Canin mediate imun trombocitopenie

scopul acestui articol este de a oferi o imagine de ansamblu a acestei boli și de a evidenția aspecte-cheie de îngrijire medicală și proprietar de sprijin. Trombocitopenia mediată imun (IMT) este cea mai frecventă cauză de scădere a numărului de trombocite observată la câini. Distrugerea trombocitelor apare atunci când imunoglobulinele se atașează la suprafața trombocitelor, determinând macrofagele să răspundă și să inițieze fagocitoza (Harvey, 2011)., IMT primar este idiopatic și diagnosticat numai după excluderea cauzelor IMT secundare și a altor cauze ale trombocitopeniei, cum ar fi tulburările măduvei osoase. IMT secundar poate rezulta dintr-un agent infecțios, cum ar fi organismele virale, bacteriene sau parazitare, neoplazia sau o etiologie indusă de medicamente, cum ar fi utilizarea antibioticelor pe bază de sulf (Cummings și Rizzo, 2017). Transfuzia de sânge poate induce, de asemenea, IMT (Day și Kohn, 2012).aceasta este o boală comună și apare mai frecvent la câini decât la pisici., Semnalarea este puternic asociată cu IMT primar (Day și Kohn, 2012). Documentate rasa pre-dispoziții includ; Cocker Spaniels (Figura 1), pudeli miniatură și jucărie, Golden Retriever, ciobani germani și câini ciobănești vechi engleză. Femeile sunt de două ori mai susceptibile de a fi afectate decât bărbații (O ‘ Marra et al, 2011). Vârsta de debut a raportat în literatura de specialitate variază de la <1-14 ani, cu toate acestea, majoritatea cazurilor sunt raportate cu o vârstă mediană între 4-8.1 ani (Lewis și Meyers, 1996; O’Marra et al, 2011; Ziua și Kohn, 2012).,

Figura 1. Cocker Spaniel „Bertie” – Cocker Spaniels sunt una dintre rasele cu o predispoziție la trombocitopenie.

simptome și diagnostic

proprietarii își pot prezenta animalele de companie cu letargie, slăbiciune, anorexie și pirexie ușoară. Semnele uzuale de disfuncție plachetară pot fi observate la examinare, cum sunt vânătăi ale pielii (peteșii sau echimoze), epistaxis sau rinoragie în forme mai severe, hematurie, hemoragii gingivale sau oculare. Până la 50% din cazuri pot prezenta splenomegalie (Harvey, 2011)., Un număr normal de trombocite poate fi cuprins între 200-400 109 / litru (Day și Kohn, 2012). Hemoragia spontană sugerează, de obicei, un număr de trombocite mai mic de 30-50 x 109/litru. Un număr scăzut de trombocite poate fi singura anomalie hematologică în IMT primar. Cu toate acestea, doar 5-15% din cazurile IMT vor avea origine idiopatică (Park et al, 2015). Atunci când utilizați un aparat hematologic comercial intern, este necesară o frotiu de sânge pentru analiza vizuală, în special atunci când rezultatul este anormal., Rezultatele numărului de trombocite de la aparatele comerciale pot fi nesigure, mai ales dacă există agregare de trombocite sau macro-trombocite în eșantion (Figura 2).

Figura 2. Trombocitele se aglomerează cu trombocite macro și gigantice; rețineți că unele trombocite au aproximativ aceeași dimensiune ca un eritrocit.producerea unui frotiu de sânge

