o objectivo deste artigo é proporcionar uma visão actualizada desta doença e realçar os principais aspectos dos cuidados de enfermagem e do apoio ao proprietário. A trombocitopenia mediada pelo sistema imunitário (TMI) é a causa mais comum de uma baixa contagem de plaquetas observada em cães. A destruição das plaquetas ocorre quando as imunoglobulinas se ligam à superfície plaquetária, fazendo com que os macrófagos respondam e iniciem a fagocitose (Harvey, 2011)., A TMI primária é idiopática e só é diagnosticada após a exclusão das causas da TMI secundária e outras causas de trombocitopenia, tais como distúrbios da medula óssea. O IMT secundário pode resultar de um agente infeccioso, como organismos virais, bacterianos ou parasitários, neoplasia ou etiologia induzida por fármacos, como o uso de antibióticos à base de sulfatos (Cummings e Rizzo, 2017). A transfusão de sangue também pode induzir o IMT (Day e Kohn, 2012).esta é uma doença comum e ocorre mais frequentemente em cães do que em Gatos., Signalment is strongly associated with Primary IMT (Day and Kohn, 2012). As pré-disposições documentadas da raça incluem: Cocker Spaniels (Figura 1), Poodles Em Miniatura e brinquedos, Golden Retrievers, pastores alemães e velhos cães de ovelhas ingleses. As fêmeas têm duas vezes mais probabilidades de serem afectadas do que os machos (O’Marra et al, 2011). Idade de início relatada na literatura varia de <1-14 anos, no entanto, a maioria dos casos são relatados com uma média de idade entre 4-8.1 anos (Lewis e Meyers, 1996; O”Marra et al, 2011; Dias e Kohn, de 2012).,
Figura 1. Cocker Spaniel ‘ Bertie — – Cocker Spaniels são uma das raças com uma disposição para trombocitopenia.os proprietários podem apresentar os seus animais de estimação com letargia, fraqueza, anorexia e pirexia ligeira. Durante o exame podem observar-se os sinais habituais de disfunção plaquetária, tais como nódoas negras na pele (petéquias ou equimose), epistaxis ou rinorreia em formas mais graves, hematúria, hemorragias gengivais ou oculares. Até 50% dos casos podem estar presentes com esplenomegalia (Harvey, 2011)., Uma contagem normal de plaquetas pode estar dentro do intervalo de 200-400 109 / l (dia e Kohn, 2012). Hemorragia espontânea geralmente sugere uma contagem de plaquetas inferior a 30-50 x 109/l. Uma baixa contagem de plaquetas pode ser a única anomalia hematológica na TMI primária. No entanto, apenas 5-15% dos casos IMT serão de origem idiopática (Park et al, 2015). Quando se utiliza uma máquina hematológica comercial internamente, é necessário um esfregaço de sangue para análise visual, particularmente quando o resultado é anormal., Os resultados da contagem de plaquetas de máquinas comerciais podem não ser confiáveis, especialmente se houver aglomeração de plaquetas ou macro-plaquetas na amostra (Figura 2).
Figura 2. Plaquetas com macro e plaquetas gigantes; note que algumas plaquetas são do mesmo tamanho que um eritrocito.a produção de esfregaços de sangue para produzir um esfregaço de boa qualidade requer prática e consistência, que são essenciais para uma adequada qualidade de diagnóstico., Os esfregaços feitos a partir de uma amostra fresca de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), o mais rapidamente possível após a colheita, resultará num aumento da qualidade do diagnóstico. Os esfregaços produzidos a partir de amostras com mais de 24 horas mostram frequentemente alterações de envelhecimento que muitas vezes impedem/interferem com a interpretação. Após secagem adequada, o esfregaço pode ser manchado com uma mancha comercial como Rapi-Diff ou Diff-Quik. Estas manchas devem ser regularmente substituídas, em vez de apenas aumentadas, para reduzir os artefactos na mancha durante o processo de coloração. Uma vez manchado, os esfregaços devem ser armazenados à temperatura ambiente.,em cães, as plaquetas não têm um núcleo e são normalmente um quarto do tamanho de um glóbulos vermelhos. Eles têm um contorno irregular, circular, com um aspecto granular roxo-rosa pálido (Figuras 3 e 4). Ao examinar o esfregaço manchado e seco, primeiro verifique a aresta de penas para obter grandes quantidades de plaquetas, estas podem resultar em uma falsa leitura baixa na máquina hematológica (Figura 3). Em seguida, examine a camada mono, logo atrás da borda emplumada usando uma técnica metódica, como o método de batalha., Examine 10 campos separados usando esta técnica, e observe o número de plaquetas em cada campo. Em um paciente saudável, normalmente haveria 10-30 por campo de imersão de óleo (Figura 4). Geralmente, se houver apenas 2-3 aglomerados, com uma contagem de máquina baixa e nenhuma outra contagem de plaquetas visível (Figura 5), é provável que a contagem global é baixa.
