Conducere Intraventricular Întârziere într-un Standard 12-Plumb Ecg ca un Predictor de Mortalitate în Populația Generală

Introducere

Prelungită durata complexului QRS (QRSd) într-un ECG cu 12 derivații este asociat cu prognostic negativ la pacienții cu boli cardiace,1-4, dar în populația generală, semnificația QRSd nu este la fel de bine stabilit., Dreptul de bloc de ramură (RBBB) este considerat a fi un benignă găsi în absența unei boli cardiace,5,6, dar unele studii anterioare au sugerat că subiecții cu bloc de ramură stângă (BRS) au un risc mai mare de moarte cardiacă.7,8

Perspectivă Clinică pe p 710

Există un număr redus de studii care au investigat pe termen lung semnificație prognostică a prelungit QRSd și nespecifice conducere intraventricular întârziere (IVCD) într-o populație generală., Prin urmare, am efectuat un studiu comunitar pe o populație mare de vârstă mijlocie, cu o urmărire medie de 30 de ani pentru a evalua semnificația QRSd prelungită și IVCD asupra mortalității de orice cauză, mortalității cardiace și decesului aritmic.

Metode

Studiul Populației

populația De studiu este format din subiecți în finlandeză Instituției de Asigurări Sociale este Boala Coronariana Studiu (CHD Studiul) care au suferit clinice de bază examene între 1966 și 1972., Studiul CHD a făcut parte dintr-un studiu de sănătate al clinicii mobile, prospectiv, care a fost realizat în 35 de populații din diferite zone geografice ale Finlandei reprezentative pentru populația finlandeză de vârstă mijlocie. Cohorta de studiu cuprinde un total de 10 957 de subiecți cu vârste cuprinse între 30 și 59 de ani, dar am exclus 58 de ECG-uri care aveau date lipsă sau care nu puteau fi citite. Astfel, lotul nostru final de studiu a inclus 10 899 subiecți (dintre care 52% au fost bărbați; vârsta medie 44,0±8,5 ani) din cohorta inițială.,

o prezentare detaliată a motivelor studiului și a procedurilor efectuate la examinarea inițială a fost furnizată anterior.9 Pe scurt, pe lângă efectuarea unui ECG standard cu 12 plumb, s-au măsurat tensiunea arterială, indicele de masă corporală și colesterolul seric. Subiecții au completat, de asemenea, un chestionar cu privire la obiceiurile lor de sănătate, medicamente și boli sau boli cunoscute. O asistentă medicală special instruită a verificat apoi chestionarul pentru a se asigura că toate întrebările au primit un răspuns corespunzător. Toate simptomele bolilor cardiovasculare au fost documentate în timpul examinării.,un ECG standard cu 12 plumb a fost înregistrat cu subiectul în repaus folosind o viteză de hârtie de 50 mm / s (viteza standard a hârtiei în Finlanda) și o calibrare de 1 mV pe 10 mm. prezența sau absența blocului de ramură (BBB) și a hipertrofiei ventriculare stângi conform criteriilor Sokolow-Lyon a fost evaluată, iar intervalul QT (corectat pentru frecvența cardiacă conform formulei lui Bazett) a fost măsurat de 9 cititori instruiți la., Toate de bază Ekg au fost mai târziu independent reevaluate de catre un grup de 5 medici pentru prezența BBB și IVCD, și durata QRS complexe și JTc interval (interval QT corectat−QRSd) a fost măsurată în cazul în care cea mai mare complex și cel mai lung interval QT-au văzut. Criteriile ECG Standard au fost utilizate pentru a diagnostica LBBB și RBBB complete și incomplete.10 QRSd ≥110 ms, fără criterii de completă sau incompletă BRS sau RBBB și fără preexcitation a fost clasificat ca IVCD., Deși măsurarea QRSd a fost efectuată manual, viteza hârtiei de 50 mm/s a permis o determinare fiabilă a QRSd. Pentru a minimiza erorile în procesul de evaluare, am evaluat 270 Ekg pentru cardiac și intraobserver variație (κ-valoare pentru QRSd 0.66 și 0.68, respectiv). Toate ECG cu DNC de ≥110 ms au fost verificate de două ori, iar prezența BBB și IVCD a fost stabilită prin consens. Pe lângă examinarea de bază, majoritatea subiecților au avut o vizită de control între 1973 și 1976, în timpul căreia ECG-urile au fost înregistrate într-o manieră similară cu cea descrisă mai sus.,