producerea unui frotiu de bună calitate necesită practică și consecvență, care sunt esențiale pentru o calitate adecvată a diagnosticului., Smearurile obținute dintr-o probă proaspătă de acid etilendiaminotetraacetic (EDTA), cât mai curând posibil după colectare, vor avea ca rezultat o calitate sporită a diagnosticului. Frotiurile produse din eșantioane mai vechi de 24 de ore vor prezenta frecvent modificări ale îmbătrânirii care adesea împiedică/interferează cu interpretarea. După o uscare adecvată, frotiul poate fi colorat cu o pată comercială, cum ar fi Rapi-Diff sau Diff-Quik. Aceste pete ar trebui înlocuite în mod regulat, mai degrabă decât doar completate, pentru a reduce artefactele de pe frotiu în timpul procesului de colorare. Odată colorate, frotiurile trebuie păstrate la temperatura camerei.,la câini, trombocitele nu au un nucleu și sunt în mod normal un sfert din dimensiunea unei celule roșii din sânge. Ele au un contur neregulat, circular, cu un aspect granular Purpuriu-roz pal (figurile 3 și 4). Când examinați frotiul pătat și uscat, verificați mai întâi marginea penei pentru a detecta aglomerări mari de trombocite, acestea pot duce la o citire falsă scăzută a aparatului hematologic (Figura 3). Apoi examinați mono-stratul, chiar în spatele marginii cu pene, folosind o tehnică metodică, cum ar fi metoda de luptă., Examinați 10 câmpuri separate folosind această tehnică și notați numărul de trombocite din fiecare câmp. La un pacient sănătos, ar exista de obicei 10-30 pe câmp de imersie în ulei (Figura 4). În general, dacă există doar 2-3 aglomerări, cu un număr scăzut de mașini și fără alte trombocite vizibile (Figura 5), este probabil ca numărul total să fie scăzut.

Figura 3. Agregarea trombocitelor în marginea cu pene.

Figura 4. Film de sânge cu densitate normală a trombocitelor.

Figura 5. Film de sânge care demonstrează trombocitopenia.,

prognostic

Un studiu recent pe 45 de câini de Simpson et al (2018), în urma cazurilor de până la 1 an de la diagnostic, a declarat o rată a mortalității de 11, 9%. Aceștia au raportat că 89, 6% au supraviețuit până la externare și 31% dintre cei care au recidivat, într-o medie de 79 de zile după tratamentul cu succes. Pe termen scurt, ratele de supraviețuire sunt sugerate pentru a fi 74-97%, cu o rată de recurență de 26-58% (O’Marra et al, 2011). Cazurile care prezintă melena sau creșterea azotului de uree din sânge (BUN) prezintă un risc mai mare de mortalitate, cu doar o rată de supraviețuire de aproximativ 60% (Cummings și Rizzo, 2017).,acest lucru va fi determinat de o multitudine de factori, în special atunci când se referă la IMT secundar, deoarece cauza de bază va necesita un tratament țintit. Cu toate acestea, în toate cazurile va trebui să existe un grad de imunosupresie pentru a preveni distrugerea trombocitelor de către sistemul reticulo-endotelial. Scopul terapiei imunosupresoare este creșterea numărului de trombocite la >40 x 109/litru. Următoarele tratamente au fost revizuite de Nakamura et al (2012).,în mod obișnuit, prednisolonul este alegerea de primă linie, asigurând o terapie imunosupresoare consistentă și cu costuri reduse și trebuie să obțină o creștere satisfăcătoare a numărului de trombocite în decurs de 7 zile, până la >50-100 x 109/litru. Acest lucru va reduce sau elimina foarte mult riscul de hemoragie spontană.alături de corticosteroizi, medicul veterinar poate prescrie o terapie concomitentă cu diferite clase de medicamente imunosupresoare., Acest lucru poate reduce doza necesară de corticosteroid și efectele secundare asociate, deși costul poate fi crescut. Azatioprina la 2 mg / kg și zi poate fi utilizată, dar va avea un beneficiu redus în cazurile acute, deoarece poate dura mai mult de 4 săptămâni pentru a obține răspunsul necesar. Ciclosporina a demonstrat eficacitatea la câinii cu tulburări imune, dar efectele secundare includ semne gastro-intestinale (GI), anorexie și scădere în greutate., Micofenolatul de mofetil a fost utilizat cu corticosteroizi și a arătat rezultate comparabile în comparație cu o combinație ciclosporină-corticosteroizi, cu mai puține efecte secundare și costuri mai mici, prin urmare, aceasta poate fi o alternativă emergentă (Cummings și Rizzo, 2017).,folosit în mod tradițional ca chimioterapie pentru pacienții oncologici, vincristina este cunoscută pentru a stimula producția de trombocite la câinii sănătoși; studiile au arătat că poate beneficia de recuperarea pacienților cu IMT acut, cu o singură doză administrată în plus față de terapia cu corticosteroizi (Rozanski et al, 2002; Park et al, 2015). Cu toate acestea, efectele secundare asociate cu chimioterapia trebuie luate în considerare cu atenție și discutate cu proprietarul. Aceasta ar trebui să includă gestionarea excreției urinare și fecale cu luarea în considerare a proprietarului și a siguranței publice., În cazurile care nu răspund la terapia tradițională (IMT refractar) sau la cele care au intoleranță la tratamentul cu steroizi, terapia plachetară încărcată cu vincristină poate oferi o soluție alternativă. Acest tip de terapie vizează vincristina la anticorpii antiplachetari, distrugând astfel celulele fagocitare care înghit trombocitele (Park et al, 2015).

