Abstrato
um homem de 70 anos de idade foi submetido a uma substituição eletiva total do joelho para a osteoartrite. Na revisão inicial, seis semanas após a cirurgia, a prótese estava funcionando bem e ele estava assintomático. Ele atendeu a clínica quatro meses pós-operatório tendo desenvolvido agravamento da dor no aspecto lateral do joelho, mas sem qualquer perda de função ou rigidez da articulação. Posteriormente, ele passou por artroscopia, onde dobras sinoviais na sarjeta lateral foram debried e inteiramente aliviou seus sintomas., Esta é uma causa incomum de dor após a substituição total do joelho que não foi relatada anteriormente.
1. Introdução a substituição total do joelho (TKR) é um tratamento cada vez mais comum para doentes com artrite. No Reino Unido, são realizados anualmente mais de 70 000 procedimentos deste tipo. Dor após TKR pode ser devido a várias patologias, incluindo afrouxamento, infecção, malposição componente, equilíbrio inadequado de tecidos moles , artrofibrose, e impingimento de tecidos moles., O diagnóstico da causa da dor exige, portanto, uma avaliação clínica completa e o uso de investigações adequadas. Foi anteriormente notificada dor devida a um impacto nos tecidos moles na entalhe intercondilar e na articulação patellofemoral. Tanto quanto sabemos, os sintomas resultantes de impacto na sarjeta lateral não foram relatados na literatura.2. Apresentação de caso
um homem de 70 anos apresentado à clínica ortopédica com uma história de 18 meses de dor no joelho esquerdo, predominantemente no aspecto medial da articulação., Ele experimentou dor noturna, dor de descanso, e teve dificuldades crescentes de mobilização. Ele tinha sofrido um sucesso total de substituição do joelho direito três anos antes. Clinicamente seu joelho estava em cinco graus de alinhamento varus fixo, e alcance de movimento foi de 0-100 Graus com dor no limite de flexão. Houve sensibilidade das articulações medial e lateral, mas não houve outros achados significativos no exame. As radiografias revelaram alterações degenerativas graves nos três compartimentos.,
três meses após a sua apresentação inicial, o paciente passou por uma cementada sem complicações no joelho esquerdo total com uma prótese pós-estabilizada Genesis II (Smith & Sobrinho). Não foram observadas plícas sinoviais na cirurgia, nem houve qualquer evidência de excesso de tecido cicatricial dentro da articulação. Na revisão seis semanas após a cirurgia, ele estava livre de dor e caminhando sem ajuda; alcance de movimento foi de 0 a 110 graus de flexão. Aos quatro meses de pós-operatório, voltou à clínica queixando-se de desconforto no aspecto exterior do joelho esquerdo., Este foi tratado com gel anti-inflamatório tópico não esteróide (AINE) e um curso de fisioterapia. Em revisão dois meses depois, a dor piorou de tal forma que seu médico de Clínica Geral começou amitriptilina como analgesia. Ele continuou a queixar-se de dor no exterior do joelho, particularmente sobre o peso-rolamento, ocasionalmente irradiando até o pé, e mais grave em endireitar o joelho. No exame houve sensibilidade sobre o aspecto lateral do Planalto tibial, mas não em torno da cabeça fibular ou nervo peroneal., Ele tinha um alcance ilimitado de movimento através de 0-120 graus. Não houve déficit motor ou sensorial distalmente, e as radiografias da prótese foram satisfatórias (Figura 1). Os marcadores inflamatórios não revelaram qualquer evidência de infecção (PCR 1 e RSE 5). Devido à presença de um claro sintoma mecânico de exacerbação da dor na extensão do joelho, pensou-se que pode haver algum impacto de tecido mole na parte lateral da articulação. O paciente foi submetido a artroscopia oito meses após sua cirurgia inicial., No exame artroscópico verificaram-se dobras de tecido fibroso na calha lateral (Figura 2). Estes foram lavados artroscopicamente (Figura 3) e o joelho lavado. Na revisão, dez dias após o desbridamento, o paciente estava totalmente isento de sintomas. Na última revisão doze meses após a artroscopia, ele permaneceu livre de dor, com alcance de movimento de 0-130 graus, e não tinha limitações funcionais.
