von Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
Beide vom Zentrum für Adipositas-Chirurgie, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
EINLEITUNG
Der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) ist die am häufigsten durchgeführte bariatrische Verfahren in den USA. Die langfristige Ausfallrate nach RYGB beträgt jedoch 20 bis 35 Prozent. Insbesondere bei übergewichtigen Patienten (BMI≥50Kg / m2) kann diese Ausfallrate je nach Definition des Versagens 40 bis 60 Prozent betragen.,
Schlechter Gewichtsverlust führt oft dazu, dass Patienten ein Revisionsverfahren beantragen. In der Tat ist die häufigste Indikation für eine erneute Operation nach RYGB ein unzureichender Gewichtsverlust. Revision bariatrische Chirurgie ist technisch komplex, mit einer hohen Inzidenz von Morbidität verbunden, und historisch fragwürdige Wirksamkeit hatte. In der gegenwärtigen laparoskopischen Ära ist die reoperative bariatrische Chirurgie aufgrund einer schnelleren Genesung und verringerter Wundkomplikationen im Vergleich zu offenen reoperativen Serien beliebter geworden. Vielleicht noch vielversprechender sind neue endoluminale Therapien, die eine intraabdominale Operation insgesamt vermeiden., Dieser Bericht beschreibt die verschiedenen Revisionen nach fehlgeschlagenen RYGB, einschließlich der Schwellenländer endoluminale Therapien.
Erstbewertung
Eine sorgfältige ernährungsphysiologische und anatomische Bewertung ist hilfreich, um die Ursachen für Gewichtsverluststörungen zu verstehen. Es ist wichtig, zwischen Patienten zu unterscheiden, die mit dem RYGB noch nie erfolgreich waren, und Patienten, die nach einem signifikanten Übergewichtsverlust (EWL) mit dem primären RYGB wieder an Gewicht zunahmen. Die meisten Patienten berichten von 50 bis 60 Prozent EWL innerhalb von zwei Jahren und anschließender Gewichtszunahme., Dies sind die Patienten, die am meisten von einem Revisionsverfahren zu profitieren scheinen, um das Gewicht wieder zu beseitigen. Die Patienten, die nie mit einem RYGB erfolgreich waren, bilden eine schwer zu behandelnde Population. Eine gründliche Beurteilung der Ernährungsgewohnheiten ist hilfreich (z. B. Volumenesser vs. „Grazer“). Einige profitieren von einem restriktiveren Verfahren wie dem Hinzufügen eines verstellbaren Bandes am Magenbeutel. Andere profitieren von der Umstellung auf die malabsorptive biliopankreatische diversion mit duodenal switch (BPD-DS).,
Bei Patienten mit fehlgeschlagener RYGB ist es häufig nützlich, sowohl obere Endoskopie-als auch obere gastrointestinale (GI) Kontraststudien durchzuführen, da sie bei der Beurteilung der Anatomie und der Ursache der Gewichtszunahme nach einer bariatrischen Operation komplementär sind. Die Endoskopie liefert nützliche Informationen über den Beutel und das Stoma, während der obere GI Ösophagus-und Roux-Gliedmaßenanomalien erkennt. Diese Modalitäten diagnostizieren auch effektiv Stapelliniendehiskenz und gastrogastrische Fistel.,
Wir betrachten einen Beutel erweitert, wenn es größer als 120cc im Volumen und ein Stoma erweitert, wenn es größer als 2cm im Durchmesser ist. Gelegentlich gewinnen Patienten mit Gewicht durch Stomaobstruktion sekundär zu maladaptivem Essverhalten zurück. Die meisten Patienten, bei denen wir nach RYGB wieder an Gewicht zunehmen, haben jedoch eine technisch intakte Anatomie (d. H. Keine Anzeichen einer gastrogastrischen Fistel) mit einem erweiterten Beutel und/oder einem erweiterten Stoma.
Chirurgische Therapien für Gewichtsverlust Versagen nach RYGB
storically Revision für gescheiterte RYGB beteiligt Reduktion der Gastrojejunostomie Stoma., In Masons Serie erforderte eine signifikante Anzahl (15%) dieser Patienten ein zusätzliches Revisionsverfahren. Schwartz berichtete von einer 50-prozentigen Komplikationsrate und einem vernachlässigbaren Gewichtsverlust bei 42 RYGB-Patienten, die sich einer Gastrojejunostomie-Revision unterziehen. Müller, et al., beschrieb dies laparoskopisch („Pouch Resizing“) und berichtete über eine mittlere BMI-Abnahme von 3,9 kg/m2 nach 11 Monaten.
