Cerințe dietetice in timpul sarcinii
Relația directă care există între deficitul de acid folic la femeile gravide și apariția de malformații congenitale de tub neural dintre copii a fost pe larg documentada1 și acceptat de către toate instituțiile din domeniul sănătății mundial2., Creșterea consumului de acid folic la femei în perioada apropiată de concepție este considerată a reduce riscul de defecte ale tubului neural (NTDs). Autorul analizează cauzele și consecințele deficitului de acid folic, precum și modelul acestuia. De asemenea, prezintă rezultatele unui studiu privind utilizarea acidului folic efectuat în unsprezece farmacii comunitare din Madrid în 2003., șansa ca un copil să se nască cu NTD este de 1 din 750 de sarcini, în condiții normale, iar atunci când a existat un istoric de probleme legate de tubul neural, riscul crește la 1 din 30, pentru următoarea sarcină.,prin intermediul mass-media health cunoaștem cu toții rezultatele diferitelor studii și investigații care se desfășoară în jurul acidului folic și NTDS și apreciem importanța rolului protector exercitat de acidul folic în primele șase săptămâni de viață fetală, dar, în practică, există o serie de factori și circumstanțe care împiedică scăderea numărului dorit de cazuri de nou-născuți cu NTDS., Acestea sunt următoarele:
* o mare parte a populației știe că acidul folic trebuie luat în timpul sarcinii, dar nu știu că protecția acidului folic trebuie făcută cu o lună înainte de concepție.* 50% din sarcini sunt neplanificate, deci nu este posibilă protejarea fătului în timp.,
* defectele la naștere își au originea în primele șase săptămâni de viață ale fătului și, în multe cazuri, femeia nu a avut încă prima lipsă în menstruație, încă nu știe că este însărcinată; prin urmare, nu este conștientă că riscă mult cu sănătatea copilului ei prin faptul că nu ia acid folic.* unii, puțini, ginecologi nu cred în protecția acidului folic, nu o prescriu și nu o recomandă.,
* când femeia merge la ginecolog, ea este de obicei deja însărcinată și, prin urmare, prima etapă de formare a SNC (tubul neural) a trecut neprotejată și este deja prea târziu în unele cazuri să prescrie acid folic.*consumul prelungit de anovulatori orali determină o scădere a concentrațiilor de acid folic, deci dacă femeia rămâne gravidă în această circumstanță, riscul de defecte neuronale la făt este important.,* procesele de manipulare și prelucrare a alimentelor provoacă pierderi considerabile în bogăția de acid folic a dietelor convenționale . * informațiile despre acidul folic și NTDs nu ajung la societate în general, nici la femei în special.cu această panoramă ,este destul de clar că problema acidului folic în timpul sarcinii este un subiect pendinte pentru clasa de sănătate și care ne cere, cel puțin, revizuirea schematică a subiectului și abordările pentru a întreprinde acțiuni. Iată ce vom face în continuare.,
acidul pteroilglutamic
este o vitamină din grupa B, în special B9. Ca toate vitaminele, este necesar pentru viață în cantități mici și trebuie să fie ingerat cu alimente, deoarece organismul uman nu este capabil să-l sintetizeze. Caracterul său solubil în apă îl determină să se dizolve în apa de gătit a alimentelor unde rămâne neschimbată, deoarece nu este o substanță termolabilă.
acidul folic intră în organism prin alimente care contin folati, acestea sunt eliberate ca polyglutamates (pteroyl – polyglutamates)., Prin acțiunea conjugases trec la monoglutamates care sunt apoi reduse la tetrahidrofolic (FH4) și metil folati prin intermediul reductases. Pe scară largă este absorbit în proximale mici intestine3 prin difuzie pasivă în cantități mari și prin transport activ în cantități mici, atingând o concentrație maximă în plasmă. Se leagă de proteinele plasmatice și este distribuit în diferite țesuturi și organe (ficat4 și creier) care acționează ca donator și acceptor al grupărilor metil prin transport activ. Acesta este apoi metabolizat în ficat și reabsorbit în doze mici., Excreția renală se realizează prin filtrarea glomerulară a acidului folic și a folaților activi.
acidul folic
* este o vitamină din grupa B: B9.
* nu o putem sintetiza.
* este esențial pentru viață.
* se găsește în alimentele vegetale și animale.