Figura 3. Batimentos plaquetários na borda com penas.
Figura 4. Película sanguínea com densidade normal de plaquetas.
Figura 5. Película de sangue demonstrando trombocitopenia.,
prognóstico
Um estudo recente de 45 cães por Simpson et al (2018), após casos até 1 ano após o diagnóstico, declarou uma taxa de mortalidade de 11,9%. Eles relataram 89, 6% sobreviveram até a alta e 31% dos recidivaram, em uma média de 79 dias após o sucesso do tratamento. Sugere-se que as taxas de sobrevivência a curto prazo sejam de 74-97%, com uma taxa de recorrência de 26-58% (O’Marra et al, 2011). Os casos que apresentam melena ou azoto ureico aumentado (BUN) apresentam maior risco de mortalidade, com apenas cerca de 60% de taxa de sobrevivência (Cummings e Rizzo, 2017).,
tratamento
isto será determinado por uma infinidade de factores, especialmente quando relacionados com a TMI secundária, uma vez que a causa subjacente exigirá um tratamento específico. No entanto, em todos os casos será necessário um grau de imunossupressão para evitar a destruição de plaquetas pelo sistema retículo-endotelial. O objectivo da terapêutica imunossupressora é aumentar o número de plaquetas para
40 x 109/l. Os seguintes tratamentos foram revisados por Nakamura et al (2012).,
corticosteróides
habitualmente, a prednisolona é a escolha de primeira linha, proporcionando uma terapêutica imunossupressora consistente e de baixo custo e deverá alcançar um aumento satisfatório do número de plaquetas no prazo de 7 dias, para
50-100 x 109/l. Isto irá reduzir ou remover grandemente o risco de hemorragia espontânea.o médico veterinário pode prescrever uma terapêutica concomitante com diferentes classes de medicamentos imunossupressores., Isto pode reduzir a dose necessária de corticosteróides e os efeitos secundários associados, embora o custo possa ser aumentado. A azatioprina a 2 mg/kg / dia pode ser utilizada, mas será de pouco benefício em casos agudos, uma vez que pode demorar mais de 4 semanas para atingir a resposta necessária. A ciclosporina demonstrou eficácia em cães com doenças imunológicas, mas os efeitos secundários incluem sinais gastrointestinais (GI), anorexia e perda de peso., O micofenolato de mofetil foi utilizado com corticosteróides e demonstrou resultados comparáveis quando comparado com uma associação ciclosporina-corticosteróide, com menos efeitos secundários e menor custo, pelo que esta pode ser uma alternativa emergente (Cummings e Rizzo, 2017).,
Vincristina
usado Tradicionalmente como a quimioterapia para pacientes de oncologia, vincristina é conhecido por estimular a produção de plaquetas em cães saudáveis; estudos têm mostrado que ela pode beneficiar a recuperação de pacientes com aguda IMT, com uma dose única, administrada em adição à terapia com corticosteróides (Rozanski et al., 2002; Park et al, 2015). No entanto, os efeitos secundários associados à quimioterapia devem ser cuidadosamente considerados e discutidos com o proprietário. Isto deve incluir a gestão da excreção urinária e fecal, tendo em conta a segurança do proprietário e do público., Nos casos que não respondem à terapêutica tradicional (TMI refractária), ou aqueles que têm intolerância ao tratamento com esteróides, a terapêutica plaquetária com vincristina pode oferecer uma solução alternativa. Este tipo de terapia visa a vincristina para os anticorpos antiplaquetários, destruindo assim as células fagocíticas que estão engolindo as plaquetas (Park et al, 2015).esplenectomia uma opção de tratamento alternativa para trombocitopenia imunológica refractária aos esteróides ou dependente inclui esplenectomia., Esta opção é geralmente reservada para pacientes que não respondem bem a todas as outras terapias médicas. Ao remover o baço, o local primário para a eliminação das plaquetas é eliminado, o que também impede a produção de auto-anticorpos. Há uma pesquisa limitada neste campo, no