urmărire

de la examinarea inițială între 1966 și 1972, subiecții au fost urmăriți pentru o medie de 30±11 ani până la sfârșitul anului 2007. Punctele finale principale au fost moartea din cauza aritmiei, moartea cardiacă și moartea oricărei cauze. Datele privind mortalitatea au fost obținute din Registrul cauzelor de deces menținut de Statistica Finlanda. Mai puțin de 2% dintre subiecți au fost pierduți la urmărire ca urmare a mutării în străinătate, dar chiar și în acest grup, statutul de supraviețuire ar putea fi încă determinat pentru majoritatea subiecților., Din cauza registrelor administrative extinse din Finlanda, fiecare deces din țară este înregistrat, iar calitatea și fiabilitatea acestor registre au fost bine validate anterior.11 decesul cauzat de cauze cardiace a fost determinat din codurile relevante de clasificare internațională a bolilor (ICD). Pentru a identifica cazuri de moarte subita din cauza aritmie, toate de decese din cauze cardiace au fost revizuite de către cardiologi cu experiență (O. A., H. V. H.) pe baza definițiilor prezentate în Aritmii Cardiace Studiu Pilot,12 așa cum este descris de către grupul nostru anterior.,13 după examinarea datelor disponibile din certificatele de deces și din registrele spitalicești, decesele cardiace au fost clasificate ca decese aritmice probabile sau decese care probabil nu au fost asociate cu aritmia., Moartea din cauza aritmie a fost definit ca încetarea spontană a respirației și circulației sanguine cu pierderea conștienței în 1 dintre următoarele situații: a asistat și instantanee fără noi sau accelerarea simptome; a asistat și precedată sau însoțită de simptome pot fi atribuite ischemiei miocardice în absența insuficienței cardiace; a asistat și sunt precedate de simptome pot fi atribuite aritmii cardiace (de exemplu, sincopa); și unwitnessed dar fără alte cauze identificabile de moarte., În prezența insuficienței cardiace congestive severe, aritmia a fost considerată drept cauza imediată a decesului numai dacă s-a considerat că pacientul ar fi supraviețuit probabil cel puțin 4 luni dacă nu ar fi apărut aritmia.

Analiza Statistică

receiver operating characteristic curve pentru QRSd a fost calculată cu mortalitatea de orice cauză, insuficiență cardiacă, moarte și de moarte subita aritmii ca puncte finale pentru a verifica dacă limita de 110 ms pentru QRSd, care a inclus IVCD împreună cu parțială și completă BBBs, de asemenea, cel mai bun prezis rezultatele la această populație., Această limită a fost apoi utilizată ca variabilă dihotomizată în evaluarea indicilor de risc și a intervalelor de încredere 95% (CIs) pentru punctele finale într-un model de risc proporțional Cox. S-au efectuat analize Separate în funcție de morfologia QRSd prelungit, ie, LBBB, RBBB sau IVCD. Ajustările primare la aceste modele au fost pentru vârstă și sex, cu ajustări suplimentare pentru covariatele care diferă între grupuri sau care sunt cunoscute pentru a prezice mortalitatea cardiovasculară., Vârsta, colesterolul seric și JTc au fost adăugate ca variabile continue, iar sexul, fumatul, medicamentele cronotrope, Istoricul anginei sau infarctului miocardic și prezența sau absența semnelor ECG de hipertrofie ventriculară stângă, boală coronariană sau infarct au fost adăugate ca variabile categorice. Modelul liniar general a fost utilizat pentru a compara valorile medii ajustate în funcție de vârstă și sex pentru variabilele continue și prevalența variabilelor categorice între grupuri. Toate datele continue sunt prezentate ca medie±DS., De vârstă și sex-ajustat de supraviețuire Kaplan–Meier s-au trasat curbele de IVCD și prelungită QRSd și au fost comparate prin testul log-rank. Analizele statistice au fost efectuate cu software-ul SAS versiunea 9.1.3 (Institutul SAS) și cu pachetul statistic pentru Studii Sociale versiunea 14.0 (SPSS). P< 0.05 a fost considerat a indica semnificația statistică.,