Andere empfehlen die Umwandlung des ausgefallenen RYGB in einen distalen Magenbypass. Dies beinhaltet das Trennen der Roux-Extremität und das Wiederanschließen näher an der Ileozökalklappe, normalerweise 50 bis 150 cm proximal zur Ileozökalklappe., Fobi, et al., berichtete über einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 20 kg und eine mittlere BMI-Abnahme von 7 kg / m2 bei 65 Patienten, die in distale RYGB umgewandelt wurden. 23 Prozent der Patienten entwickelten jedoch Proteinmangel, und fast die Hälfte dieser Patienten musste dafür operiert werden. Ähnlich, Sugerman et al., berichtete 69-Prozent EWL nach drei Jahren bei 27 Patienten, die sich einer Umstellung auf distale RYGB unterziehen.10 Fünf von 27 hatten einen gemeinsamen Kanal von 50cm und der Rest hatte einen gemeinsamen Kanal von 150cm., Der kürzere gemeinsame Kanal führte zu einer „inakzeptablen“ Morbidität und Mortalität (alle erforderlichen Revisionen und zwei starben an Leberversagen). Der längere gemeinsame Kanal war immer noch mit einer 25-prozentigen Inzidenz von Proteinmangel und einer signifikanten Anzahl operativer Revisionen verbunden. Ein aktueller Bericht von Muller et al. beim Vergleich einer übereinstimmenden Kohorte (basierend auf Alter, Geschlecht und BMI) von Standard-RYGB (150 cm Roux-Gliedmaßen) und distalem RYGB (150 cm gemeinsamer Kanal) wurde nach 4 Jahren kein signifikanter Unterschied bei Gewichtsverlust oder Komorbiditätsreduktion festgestellt.,
Die Umstellung auf das malabsorptivere BPD-DS ist eine weitere chirurgische Option. Die Inzidenz von Proteinmangel bei BPD-DS kann geringer sein als bei distaler RYGB, zum Teil, weil der größere Magen und die Schonung des ersten Teils des Zwölffingerdarms ein besseres Verdauungsverhalten ermöglichen. Keshishian, et al., berichtete 69-Prozent EWL nach 30 Monaten bei 46 Patienten, die BPD-DS unterzogen wurden (26 waren von RYGB). Sie berichteten jedoch von einer signifikant höheren Komplikationsrate bei den RYGB-Revisionspatienten, einschließlich einer 15-prozentigen Leckrate.,
In unserer Einrichtung bieten wir häufig das verstellbare Magenband als chirurgische Option für einen fehlgeschlagenen Gewichtsverlust nach RYGB an. Es ist eine technisch einfachere und sicherere Operation im Vergleich zu anderen Revisionsverfahren und bietet einen angemessenen Gewichtsverlust. Das verstellbare Band wird um den proximalen Magenbeutel und über der Gastrojejunostomie platziert. Der Rest des RYGB bleibt vor Ort. O ‚ Brien, et al. und Kyzer, et al. ursprünglich beschrieb der Umwandlung fehlgeschlagen bariatrischen Eingriff (einschließlich Magen-bypass) der Lap-Band-system., Beide Serien zeigten eine gute Gewichtsreduktion, eine Untergruppenanalyse für fehlgeschlagene RYGB wurde jedoch nicht durchgeführt.
In einem früheren Bericht unserer eigenen Einrichtung wurde speziell die Verwendung von einstellbarem Magenband als Revisionsverfahren für fehlgeschlagene RYGB bei acht Patienten untersucht. Der mittlere BMI vor der Revision betrug 44,0±4,5 kg / m2. Die Patienten hatten durchschnittlich vier Bandanpassungen über ein Jahr. Die mittlere EWL betrug 38,1±10,4 Prozent nach 12 Monaten und 44,0±36,3 Prozent nach 24 Monaten. Ein weiterer neuerer Bericht des NYU Medical Center ergab eine mittlere Abnahme des BMI von 6,3 kg/m2 und etwa 20,8±16.,9-Prozent EWL nach 12 Monaten bei 11 gescheiterten RYGB-Patienten. Beide Serien hatten minimale Komplikationen (meist portbezogen).
Zu den wichtigsten technischen Punkten bei der Platzierung des verstellbaren Bandes am oberen Beutel gehört die Verwendung der oberen Endoskopie, um zu überprüfen, ob das Band um den Magenbeutel und nicht um die Speiseröhre gelegt wird, um sicherzustellen, dass das Band mindestens 1 cm proximal zur Gastrojejunostomie ist, und um sicherzustellen, dass der Fundus und die Vorderwand des umgehten Magens (mit permanenten Nähten) über und unter dem Band plazieren, um eine ausreichende vordere Fixierung zu gewährleisten., Manchmal ist der Magenbeutel allein groß genug, um für die Fundoplikation verwendet zu werden.