entanto, as estatísticas de Sobrevivência e remissão para pacientes que exigem este nível de intervenção varia muito com base no status individual, e muitos requerem gestão médica de longo prazo (Scuderi et al, 2016).,amamentando o paciente com TMI os pacientes com TMI podem ser desafiadores, é importante considerar o cuidado do paciente holisticamente a fim de identificar a deterioração e prevenir o auto-trauma (Garland, 2011). As acomodações fornecidas devem ser adequadamente acolchoadas, garantindo conforto e proteção contra superfícies que possam causar hemorragia localizada. O ambiente precisa ser calmo e tranquilo para encorajar o paciente a se instalar adequadamente., Os doentes com TMI aguda ou em crise serão normalmente letárgicos e deprimidos, no entanto, devido ao âmbito da apresentação clínica, idades afectadas e tolerância individual aos sintomas, este nem sempre é o caso (O’Marra et al, 2011). Alguns cães podem ficar angustiados quando no ambiente hospitalar, isso pode tornar o gerenciamento complicado como altos níveis de estresse e agitação pode aumentar a pressão arterial, ritmo cardíaco e respiratório e a probabilidade de lesões auto-infligidas (Scotney, 2010)., Intervenções de enfermagem para acalmar o paciente, incluindo enriquecimento de áudio, feromonas e disjuntores podem ser introduzidas com impacto positivo, no entanto, precisam ser gerenciados para evitar a estimulação excessiva ou abrasões de gengivas em brinquedos, por exemplo (Lloyd, 2017).a criação de um plano detalhado de cuidados de enfermagem é vital para a entrega contínua e sem descontinuidades do tratamento e revisão. As observações dos pacientes precisam ser registradas de forma abrangente para monitorar com precisão as alterações, o que inclui observações de petéquias para as membranas mucosas e pupilas., Fotografar ou desenhar a extensão deste processo permitirá a formação de relatórios de progresso minuciosos, que podem impactar os planos de tratamento e aumentar a comunicação entre a equipe (Chartier, 2015). Recomenda-se também a análise regular da urina e Hematologia, incluindo o hematócrito e o esfregaço sanguíneo, para avaliar as alterações secundárias após o diagnóstico, bem como a monitorização das alterações no volume médio de plaquetas (Schwartz et al, 2014). A selecção estratégica do local de amostragem pode ajudar a reduzir a hemorragia subcutânea., A utilização dos membros periféricos permitirá exercer uma pressão adequada após a amostragem e infligir menos traumas (Herring e McMichael, 2012). Injecções, Fluidoterapia intravenosa e perfusões são um desafio para controlar, quando apropriado, a medicação oral deve ser favorecida. Se essencial, cateteres intravenosos podem ser usados, no entanto, estes requerem um acompanhamento rigoroso e uma gestão rigorosa da higiene para garantir a patência e reduzir o trauma localizado (Schwartz et al, 2014).,os sinais de anemia, epistaxe e dispneia devem ser cuidadosamente monitorizados (figuras 6 e 7), bem como o aumento da hematúria e hemocezia (Viviano, 2013). A hipovolemia pode ser observada em alguns casos graves, especialmente quando há hemorragia gastrointestinal, uma vez que esta via facilita grandes volumes de perda de sangue., Os doentes com hemorragia grave podem receber plaquetas, quer através de transfusões de plasma rico em plaquetas, quer através de transfusões de sangue total fresco, embora isso ajude a prevenir a perda de vidas, o impacto que isso terá no número de plaquetas a mais longo prazo é mínimo, uma vez que eles serão rapidamente destruídos (Nakamura et al, 2012). Em alternativa, estes doentes podem receber perfusões de cristalóides ou coloidais para combater a hipovolemia, e qualquer indicação de anemia pode ser tratada com contagens de glóbulos vermelhos ou transfusões de sangue inteiro fresco (Nakamura et al, 2012).,
Figura 6. Monitorização das membranas mucosas.