* se găsește, de asemenea, în globulele roșii, ADN și unele proteine. acțiunile sale sunt implicate în procesele biochimice fundamentale pentru viață (fig. 1):
Fig. 1., Schema de acțiuni farmacologice de acid folic
* intervine în sinteza puric și pirimidină bases5, prin urmare, în sinteza de ADN, ARN, proteine, și, prin urmare, în eritropoieza.
* este un factor antianemic pentru participarea sa la sinteza reacție de metionină, actioneaza ca o coenzima purtător de monocarbonated grupuri de metil (-CH3), în formă de tetrahidrofolic (FH4), necesar pentru absorbția și metabolismul proteins6, grăsimi și carbohidrați.,
* este esențial pentru maturarea megaloblastelor, precursorilor eritrocitelor, ceea ce duce la o creștere a numărului de globule roșii și la normalizarea parametrilor hematologici în anemiile megaloblastice non-pernicioase.
* este un factor de creștere pentru speciile bacteriene și animale, cum ar fi Lactobacillus casei și Streptococcus fecalis.
* acționează ca un factor de maturare hematopoietic la șobolani, maimuțe și porci.,o dietă sănătoasă, variată și echilibrată oferă doze variabile de acid folic care sunt suficiente pentru Situații de activitate funcțională și medie normală7. Cu toate acestea, în timpul sarcinii, în caz de alăptare prelungită, în situații de alcoolism sau în tulburări gastro-intestinale, necesarul de acid folic este crescut, deoarece cerințele sunt mai mari decât physiological8 și necesită un plus de contribution9., Acidul Folic se găsește în frunzele verzi de salată și spanac, în diverse legume și fructe, în drojdii, cereale, ouă, lapte, ficat, rinichi etc.tabelul atașat cuantifică contribuția acidului folic a unor alimente. Tabelul 1 prezintă o serie de alimente și conținutul lor de acid folic.,
recomandările sunt criptate, pentru moment, în 0,4 mg (400 µg) de acid folic pentru 1 luna inainte si 3 luni dupa fertilizare, la femeile fara o istorie, și 4 mg/zi, dacă nu a fost nici o incidență în sarcini anterioare. având în vedere cifrele, putem vedea clar cum aportul alimentar este insuficient, în orice caz, pentru a satisface nevoile unei femei însărcinate (Tabelul 2).,
deficit de acid folic. Deficitul de acid folic la adulți provoacă o serie de boli și tulburări:
* pancitopenie sau scăderea numărului tuturor celulelor sanguine, cu predominanță de giganți roșii la femeile gravide, copii sau persoane cu sindrom de malabsorbție. Cu toate acestea, cifra hemoglobinei rămâne neschimbată în intervalul normal, deoarece formarea sa are loc în citoplasmă.,* Anemie, paloare, oboseală, iritabilitate, insomnie, pierderi de memorie și scăderea apărării. Secreția acidă a stomacului scade și apar leziuni nervoase sau neuropatii asociate cu o deficiență simultană și colaterală a vitaminei B12.
* la copii, creșterea se oprește și rezistența lor la boli scade.
* leziunile apar pe buze, limbă și mucoasa orală; anorexie, greață și crampe abdominale.
* probleme ale pielii uscate și eczeme.,
* în stările de deficiență prelungită (caz de sindroame de malabsorbție) provoacă amenoree la femei și azoospermie tranzitorie la bărbați, ceea ce duce la sterilitate din cauza eșecului în sinteza ADN.
