Strabismus é um tópico que, na superfície, pode assustar o fraco do coração. Os pais relatam que os olhos dos filhos estrabismicos entram ou saem. Podem estar à procura de uma segunda opinião depois de um oftalmologista recomendar a cirurgia. Eles querem que você os ajude a entender o que está acontecendo e oferecer o tratamento mais adequado. embora o tipo mais comum de estrabismo em crianças seja a esotropia, a exotropia é encontrada em cerca de 20% dos doentes jovens com estrabismo.,1 pais de crianças com exotropia frequentemente presentes afirmando que o olho do seu filho, ou olhos, escorre para fora. Isto pode acontecer se a criança estiver a olhar para longe e não se concentrar visualmente, se estiver a ler perto ou em ambos os casos. Exotropia pode ser intermitente ou constante e monocular, Alternante ou binocular. Vamos investigar mais a fundo.
esta criança está a completar o exercício de rolamento da bola. Clique na imagem para ampliar.,
Navigating Treatment
uma das primeiras questões que pais de crianças com estrabismo tipicamente têm está relacionada com o tratamento. A segunda questão geralmente tem a ver com se a condição se tornará constante. Muitos de nós ouvimos histórias sobre nossos colegas oftalmológicos dizendo aos pais que seu filho deve ser operado. Mas, graças ao grupo de investigadores de doenças oculares pediátricas, podemos agora refutar com confiança esse conselho.,2 o estudo observou 183 crianças de três a dez anos de idade durante três anos e constatou que apenas 15%—que eles afirmam ser realmente uma sobrestimação—se deterioraram.2 deterioração foi definida como tendo uma constante exotropia ≥10 diopters prism (PD) à distância e perto ou uma diminuição estereopsis de ≥20,6 log arcsec (testada com Randot pré-escola perto de Estereoacuidade).2 The team also found that exotropia control, stereopsis and magnitude of the exodeviation at distance improved.2
O objectivo geral do tratamento para a exotropia intermitente é reduzir a frequência e o tamanho da curva para aumentar a fusão., Enquanto a cirurgia é uma opção de tratamento potencial, outros incluem a estimulação da convergência com lentes (over-minus), terapia de prisma (total ou parcial), oclusão e terapia de visão., Um estudo encontrou as seguintes taxas de sucesso:3
- cirurgia (com resultados funcionais incluído): 43%
- oclusão: 37%
- mais-menos: 28%
- prisma terapia: 28%
- visão da terapia: 59%
apesar de tradicional visão terapia oferece a maior chance de sucesso, dizer que ele é desafiante em uma população de pacientes mais jovens é um eufemismo, que é por isso que nós supor que nem sempre é o tratamento de primeira linha. Com tantas opções, pode ser difícil saber qual é o certo para o seu paciente., Agora que temos pesquisas provando que a curva intermitente provavelmente permanecerá assim, precisamos considerar outras opções de tratamento para estimular a melhoria. Esperemos que esta série de casos ofereça alguma orientação.
Break-out Therapy Activities
- rolar: This bilateral activity incentive convergence. O pai e a criança sentam-se no chão com as pernas num “V”, com cerca de 1,70 m de distância. Começando com uma bola maior, o pai rola a bola em direção à criança., A criança observa a bola à medida que ela se aproxima (convergência) e, em seguida, rola a bola de volta para o pai, observando à medida que ela se afasta (divergência). Use uma bola menor e aumente a distância à medida que a criança domina a habilidade.esta atividade bilateral também incentiva a convergência. A criança recebe um grande balão e é instruído a atingi-lo no ar o mais duro que puder. À medida que vêem o balão a afastar-se mais, estão a usar divergência, e à medida que desce, estão a usar convergência. Use balões menores como a habilidade é dominada.,estica os olhos: esta actividade bilateral incentiva o comportamento/atenção. Existem dois métodos para esta atividade: (1) o pai usa um alvo divertido, que ilumina, faz barulho ou faz ambos, e move-o verticalmente e horizontalmente. Tudo o que a criança tem de fazer é vigiar o alvo. O pai deve colocar a mão no topo da cabeça da criança para garantir seus olhos, e não sua cabeça, mover. (2) o pai usa um alvo divertido como descrito acima e mantém-no imóvel. A criança olha para o alvo, e o pai move a cabeça para cima e para baixo e lado a lado.,
Case #1
a three-year-old male was seen for a follow-up after having been prescribed over-minus at his last visit several months prior. Em ambas as visitas (anteriormente sem, e nesta visita com, óculos), ele mostrou uma exotropia alternada intermitente de 40 PD à distância (80% do tempo, OD>OS) e orthophoria perto. Sua mãe relatou que ele se recusou a usar os óculos, e quando ele os usou, ele olhou para eles. Suas acuidades visuais eram 20/30 OU com os óculos e 20/20 OU sem eles., He showed gross stereopsis with the Keystone Basic Binocular (KBB) test at near. Mesmo que a curva estivesse ocorrendo apenas à distância, nós tentamos o prisma para ver se havia alguma mudança e não observamos nenhuma. dado que a criança se recusou a usar as lentes com excesso de menos e o prisma foi ineficaz, instituímos um programa de terapia da visão doméstica modificado de movimentos oculares bilaterais básicos. A chave neste caso era incentivar movimentos do tipo convergência. Com isso em mente, instruímos o pai a rolar uma bola (grande no início) para a criança a vários metros de distância e jogar um jogo de Balloon batendo., Os alongamentos horizontais e verticais dos olhos, em que a criança segue o objeto em movimento para trás e para a frente e para cima e para baixo várias vezes, foram instituídos. veremos a criança em vários meses para avaliar o seu progresso. À medida que ele envelhecer, vamos considerar uma ronda completa de terapia.