Figura 7. São essenciais avaliações regulares da temperatura, do pulso e da respiração.existem vários efeitos secundários associados a alguns dos tratamentos primários, muitos dos quais podem ser administrados com uma dose agressiva. Comumente, os corticosteróides são prescritos em altos níveis para suprimir o sistema imunológico rapidamente (Cummings e Rizzo, 2017)., O rápido início, que é benéfico para a condição, está associado a uma alteração nos sinais clínicos, que inclui, mas não se limita a: alterações súbitas do comportamento; polidipsia/poliúria; polifagia; e abertura excessiva. Garantir que o paciente tem acesso a água e instalações de higiene pessoal pode ser demorado, mas precisa ser levado em conta em tarefas de enfermaria. Devido à súbita supressão do sistema imunológico é também aconselhável instigar a enfermagem de barreira reversa (Wang et al, 2013)., Uma vez estabilizado o estado do doente, deve ser elaborado um plano de cuidados domiciliários para a descarga, o que deve ser considerado em conjunto com o proprietário para assegurar que seja acordado um plano realista.
Gestão de Relações com o proprietário
o processo de tratamento e apoio de doentes com TMI pode ser prolongado e dispendioso. Os fatores que afetam a conformidade do proprietário foram estudados previamente com resultados mistos, o escopo das necessidades de cada cliente difere muito e, portanto, apresenta uma questão em toda a indústria (Wareham et al, 2019)., A confiança e a compreensão são vitais para aconselhar os clientes sobre os cuidados de saúde, o que é especialmente importante quando se considera a administração de medicamentos e cuidados a longo prazo. Os métodos utilizados para comunicar isso ao cliente devem ser bem ajustados para suas necessidades individuais, considerando uma série de circunstâncias (Gerrard, 2015). É essencial garantir a existência de estruturas de apoio adequadas para ajudar os proprietários, e as práticas devem esforçar-se por estabelecer uma forte relação com os clientes e fornecer informações adequadas para incentivar a conformidade (Best, 2013)., A melhor maneira de conseguir isso é envolvê-los em todas as discussões e reavaliações do paciente, incluindo opções de tratamento. Embora isso seja demorado e exija uma grande quantidade de sensibilidade e habilidades interpessoais, a relação ganha terá benefícios a longo prazo (Loftus, 2012).antes de dar alta, é benéfico realizar uma consulta para discutir os cuidados domiciliários (Figura 8). Isto deve incluir custos envolvidos com o tratamento, alterações comportamentais, gestão da supressão imunitária, alterações necessárias para o lar e prognóstico (Notari et al, 2015).,
Figura 8. Consulta de quitação.,mise comunicação, considere:
- O meio ambiente e o tom do praticante
- Assessorar o cliente com antecedência o tempo que você vai precisar para discutir o seu animal de estimação, isso vai impedir que os clientes correndo para sair e a falta da informação
- Condição específica de mão outs
- Um plano individualizado; os proprietários podem ser tranquilizado pelo conselho que é especificamente para o seu animal, evitar genérico de descarga de folhas
- Usando manifestações; é sempre uma boa idéia para ver o método de trabalho para o paciente, de modo que você pode dar ao proprietário a confiança e introduzir o paciente para a nova rotina., O reforço positivo é fundamental aqui para a medicação a longo prazo.