* malformații în tubul neural al embrionului atunci când se administrează o deficiență de acid folic la femeia gravidă.importanța acidului folic constă în starea sa ca substanță esențială pentru dezvoltarea fătului în stadiile incipiente ale vieții sale, în stadiul de formare a sistemului nervos, până când se închide în a șasea săptămână de gestație (1 lună și jumătate)., Prin urmare, în această perioadă a sarcinii de acid folic nu ar trebui să lipsească, plasma valori de folați în mama insarcinate ar trebui să fie acoperite suficient pentru a asigura prezența în faza inițială a embriogenezei și pentru a evita apariția unor defecte în formarea tubului neural. între a optsprezecea și a douăzecea zi, perioada embrionară începe cu formarea tubului neural și după 4 sau 7 zile se închide., Acest lucru se întâmplă atunci când multe femei încă nu știu că sunt deja însărcinate; de aceea este atât de important să începeți să luați acid folic înainte de fertilizare, deoarece dacă așteptați să confirmați sarcina cu un test de urină, poate fi deja prea târziu. Consecințele posibile ale deficitului de acid folic sunt prezentate în tabelul 3.deficitul de acid folic poate fi cauzat de o varietate de cauze și situații:
* dietă inadecvată., Dacă dieta obișnuită nu are legume verzi și leguminoase, fără îndoială, doza de acid folic va fi insuficientă, chiar dacă încercați să o compensați cu alte alimente.* steatoree și sindrom de malabsorbție . Ori de câte ori există această situație în care procesele de absorbție și eliminare sunt perturbate, vor apărea pierderi semnificative de nutrienți, inclusiv acid folic.
* sarcina și alăptarea prelungită. În aceste cazuri, necesarul de acid folic este crescut, iar valorile normale devin deficitare.
* alcool și ciroză., Alcoolul acționează prin inhibarea enzimatică, încetinește intervenția enzimelor și coenzimelor în reacțiile biochimice și duce la dezactivarea moleculelor vitale, cum ar fi acidul folic.
* medicamente antagoniste ale acidului folic. Antiepileptice, cum ar fi difenilhidantoina și primidonă, anticonvulsivante, cum ar fi fenitoina și fenobarbitalul, și citostatice, cum ar fi metrotrexate scadă concentrațiile plasmatice de acid folic prin antagonism de acțiune sau prin inhibarea absorbției.
* alte cauze., Gastrectomiile, artrita reumatoidă, scorbutul sau lipsa tratamentelor cu vitamina C și salicilat sunt circumstanțe în care cifrele de acid folic pot fi reduse datorită implicării lor în geneza anemiilor. în oricare dintre aceste situații, deficitul de acid folic va condiționa un tratament pentru a restabili și a atinge concentrații plasmatice normale sau extraordinare., la al XIX-lea Congres de Medicină Perinatală desfășurat la San Sebastian (2003), a fost prezentată o lucrare privind eficacitatea preponderentă a acidului levofolinic asupra acidului folic în inducerea unei scăderi mai intense și mai timpurii a homocisteinei plasmatice. Dr. Juan Carlos Melchor Marcos, de la Departamentul de Obstetrica si Ginecologie de la spitalul de Cruces de Bilbao, de asemenea, a stabilit că hiperhomocisteinemia este implicat în repetate avort, placenta abruptio și a sarcinii preeclampsie., Prin urmare, a recomandat prescrierea a 5 mg pe zi de acid levofolinic femeilor care nu își planifică sarcina și care nu iau acid folic înainte de concepție, pentru a atinge valorile homocisteinei mai rapid și mai intens.13 Dr. Oscar Martinez, de la Gregorio Marañón Spital din Madrid, este, de asemenea, un puternic susținător al acestei alternative de levofolinic acid. Scăderea homocisteinei plasmatice este evidentă în a doua zi de inițiere a terapiei cu levofolin, iar în a zecea zi se poate observa o creștere a folatului intra-eritrocitar14., Această propunere face posibilă stabilirea unei protecții rapide și eficiente împotriva NTD, pentru femeile care nu și-au planificat sarcina și care, prin urmare, nu au luat anterior acid folic.,
semnificația de acid folic se află în stare de substanțe esențiale pentru dezvoltarea fătului în primele etape ale vieții sale, în etapa de formare a sistemului nervos, până când se închide în cea de-a șasea săptămână de gestație
Model de acid folic
Unii oameni de știință a susținut îmbogățirea făină și cereale cu acid folic fólico10 și a obținut rezultate foarte satisfăcătoare în reducerea numărului de cazuri de DNT., În alte țări, administrarea de acid folic în pilule 11 a fost recomandată în perioada de risc, adică în primele șase săptămâni de gestație, care este faza de formare a tubului neural. Rezultatele au dat, de asemenea, cifre pline de speranță.problema cantitativă a acidului folic rămâne discutabilă și sa convenit doar o doză minimă eficientă de 0, 4 mg, deși în practica clinică se utilizează doze mult mai mari, în jur de 5 mg pe zi.12,imposibilitatea etică de a efectua studii randomizate, dublu-orb înseamnă că nu putem evalua sau evalua eficacitatea acidului folic