splenectomie

o opțiune alternativă de tratament pentru pacienții cu trombocitopenie imună refractară sau dependentă de steroizi include splenectomie., Această opțiune este de obicei rezervată pacienților care nu răspund bine la toate celelalte terapii medicale. Prin îndepărtarea splinei, locul primar pentru clearance-ul trombocitelor este eliminat, ceea ce împiedică, de asemenea, producerea de autoanticorpi. Există cercetări limitate în acest domeniu cu toate acestea, statisticile de supraviețuire și remisiune pentru pacienții care necesită acest nivel de intervenție variază foarte mult în funcție de statutul individual, iar mulți necesită un management medical pe termen lung (Scuderi et al, 2016).,îngrijirea pacienților cu IMT poate fi o provocare, este important să se ia în considerare îngrijirea pacientului în mod holistic pentru a identifica deteriorarea și a preveni auto-trauma (Garland, 2011). Spațiile de cazare furnizate trebuie să fie căptușite corespunzător, asigurând confort și protecție împotriva suprafețelor care pot provoca hemoragii localizate. Mediul trebuie să fie liniștit și calm pentru a încuraja pacientul să se stabilească în mod adecvat., Pacienții cu IMT acut sau în criză vor fi, de obicei, letargici și deprimați, însă datorită domeniului de prezentare clinică, vârstelor afectate și toleranței individuale la simptome, acest lucru nu este întotdeauna cazul (O ‘ Marra et al, 2011). Unii caini pot deveni în dificultate atunci când în mediul spitalicesc, acest lucru se poate face management de complicat ca nivelurile ridicate de stres și agitație poate crește tensiunii arteriale, ritmului și frecvenței respiratorii și riscul de prejudiciu autoprovocat (Scotney, 2010)., Intervenții de asistență medicală, pentru a calma pacientul, inclusiv audio îmbogățire, feromoni și plictiseala întrerupătoare ar putea fi introdus cu impact pozitiv, cu toate acestea trebuie să fie gestionate pentru a preveni supra stimulare sau de mestecat escoriații pe jucării de exemplu (Lloyd, 2017).crearea unui plan detaliat de îngrijire medicală este vitală pentru livrarea continuă și fără probleme a tratamentului și revizuirii. Observațiile pacienților trebuie înregistrate în mod cuprinzător pentru a monitoriza cu exactitate modificările, aceasta include observațiile peteșiilor la membranele mucoase și la elevi., Fotografierea sau desenarea amplorii acestui lucru va permite formarea unor rapoarte aprofundate de progres, care pot afecta planurile de tratament și pot spori comunicarea între echipă (Chartier, 2015). Se recomandă, de asemenea, efectuarea periodică de analize de urină și hematologie, inclusiv hematologie și hematologie, pentru a evalua modificările secundare post-diagnostic, precum și monitorizarea modificărilor volumului mediu de trombocite (Schwartz et al, 2014). Selectarea strategică a site-ului eșantionului poate ajuta la reducerea sângerării subcutanate., Utilizarea membrelor periferice va permite aplicarea unei presiuni adecvate după prelevare și va provoca mai puține traume (Herring și McMichael, 2012). Injecțiile, terapia cu fluide intravenoase și perfuziile sunt dificil de gestionat, dacă este cazul, medicația orală trebuie favorizată. Cu toate acestea, dacă sunt esențiale, pot fi utilizate catetere intravenoase, acestea necesită o monitorizare atentă și un management strict al igienei pentru a asigura permeabilitatea și a reduce trauma localizată (Schwartz et al, 2014).,semnele de anemie, epistaxis și dispnee trebuie monitorizate îndeaproape (figurile 6 și 7), precum și creșterea hematuriei și hemocheziei (Viviano, 2013). Hipovolemia poate fi observată în unele cazuri severe, în special în cazul hemoragiei gastrointestinale, deoarece această cale facilitează volume mari de pierderi de sânge., Pacienții cu hemoragie severă poate fi dat trombocite, fie prin intermediul plasmă bogată în trombocite sau sânge integral proaspăt transfuzii, deși acest lucru va ajuta la prevenirea pierderii de vieți omenești, impactul pe care aceasta îl va avea asupra numărului de trombocite pe termen lung este minim, deoarece acestea vor fi distruse rapid (Nakamura et al, 2012). Alternativ, acești pacienți pot fi furnizate cu cristaloide sau coloidale infuzii de combatere a hipovolemie, și orice indicație de anemie pot fi abordate cu pachet de celule roșii din sânge sau sânge integral proaspăt transfuzii (Nakamura et al, 2012).,