Endoskopische Therapien zur Gewichtsreduktion nach RYGB
Endoskopische Therapien bestehen entweder aus Sklerotherapie oder transoraler endoskopischer Reduktion. Ziel der Sklerotherapie der Gastrojejunostomie ist es, den Durchmesser der Gastrojejunostomie minimal invasiv und risikoarm zu reduzieren., Insbesondere werden submukosale und intramuskuläre Injektionen von fünf Prozent Natriummorrhuat umlaufend um die Gastrojejunostomie platziert, um den Stomadurchmesser zu verringern (durch Induktion von Geweberetraktion und Narbenbildung). Bezüglich der Wirksamkeit dieser Technik sind die Daten begrenzt. Spaulding berichtete über eine kleine Serie (n=20) von RYGB-Patienten mit Gewichtszunahme, die sich einer Sklerotherapie unterzogen.,18 Obwohl die Sklerotherapie bei der Verringerung des Durchmessers der Gastrojejunostomie 100-prozentig erfolgreich war, waren die klinischen Wirkungen marginal: Sieben bis neun Prozent EWL insgesamt, 25 Prozent gewannen wieder an Gewicht und nur 45 Prozent bemerkten einen „anhaltenden Unterschied.“Catalano, et al., Kürzlich berichteten günstigere Ergebnisse mit Sklerotherapie bei 28 RYGB Patienten mit Gewichtsverlust (>18Kg nach anfänglichem erfolgreichen Gewichtsverlust) und einer Stoma-Größe >12mm. Sie injizierten 2 bis 4 ml Sklerosierungsmittel (Natriummorrhuat) pro Quadrant umfangs., Erfolg (definiert als stoma size <) und Verlust von >75% des wiedergewonnenen Gewichts) wurde bei 64 Prozent der Patienten erreicht. Der mittlere Stoma-Durchmesser verringerte sich von 17 auf 12,7 mm und der durchschnittliche Gewichtsverlust betrug 22,3 kg (von 3 kg auf 37 kg). Zu den aufgetretenen Problemen gehörten flache Geschwüre an der Anastomose (bei fast einem Drittel der Patienten), Stomalstenose (die eine Erweiterung erfordert) und Schmerzen nach der Injektion (bei 75% der Patienten).,
Eine weitere neu entstehende endoskopische Technik ist das endoskopische Nähen, um die Gastrojejunostomie zu verengen oder zu komplizieren und somit den Stomaldurchmesser zu reduzieren. Schweitzer berichtete von einer erfolgreichen Stomalinisierung bei vier Patienten; Obwohl bei allen Patienten ein frühes Sättigungsgefühl auftrat, wurde über den absoluten Gewichtsverlust nicht berichtet.
Thompson, et al., berichtete über eine Reihe von acht Patienten mit Gastrojejunostomien von mehr als 2 cm, die sich einer endoskopischen anastomotischen Reduktion unter Verwendung des EndoCinch Suturing Systems (C. R. Bard Inc., Murray Hill, NJ)., Fünfundsiebzig Prozent (6/8) der Patienten verloren nach vier Monaten an Gewicht (mittlere 10 kg) und insgesamt betrug die EWL 23,4 Prozent. Es gibt mehrere andere vielversprechende endoluminale Therapien am Horizont. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob diese neuen Techniken einen anhaltenden Gewichtsverlust bewirken.
Schlussfolgerungen
Patienten, die RYGB (insbesondere nach anfänglichem erfolgreichem Gewichtsverlust) nicht bestanden haben, sind eine Herausforderung. Da die Zahl der RYGB in den USA zunimmt, werden bariatrische Chirurgen dieses Problem wahrscheinlich häufiger sehen., Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten umfassen die Revision der gastrojejunalen Anastomose, die Platzierung eines verstellbaren Magenbandes auf dem Beutel, die Umwandlung in einen distalen Magenbypass und die Umwandlung in einen Zwölffingerdarmschalter.
Neu Aufkommende endoluminale Therapien umfassen Sklerotherapie und Stomalvergiftung. Längerfristige Studien sind erforderlich, um festzustellen, welche Behandlungsoption am besten ist. Eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Analyse ist im Umgang mit dieser schwierigen klinischen und technisch anspruchsvollen Situation gerechtfertigt.
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Category: Past Articles, Surgical Perspective