caso # 2
uma mulher de três anos foi vista para uma segunda opinião após a cirurgia foi recomendada. Suas acuidades não corrigidas foram 20/25 DOD, 20/30 OS e 20/25 OU, e o teste de cobertura mostrou uma 18 PD de exotropia intermitente direita 50% do tempo à distância e 4 exophoria perto., Stereopsis foi positivo usando o KBB, como a criança localizou várias fotos. A retinoscopia mostrou um plano -1. 00×180 OU. Um over-minus de -1,50 D foi fornecido em cima da correção astigmatism, mas as acuidades caíram para 20/80 OU. Em seguida, seguimos em frente para tentar prism usando uma base de 3 PD-in em cada olho e encontrou um pouco de sucesso. O teste de cobertura agora mostrou 10 exophoria a distância e ortophoria a perto. prescrevemos o astigmatismo juntamente com o prisma para o desgaste a tempo inteiro e pedimos esticamentos básicos dos olhos. Ela será reavaliada dentro de dois a três meses.,
caso # 3
um homem de 15 anos apresentado para o seu exame anual. Vestindo-6.00 D OU, suas acuidades eram 20/80 OU. O ensaio de cobertura revelou 25 exotropia alternada intermitente à distância e próximo. O global stereopsis estava ausente. Ele foi refratado e, com-7,50 D OU (20/20 OU), mostrou 20 intermitentes exotropia alternada à distância e 15 exophoria a perto. a nossa próxima opção de tratamento foi o prism. Com uma base de 3 PD em cada olho, o teste de cobertura mostrou 10 exophoria à distância e perto. O KBB foi novamente testado, e uma resposta positiva foi gravada., Ele será reavaliado em dois a três meses.tal como discutido anteriormente, o objectivo do tratamento para exotropia intermitente é proporcionar a oportunidade de fusão. Em dois dos exemplos de casos, usamos o excesso de menos sem sucesso, mas isso não deve impedi-lo de experimentá-lo com seus próprios pacientes. Com o segundo paciente, a acuidade realmente diminuiu com o extra menos—não o resultado esperado—e fomos forçados a tentar outra opção de tratamento. Em todos os três casos, empregamos o uso do prisma, e em dois casos, encontramos sucesso., não existe uma quantidade mágica de prisma que funcione com cada paciente. Recomendamos começar com cerca de um terço da quantidade de volta do olho e rever o teste de cobertura. Considere ajustar-se para encontrar a quantidade mais apropriada de prisma neste momento. Cada um dos dois casos de prisma bem sucedidos mostrou cerca de 20 a 25 PD, então selecionamos uma base de 3 PD-in OU. Em dois dos casos, instituímos uma terapia básica. No primeiro, foi o único tratamento, enquanto que no segundo foi adjuvante ao Prisma., Qualquer coisa que possamos fazer para estimular o comportamento de olhar e convergência irá definir o palco para um programa completo de terapia de visão.
não há pressa de saltar para a extremidade profunda e recomendar a cirurgia como um tratamento de primeira linha para estrabismo, e, mais especificamente, para exotropia. As três opções de tratamento discutidas devem ser consideradas como alternativas antes de seguir uma via mais agressiva.