Figura 6. Monitorizarea membranelor mucoase.

Figura 7. Evaluările regulate ale temperaturii, pulsului și respirației sunt esențiale.există diferite efecte secundare asociate cu unele dintre tratamentele primare, dintre care multe pot fi administrate într-o doză agresivă. În mod obișnuit, corticosteroizii sunt prescrise la niveluri ridicate pentru a suprima rapid sistemul imunitar (Cummings și Rizzo, 2017)., Debutul rapid, care este benefic pentru afecțiune, este asociat cu o modificare a semnelor clinice, aceasta include, dar nu se limitează la: schimbări bruște de comportament; polidipsie/poliurie; polifagie; și gâfâind excesiv. Asigurarea accesului pacientului la apă și la instalațiile de toaletă poate fi consumatoare de timp, dar trebuie să fie luată în considerare în îndatoririle din secție. Datorită suprimării bruște a sistemului imunitar este, de asemenea, recomandabil să se instige barieră inversă care alăptează (Wang et al, 2013)., Odată ce starea pacientului s-a stabilizat, trebuie formulat un plan de îngrijire la domiciliu pentru externare, acesta trebuie luat în considerare împreună cu proprietarul pentru a se asigura că se convine un plan realist.

managementul relațiilor cu proprietarii

procesul de tratare și susținere a pacienților cu IMT poate fi prelungit și costisitor. Factorii care afectează conformitatea proprietarilor au fost studiați anterior cu rezultate mixte, domeniul de aplicare al nevoilor clienților individuali diferă foarte mult și, prin urmare, prezintă o problemă în întreaga industrie (Wareham et al, 2019)., Încrederea și înțelegerea sunt vitale atunci când consilierea clienților cu privire la îngrijirea sănătății, acest lucru este deosebit de important atunci când se ia în considerare administrarea pe termen lung a produselor farmaceutice și a îngrijirii. Metodele utilizate pentru a comunica acest lucru clientului ar trebui să fie bine adaptate nevoilor individuale ale acestuia, luând în considerare o serie de circumstanțe (Gerrard, 2015). Este esențial să se asigure existența unor structuri de sprijin adecvate pentru a-i ajuta pe proprietari, iar practicile ar trebui să se străduiască să creeze o relație puternică cu clienții și să furnizeze informații adecvate pentru a încuraja conformitatea (Best, 2013)., Cel mai bun mod de a realiza acest lucru este de a le implica în toate discuțiile și reevaluările pacientului, inclusiv opțiunile de tratament. Deși acest lucru necesită mult timp și necesită o mare sensibilitate și abilități interpersonale, relația dobândită va avea beneficii pe termen lung (Loftus, 2012).

