., A doença normalmente ocorre nos primeiros 7 dias de vida. A incidência diminuiu drasticamente ao longo da última década após recomendações para a triagem universal de todas as mulheres grávidas pelo CDC, AAP e ACOG. (Ver Figura 5 tendências na doença invasiva de início precoce e início tardio da doença de GBS entre 1998-2008) actualmente, a incidência da infecção de GBS de início precoce é de 0,28 casos por 1000 nascimentos vivos. No entanto, o AOG continua a ser uma importante causa infecciosa de morbilidade neonatal entre os recém-nascidos de termo e pré-termo. Setenta por cento dos bebês afetados são termo., A mortalidade global é de aproximadamente 1% -3%; no entanto, as taxas são de aproximadamente 20% em crianças pré-termo. O tratamento da doença de início precoce não afecta a incidência da doença de início tardio. Entre os lactentes tratados, 1% -3% deles irão desenvolver doença recorrente.

Figura 5.

as manifestações Clínicas da de início precoce de infecção por GBS:

• Sepse

• Pneumonia

• Meningite (mais comum em início tardio GBS doença)

Materna fatores de risco

• Cerca de 10% a 30% das mulheres são colonizados com GBS na vagina e/ou do reto, com as mais altas taxas de colonização entre mulheres afro-Americanas.a colonização pode ser transitória ou consistente durante a gravidez.,na ausência de tratamento intra-parto, 1% – 2% dos lactentes nascidos de mães colonizadas desenvolvem doença invasiva.,

• O risco de parto transmissão diminui se a mãe recebe tratamento

a prevalência de casos

Dez sorotipos conhecidos do AOG doença; no entanto, sorotipos Ia, Ib, III, V causar maioria das EOS doença em recém-nascidos

• a Maioria de início precoce doença invasiva causada pelo Sorotipo III

• a Meningite mais provável que seja causada pelo Sorotipo III

Como fazer estes patógenos/genes/exposições de provocar a doença?,

Bacteremia

Transmissão Vertical

colonização durante o parto

outras manifestações clínicas que possam ajudar no diagnóstico e tratamento

N/A

estão disponíveis estudos laboratoriais adicionais; mesmo alguns que não estão amplamente disponíveis?sabe-se que várias citoquinas estão elevadas em doentes com sépsis; no entanto, os testes laboratoriais para estas não estão prontamente disponíveis. Utilizados em combinação com outras variáveis clínicas e laboratoriais, melhoram o valor preditivo positivo.como se pode evitar a septicemia precoce?,as estratégias para prevenir o início precoce da sépsia em recém-nascidos centram-se na redução dos factores de risco maternos que se sabe estarem associados a este processo da doença.Guidelines to Prevent Invasive Group B Strep Disease

• Rastreio Universal de todas as mulheres grávidas entre 35-37 semanas de gestação

conformidade com as directrizes publicadas do CDC para a gestão de mulheres grávidas com colonização por GBS., O tratamento intra-parto apropriado antes do parto está associado a taxas de transmissão perinatal diminuídas
( ver orientações para a profilaxia de antibióticos intra-parto)

conformidade com as orientações para a avaliação e gestão de recém-nascidos em risco de doença invasiva de GBS
(ver algoritmo de prevenção secundária de GBS da Figura 3).,

Outras medidas importantes incluem o trabalho ativo de gestão, incluindo oportuna a administração de antibióticos para as mães com sinais e sintomas de infecção, cuidados pré-natais para que os fatores de risco podem ser diagnosticados e comunicada antes da entrega, e medidas de melhoria da qualidade para monitorar e acompanhar as oportunidades perdidas para o parto GBS profilaxia devido à falta de comunicação ou falha do sistema.,os investigadores continuam a desenvolver e a utilizar uma vacina eficaz para diminuir a carga global da doença de GBS precoce, uma vez que se sabe que a vacinação diminui as taxas de colonização materna e aumenta a transferência de anticorpos anti-GBS transplacentários para o feto. Há dez serótipos conhecidos de GBS. Os serotipos Ia, Ib, III e V causam 95% da doença invasiva de GBS em recém-nascidos. A distribuição dos serotipos identificados como estirpes colonizadoras difere das que se sabe causarem doença invasiva.qual é a prova?

DiGeronimo, RJ., “Lack of efficacy of the urine culture as part of the initial workup of suspeita neonatal sepsis”. Pediatr Infect Dis J. vol. 11. 1992. pp. 764-6. Visser, VE, Hall, RT. “Urine culture in the evaluation of suspected neonatal sepsis”. J Pediatra. volume. 94. 1979. pp. 635-8. Garcia-Prats, JA, Cooper, TR, Schneider, VF. “Rapid detection of microorganisms in blood cultures of newborn infants utilizing an automated blood culture system”. Pediatria. volume. 105. 2000. pp. 523-7. Christensen, RD, Henry, e, Jopling, J, Wiedmeier, SE. “The CBC: reference ranges for neonates”., Semin Perinatol. volume. 33. 2009. pp. 3-11. Larry, KP. “Infecções estreptocócicas do grupo B”. 2012. pp. 680-5. controvérsias em curso sobre etiologia, diagnóstico, tratamento, citocinas: pesquisadores continuam a investigar várias citocinas e sua relação com a infecção no recém-nascido. Parece que uma combinação de vários marcadores inflamatórios aumenta o valor preditivo positivo ao tentar diagnosticar a infecção. A medição da maioria das citoquinas não está disponível de imediato no contexto clínico actual.,moduladores imunológicos para tratamento: os dados disponíveis na população neonatal são limitados neste momento.

IVIG ou outras preparações de anticorpos monoclonais: as preparações de IVIG disponíveis no mercado não melhoraram os resultados em recém-nascidos com sépsis. Os riscos associados à transfusão superam os benefícios desta população. Os investigadores estão a investigar a eficácia das preparações de anticorpos específicas do tipo, que têm títulos de anticorpos mais elevados para agentes patogénicos específicos que se sabe estarem associados à septicemia neonatal.,

desenvolvimento de testes intrapartum rápidos para GBS usando Teste de amplificação de ácido nucleico (Naat): esta tecnologia teria a vantagem de diagnosticar a colonização no momento da entrega; no entanto, a técnica é complicada e os testes não estão prontamente disponíveis neste momento na maioria dos hospitais.

desenvolvimento de vacina para a GBS: um recente ensaio aleatorizado e controlado de uma vacina conjugada para o serotipo III mostrou uma aquisição tardia do serotipo da vacina em mulheres que não se sabe serem colonizadas.