uma vez descarregado, uma chamada de acompanhamento durante os próximos dias é uma boa maneira de reforçar o seu apoio ao cliente e ganhar uma ideia do progresso do paciente. Neste momento quaisquer questões emergentes podem ser resolvidas e você permitirá ao proprietário a oportunidade de fazer perguntas que potencialmente não tinham considerado anteriormente (Gerrard, 2015). Deverão ser organizadas consultas de acompanhamento com os veterinários ou os enfermeiros veterinários, consoante o contexto., Utilizando uma combinação dos dois, os clientes podem ser apoiados pelo Membro adequado da equipa.os proprietários têm de ser preparados e adoptar uma abordagem preventiva, sempre que possível, no que diz respeito aos efeitos secundários. Algumas das questões mais proeminentes que surgem do tratamento incluem (Cummings e Rizzo, 2017):
- quebra da pele e infecção — doses elevadas de esteróides enfraquecem a pele e permitem a formação de bactérias. Considere o ambiente doméstico e áreas de exercício, a manutenção da higiene pode ajudar a reduzir o risco de infecção., As áreas de exercício podem também ter de ser consideradas terreno acidentado ou floresta, por exemplo, podem aumentar a ocorrência de pequenos abrasões da pele ou cortes através de arbustos e ramos, aumentando assim a possibilidade de ocorrência de infecção cutânea localizada.polidipsia e poliúria — pode ser complexa de gerir e penalizar todas as partes. Os proprietários precisam registrar sua rotina em um diário e tentar vários métodos para controlar o aumento da produção urinária, uma vez que este tende a ser um dos efeitos colaterais menos favorecidos vistos.,a polifagia pode ser controlada aumentando o volume dos alimentos e diminuindo a ingestão média de calorias por refeição. Uma das melhores maneiras de atender à necessidade mental do paciente é decompor suas refeições em vários alimentos por dia e adicionar alguma forma de quebra-cabeça a cada sessão de alimentação. Isso irá prolongar a atividade, permitir o engajamento cognitivo, e entreter o paciente, assim, acalmá-los em geral. É importante lembrar que, embora o ganho de peso pode ser visto com o uso de esteróides, doses elevadas muitas vezes resultam em perda de músculo e de peso, enquanto aumenta o aparecimento de uma barriga do potenciômetro.,alterações comportamentais-podem incluir comportamento de stress, ofegante, alteração na tolerância a outros animais de estimação e crianças, possessão (especialmente alimentos) e depressão. As alterações comportamentais devem ser registadas pelo proprietário e utilizadas para avaliar a qualidade de vida do doente, considerando simultaneamente ajustes adequados e contra-protocolos.os donos da fadiga devem aperfeiçoar a rotina de exercício do paciente para garantir que não estão estressados fisicamente., Na fase inicial do tratamento, o exercício está contra-indicado em muitos casos devido ao risco de hemorragia, exacerbado pela pressão arterial elevada e exuberância física.sinais gastrointestinais-alguns medicamentos podem causar diarreia e hemorragia gastrointestinal (GI) do tracto, o que pode ser avaliado através de análise fecal.pancreatite — esta pode ser uma questão complexa que se pensa ser primária com TMI ou uma reacção secundária à inflamação ou devido a hemorragia no pâncreas.,
gerindo expectativas
Se opções cirúrgicas são consideradas, tais como esplenectomia, é importante para o proprietário entender as complicações adicionais da Gestão da ferida, bem como o aumento do risco cirúrgico e os custos envolvidos. O tratamento da ferida de doentes imunossuprimidos, em medicamentos que inadvertidamente reduzem a cicatrização, exigirá normalmente mais tempo, monitorização e enfermagem (Notari et al, 2015).pode ser difícil discutir a eutanásia, se o tratamento não for bem sucedido., No entanto, para a preparação do proprietário e a qualidade de vida do paciente, é bom ter uma clara ideia desde o início, isso vai permitir que as expectativas do cliente sejam gerenciados e fazer o bem-estar do paciente facilmente colocados no centro de cada decisão. Ao diminuir as doses, existe potencial para se verem resultados positivos e negativos e, muitas vezes, uma mistura (Simpson et al, 2018). Isto pode ser frustrante e perturbador e precisa ser gerenciado com cuidado., Quando há pouca ou nenhuma esperança de o paciente fazer uma recuperação completa, precisa haver uma discussão aberta sobre a qualidade de vida contínua do paciente. Durante este tempo, a relação que a vossa prática trabalhou tanto para alcançar será posta à prova, muitas vezes recompensando os vossos esforços. Através da parceria construída com os clientes a capacidade de ter essas discussões pode ser mais fácil, e embora o investimento emocional não tenha tido o resultado desejado, os clientes devem se sentir capazes de confiar na equipe que você criou (Best, 2013).,
conclusão
IMT é uma condição comum em cães, que no geral tem uma boa taxa de recuperação, embora esta seja reduzida para 60% se apresentar com melena ou pão elevado. Os cuidados de enfermagem devem concentrar-se na monitorização e minimização da hemorragia, e incorporar planeamento detalhado e gravação da condição do paciente. O tratamento e os efeitos secundários associados da terapia com esteróides podem ser difíceis e angustiantes para o proprietário de controlar após a descarga. Por conseguinte, é vital estabelecer um apoio e comunicação estreitos desde o início e mantê-lo durante a redução das terapias.,a trombocitopenia mediada pelo sistema imunitário (IMT) é uma condição comum em cães e pode ser de natureza primária ou secundária.o diagnóstico é feito através da avaliação dos sinais clínicos e da realização da contagem de plaquetas.o tratamento com