înainte de externare este benefic să se efectueze o consultație pentru a discuta despre îngrijirea la domiciliu (figura 8). Aceasta ar trebui să includă costurile implicate de tratament, modificările comportamentale, gestionarea supresiei imune, modificările necesare la domiciliu și prognosticul (Notari et al, 2015).,

figura 8. Consultare de descărcare de gestiune.,mise comunicare, ia în considerare:

• mediu și tonul de practician
• Consultanță în avans de timp, va trebui pentru a discuta despre animalul lor de companie, acest lucru va împiedica clienții graba de a pleca și lipsă de informații
• Starea specifice out de mână
• Un plan individualizat; proprietari poate fi asigurat de un sfat, care este special pentru animale, evita generic de descărcare de gestiune foi
• Folosind demonstrații; este întotdeauna o idee bună pentru a vedea ce metodă va funcționa pentru pacient astfel încât să puteți da proprietarul încredere și să introducă pacientului la noua rutina., Consolidarea pozitivă este esențială aici pentru medicația pe termen lung.odată descărcat, un apel de urmărire în următoarele două zile este o modalitate bună de a vă consolida sprijinul pentru client și de a obține o idee despre progresul pacientului. În acest moment, orice probleme emergente pot fi rezolvate și veți permite proprietarului posibilitatea de a pune întrebări pe care potențial nu le-au luat în considerare anterior (Gerrard, 2015). În funcție de context, trebuie organizate consultări ulterioare cu chirurgii veterinari sau asistenții veterinari., Prin utilizarea unei combinații a celor două, clienții pot fi sprijiniți de membrul corespunzător al echipei.
  

  înțelegerea efectelor secundare

  proprietarii trebuie să fie pregătiți și să adopte o abordare preventivă, acolo unde este posibil, în ceea ce privește efectele secundare. Unele dintre cele mai proeminente probleme care apar în urma tratamentului includ (Cummings and Rizzo, 2017):