Artroscópica vista lateral da calha seguinte desbridamento.
3. Discussão
a dor após artroplastia do joelho pode surgir de uma variedade de causas, incluindo afrouxamento, infecção, malposição componente, equilíbrio inadequado dos tecidos moles, artrofibrose e impingimento dos tecidos moles. Uma história e um exame minuciosos, juntamente com investigações radiológicas e laboratoriais relevantes, identificarão a maioria das causas .,foi notificada artrofibrose de
em cerca de 10% dos doentes após o tratamento com TKR, sendo caracterizada por cicatrizes excessivas que conduzem a rigidez dolorosa das articulações. Embora a artrofibrose cause uma redução na gama de movimentos da articulação, o empalamento dos tecidos moles geralmente não causa rigidez articular e é classicamente apenas sintomático através de uma gama definida de movimento, dependendo de onde o empalamento ocorre. Houve relatos anteriores de impingimento de tecidos moles na entalhe intercondilar e impingimento ou amarração na articulação patellofemoral causando dor após o TKR., O impacto de Fabellar também é uma causa rara de tal dor . Este caso demonstra uma localização específica e causa de dor devido ao impacto nos tecidos moles após o TKR que, tanto quanto sabemos, não foi anteriormente relatado.a dor é a indicação mais comum para proceder à artroplastia articular, e na maioria dos casos a cirurgia alivia os sintomas dos pacientes. Ocasionalmente, os pacientes queixam-se de dor pós-operatória que pode ou não ser a mesma que experimentaram anteriormente. Muitas vezes não há causa encontrada para a dor, e geralmente melhora com o tempo ., Em um pequeno grupo de pacientes a dor pode ser causada pelo impacto de tecidos cicatrizados, e, portanto, a excisão cirúrgica é provável que seja curativa. A identificação de tais pacientes requer uma avaliação clínica cuidadosa e completa antes de ser tomada a decisão de proceder à cirurgia.nos três casos de impacto nos tecidos moles intercondilares notificados por Hirsh e Sallis , todos os doentes desenvolveram dor de natureza diferente da dor pré-operatória 2-6 meses após artroplastia. Cada um reclamou do agravamento da dor na extensão e também teve um arco doloroso na extensão resistida., Os casos de implosão e/ou amarração de tecidos moles na articulação patellofemoral comunicados por Pettine e Bryan e Thorpe et al. foram igualmente associados a um período assintomático de 5-24 meses e 3-9 meses, respectivamente. Cada um destes casos também descreveu sintomas mecânicos definidos de dor durante uma fase particular de movimento, embora não experimentando rigidez significativa das articulações. Em todos os casos, a gestão conservadora com analgesia e fisioterapia não foi bem sucedida., Da mesma forma, no caso atual, o paciente desenvolveu dor quatro meses após a substituição das articulações, que diferiu tanto no local quanto na natureza de sua dor pré-operatória. Ele experimentou a dor mais severa na extensão do joelho com algum alívio na flexão. A gestão conservadora não conseguiu aliviar os sintomas e, portanto, a decisão foi tomada para proceder à artroscopia.,portanto, sugerimos a consideração da avaliação artroscópica de próteses totais dolorosas do joelho nos pacientes que têm um início tardio de Nova dor pós-operatória, têm sintomas mecânicos claros que não ajudaram com o tratamento conservador, e nos quais outros diagnósticos possíveis, tais como infecção, afrouxamento, malalinhamento e instabilidade foram descartados.4. Conclusão os doentes notificam frequentemente dor após a substituição total do joelho., Quando as causas mais comuns de dor foram descartadas, medidas conservadoras foram mal sucedidas, e o paciente continua a experimentar dor de natureza mecânica, então o impingimento de tecidos moles deve ser considerado como uma possível etiologia, e artroscopia deve ser considerada para permitir o diagnóstico e excisão do tecido causador.
conflito de interesses
os autores declaram que não têm conflito de interesses.