împotriva folaților sintetici în prevenirea NTDs.CDC (Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor) estimează că, dacă recomandarea de a administra 0, 4 mg (400 micrograme) de acid folic pentru femeile în vârstă fertilă, cu 1 lună înainte și 3 luni după fertilizare au fost îndeplinite într-adevăr, atunci, aproximativ 50-70% din defectele tubului neural (NTDS) la nou-născuți ar putea fi evitate., Dacă mama însărcinată a prezentat deja un fel de incidență a defectelor tubului neural, recomandă creșterea dozei de acid folic la 4 mg zilnic.pe de altă parte, statisticile spun că majoritatea sarcinilor afectate de un DTN apar la femeile fără factori de risc, ceea ce face ca toate femeile în vârstă fertilă să fie posibile mame cu copii afectați de DTN dacă nu se protejează prin administrarea de suplimente de acid folic., Astfel, populația țintă vizată de acțiunile preventive de acid folic este orice femeie care ar putea rămâne însărcinată, adică orice femeie fertilă și care are relații sexuale.acidul folic este recomandat tuturor femeilor fertile pentru a preveni defectele tubului neural la nou-născut. Defectele tubului Neural sunt: spina bifida, anencefalia, buza despicată, Palatul despicat etc., deși nu toate induse de un deficit de acid folic în gestație.,
discrepanțele în problemele de dozare sunt evidente în varietatea de observații comerciale ale industriei farmaceutice (Tabelul 4).
nu există dovezi de toxicitate sau hipervitaminoză folic. Această absență a efectelor adverse asociate cu un exces de acid folic dietetic înseamnă că utilizarea sa poate fi generalizată fără riscuri pentru sănătatea femeilor. Au fost raportate unele incidente legate de consumul de derivați sintetici, dar fără evaluare toxicologică., Au fost raportate unele cazuri de eritem, amețeli, hipotensiune arterială și bronhospasm. În ceea ce privește administrarea de doze mari de acid folic pe cale orală, singur sau combinat cu vitamina B12, nu au fost detectate efecte adverse sau reacții toxice, ajungând chiar la doze de 10 mg zilnic timp de luni. În ciuda tuturor lucrurilor, trebuie considerat că un exces de acid folic deviază sinteza ADN-ului în ARN, ceea ce ar duce la o creștere a anemiei megaloblastice și a leziunilor sale neurologice., acidul folic interacționează cu anticonvulsivante (fenitoină, fenobarbital și primidonă), cu cotrimoxazol (sulfametoxazol plus trimetroprim), fluorouracil, sulfasalazină, metotrexat, barbiturice și contraceptive orale. Mecanismele de interacțiune sunt în principal antagonism competitiv, dar și prin inducerea sau inhibarea enzimei., într-un studiu transversal realizat în 2003 în farmaciile comunitare care au participat la atelierul de îngrijire farmaceutică în timpul sarcinii la COF din Madrid, au fost obținute o serie de rezultate în ceea ce privește distribuția prescripțiilor primite (Tabelul 5).,
a Participat la 11 comunitate farmaciștilor durata de 1 an au fost date în 8 farmacii obține un total de 148 de femei din cadrul studiului: 100 gravide, 11 în fertilizarea programe și 37 iau acid folic de prevenire pentru viitor și sarcina planificată.,gradul ridicat de prescripție (80%) din specialitatea Acfol care conține 5 mg de acid folic și care este prescris ca o singură doză zilnică ne face să credem că majoritatea medicilor sunt înclinați la o doză sincer mai mare decât cea recomandată oficial. Este apoi plasat cu 11% din prescripțiile Folidoce care, pe lângă acidul folic, conține cianocobalamină (vitamina B12), ținând cont de faptul că tratamentele prelungite cu acid folic determină o scădere a concentrației plasmatice a vitaminei B12., Pe de altă parte, este singura specialitate care oferă doza recomandată oficial.dintre toate specialitățile comercializate, numai Laboratorul de Normovite Antianemic a trebuit să evite lactoza ca excipient, detaliu care, fără îndoială, apreciază toți oamenii intoleranți la lactoză și farmaciștii, deoarece nu trebuie să-și facă griji în ceea ce privește distribuirea., farmaciștii au înregistrat sistematic în dosarele lor toate femeile care au solicitat acid folic în farmaciile lor, luând notă de specialitatea farmaceutică, doza prescrisă, data începerii și alte date de interes profesional., Ei au evaluat procentul cantitativ al femeilor care au luat corect acid folic, adică cu o lună înainte de fertilizare și în timpul gestației, împotriva numărului de femei care au început să o ia prea târziu și, prin urmare, administrarea sa a fost inutilă în prevenirea bolilor tubului neural. Ei au verificat că acidul folic este de obicei prescris atunci când sarcina este sigură și că femeile urmează programe de fertilizare sau cele care aparțin grupurilor de risc, care iau rațional doza de acid folic., 95% dintre femeile gravide înregistrate au luat acid folic în timpul gestației. Dintre acestea:
* doar 14% dintre femeile gravide au luat acid folic cu 1 lună înainte de concepție.