  • descompunerea pielii și infecția — dozele mari de steroizi slăbesc pielea și permit acumularea bacteriilor. Luați în considerare mediul de acasă și zonele de exerciții fizice, menținerea igienei poate ajuta la reducerea riscului de infecție., De asemenea, ar putea fi necesar ca zonele de exercițiu să fie considerate teren accidentat sau pădure, de exemplu, pot crește cazurile de mici abraziuni sau tăieturi ale pielii prin tufișuri și ramuri, mărind astfel posibilitatea apariției unei infecții localizate a pielii.
  • polidipsia și poliuria — pot fi complexe pentru a gestiona și a deranja toate părțile. Proprietarii trebuie să-și înregistreze rutina într-un jurnal și să încerce diverse metode pentru a controla creșterea producției urinare, deoarece acesta tinde să fie unul dintre cele mai puțin favorizate efecte secundare observate.,
  • polifagia — poate fi gestionată prin creșterea volumului de alimente și scăderea aportului mediu de calorii pe masă. Una dintre cele mai bune modalități de a satisface nevoia mentală a pacientului este de a-și descompune mesele în mai multe furaje pe zi și de a adăuga o formă de puzzle la fiecare sesiune de hrănire. Acest lucru va prelungi activitatea, va permite implicarea cognitivă și va distra pacientul, calmându-i astfel în general. Este important să ne amintim că, deși creșterea în greutate poate fi văzut cu utilizarea de steroizi, doze mari de multe ori duce la musculare si pierderea in greutate whilseincreasing aspectul de burta.,
  • modificări comportamentale – pot include comportamentul de stres, gâfâind, schimbarea toleranței față de alte animale de companie și copii, posesie (în special hrană) și depresie. Modificările comportamentale trebuie înregistrate de proprietar și utilizate pentru a evalua calitatea vieții pacientului, luând în considerare ajustarea adecvată și protocoalele de contracarare.
  • oboseala-proprietarii ar trebui să perfecționeze rutina de exerciții a pacientului pentru a se asigura că nu sunt stresați fizic., În stadiile incipiente ale tratamentului, exercițiul este contraindicat în multe cazuri din cauza riscului de sângerare, exacerbat de hipertensiunea arterială și exuberanța fizică.
  • semne gastro-intestinale – unele medicamente pot provoca diaree și sângerări ale tractului gastro-intestinal (GI), acestea putând fi evaluate prin analize fecale.pancreatita-aceasta poate fi o problemă complexă considerată a fi primară cu IMT sau o reacție secundară la inflamație sau din cauza sângerării în pancreas.,dacă sunt luate în considerare opțiunile chirurgicale, cum ar fi splenectomia, este important ca proprietarul să înțeleagă complicațiile adăugate ale gestionării rănilor, precum și riscul chirurgical crescut și costurile implicate. Gestionarea rănilor pacienților imunosupresați, pe produse farmaceutice care reduc din neatenție vindecarea, va necesita, de obicei, timp suplimentar, monitorizare și asistență medicală (Notari et al, 2015).poate fi greu să discutăm despre eutanasie, dacă tratamentul nu reușește., Cu toate acestea, pentru pregătirea proprietarului și calitatea vieții pacientului este bine să aveți o idee clară de la început, ceea ce va permite gestionarea așteptărilor clientului și va face bunăstarea pacientului ușor plasată în fruntea fiecărei decizii. Atunci când reduceți dozele, există potențial pentru rezultate pozitive și negative și adesea un amestec (Simpson et al, 2018). Acest lucru poate fi frustrant și supărător și trebuie gestionat cu grijă., Atunci când există puține sau nici o speranță a pacientului de a face o recuperare completă, trebuie să existe o discuție deschisă cu privire la calitatea pacientului în curs de desfășurare a vieții. În acest timp, relația practica a lucrat atât de greu pentru a realiza va fi pus la încercare, recompensarea adesea eforturile tale. Prin parteneriatul construit cu clienții, posibilitatea de a purta aceste discuții poate fi mai ușoară și, deși investiția emoțională nu a avut rezultatul dorit, clienții ar trebui să se simtă capabili să aibă încredere în echipa pe care ați creat-o (Best, 2013).,
    

    concluzie

    IMT este o afecțiune comună la câini, care în general are o rată bună de recuperare, deși acest lucru este redus la 60% dacă se prezintă cu melena sau BUN crescut. Asistența medicală trebuie să se concentreze pe monitorizarea și minimizarea hemoragiei și să includă planificarea detaliată și înregistrarea stării pacientului. Tratamentul și efectele secundare asociate terapiei cu steroizi poate fi dificil și dureros pentru proprietar de a gestiona după externare. Prin urmare, este vital să se stabilească un sprijin și o comunicare strânsă de la debut și să se mențină acest lucru în timpul reducerii terapiilor.,trombocitopenia mediată imun (IMT) este o afecțiune frecventă la câini și poate fi de natură primară sau secundară.

  • diagnosticul se face prin evaluarea semnelor clinice și efectuarea unui număr de trombocite.
  • tratamentul include, de obicei, terapie imunosupresoare agresivă, care poate fi frecvent asociată cu efecte secundare multiple.
  • planurile de îngrijire medicală vor include înregistrări detaliate de observare și suport pentru monitorizarea și minimizarea hemoragiei.,
  • comunicarea proprietarului și sprijinul din punctul de diagnostic este vital pe termen lung după descărcarea de gestiune, pentru a asigura conformitatea și gestionarea adecvată.