* 56% au început să ia acid folic la aproximativ 1 lună după fertilizare.
* 6% încep să ia acid folic la 2 luni de gestație, care coincide cu momentul în care merg la ginecolog.,
* 2% nu merg la ginecolog până la 3 luni după concepție, după testul de sarcină, deoarece nu au avut niciun impact asupra sănătății lor.
* 10% au fost în programe de fertilizare sau planificare.
* 7% nu mențin loialitatea față de programul de urmărire. pe de altă parte, 5% dintre femeile însărcinate nu iau, nu au luat sau nu li s-a prescris acid folic în niciun moment.
propuneri de acțiuni
* încorporați acidul folic la specialitățile cu anovulatori., Se demonstrează că administrarea contraceptivelor orale produce o scădere a concentrațiilor de acid folic. Un supliment de acid folic în pilulele anticonceptionale ar servi pentru a contracara efectul și pentru a încorpora o contribuție suplimentară la femeile în vârstă fertilă.
* îmbogățiți alimentele cu acid folic.
* promovarea consultării preconcepției la toate nivelurile și din toate legăturile de sănătate.
* dezvăluie importanța utilizării preventive a acidului folic înainte de concepție., Ar încerca să acționeze în mod specific în ocazii când testul sau testul de sarcină este negativ și ca sfaturi de sănătate pentru o ocazie viitoare.
* evidențiați importanța planificării familiale. Mai mult de 50% din sarcini sunt neplanificate.
* recomandă prescrierea folinică femeilor care descoperă că sunt însărcinate și că nu sunt protejate de acid folic. Scăderea homocisteinei plasmatice este evidentă în a doua zi de inițiere a tratamentului cu levofolin15.,
* organizarea de campanii de informare din partea instituțiilor folosind toate mijloacele de comunicare necesare pentru ca populația să primească mesajele. Implicați farmaciștii în acțiuni care vizează informarea, studierea și monitorizarea femeilor însărcinate și a celor de concepere sau planificare a sarcinii. Structurați activitățile de îngrijire farmaceutică în acest domeniu de la birourile de farmacie.* doar 14% iau acid folic înainte de fertilizare și 86% o iau prea târziu.,* este nevoie urgentă de o campanie de informare.Bibliografie generală BottoLD, Moore CA, Khoury MJ, Erikson JD. Defecte ale tubului Neural. N Engl J Med 1999; 341:150919. Comitetul pentru Aspecte medicale ale politicii alimentare și nutriționale. Acidul Folic și prevenirea bolilor. Departamentul de sănătate. London: Papetărie Office, 2000.
Daly LE, Kirke PN, Molly SUNT, Weir DG, Scott JM. Nivelurile de folat și defectele tubului neural. JAMA 1995; 274. Fabre E și colab. Prevenirea primară a defectelor tubului neural: când, cum și pentru cât timp. Obstetrică și ginecologie 2002; 32.,Fabre E. Asistencia preconcepcional. Manual de Asistencia al embarazo normal. Zaragoza: Ed Edelvivescia, 1993.
Wald N, și colab. Prevenirea defectelor tubului neural. Lancet 1991; 338: 132-7.Wald N. acidul Folic și prevenirea defectelor tubului neural. Ann NY Acad. Sci 1993; 678: 112-29.Wald NJ, Legea M, Iordania R. fortificarea alimentelor cu acid Folic pentru a preveni defectele tubului neural. Lancet 1998; 351.