Rezultate

Caracteristici de Referință

caracteristicile inițiale ale subiecților cu QRSd <110 ms și cei cu QRSd ≥110 ms sunt prezentate în Tabelul 1. Un total de 1,9% din subiecți au avut QRSd ≤70 ms, 43.6% a QRSd 80 la 89 ms, 40.0% a QRSd 90 la 99 ms, și 13.1% a QRSd 100 la 109 ms. QRSd ≥110 ms a fost prezent în 147 (1.3%) de 10 899 subiecte. Dintre aceste subiecte, 84 (0.8%) au avut QRSd ≥120 ms și 39 (0.4%) au avut QRSd ≥140 ms. Parțială sau completă BRS a fost prezent în 33 (0.3%), parțială sau completă RBBB în 44 (0.,4%), și IVCD în 67 (0.6%) din cei 147 de subiecți cu QRSd ≥110 ms. Restul de 3 subiecți cu prelungită QRSd avut o preexcitation model în Ecg-urile lor și au fost excluse. Subiecții cu IRC prelungit au fost mai în vârstă și mai des au fost de sex masculin, au avut tensiune arterială sistolică mai mare și au avut un interval JTc mai scurt. Nu a existat nicio diferență în istoricul infarctului miocardic anterior între cele 2 grupuri, dar un istoric de angină pectorală a fost mai puțin frecvent în grupul cu QRSd prelungit.IVCD a fost prezent la 67 (0,6% din populația totală) dintre cei 147 subiecți cu IRC prelungit., Caracteristicile inițiale ale subiecților cu și fără IVCD sunt prezentate în tabelul 1. Subiecții cu IVCD au fost mai în vârstă și predominant bărbați, au avut valori mai scăzute ale colesterolului și au avut un interval JTc mai scurt. Nu a existat nicio diferență în istoricul anginei pectorale sau în infarctul miocardic diagnosticat anterior.

măsurători ECG repetate

O a doua măsurare ECG (o medie de 5 ani după examinarea inițială) a fost disponibilă pentru 114 (78%) dintre cei 147 subiecți cu IRSD inițial ≥110 ms., Dintre acestea 114 subiecți, 107 alineatul (94%), de asemenea, a avut QRSd ≥110 ms pe cea de-a doua ECG, iar media de QRS de durata a fost prelungit de la 122±13 la 128±18 ms. Cincizeci-trei subiecte cu IVCD în timpul examinării inițiale a avut un control ECG disponibile, și IVCD a fost din nou observat în 47 (89%) din aceste subiecte. Media QRSd de subiecți cu IVCD privind monitorizarea ECG a crescut de la 114±9 la 120±12 ms. Printre cele 27 de subiecți cu BRS care au suferit cea de-a doua ECG, BRS a fost prezent în 25 de ani (93%), cu QRSd a crescut de la 133±11 la 144±14 ms., Dintre cele 31 de subiecți cu RBBB în bază ECG care a avut o a doua ECG disponibile, 27 (87%), de asemenea, a avut RBBB în timpul follow-up, cu QRSd a crescut de la 128±13 la 133±14 ms.

Riscul de Deces

Tabelul 2 prezintă riscul relativ de deces din orice cauză, cauze cardiace, și aritmii asociate cu prelungirea QRSd. Subiecții cu QRSd ≥110 ms avut mai mare mortalitatea de toate cauzele (multivariate ajustate în funcție de risc relativ 1.48, 95% CI 1.22–1.81, P<0.001), creșterea mortalității cardiace (RR 1.94, CI 1.44–2.63, P<0.,001) și un risc mai mare de deces subit aritmic (RR 2, 14, IÎ 1, 38–3, 33, P=0, 002). QRSd ≥110 ms complete sau incomplete BRS model prezis moarte subita aritmii (RR 2.71, CI 1.20–6.11, P=0,04), dar nu cardiacă sau mortalitatea de orice cauză. RBBB parțială sau completă nu a fost asociată cu un risc crescut de puncte finale majore. Curbele Kaplan – Meier ajustate în funcție de vârstă și sex pentru mortalitatea de orice cauză, moartea datorată cauzelor cardiace și moartea datorată aritmiei la subiecții cu IRC prelungit sunt prezentate în Figura 1.,

Discuții

concluzia principală a studiului este că nespecifice tulburări de conducere intraventriculară (IVCD) într-un ECG este asociată cu creșterea mortalității și un semnificativ risc crescut de moarte subita aritmii într-o populație generală. Această relație a fost independentă de mai mulți factori care ar putea fi de așteptat să prezică moartea cardiacă, iar riscul de moarte subită aritmică a rămas crescut de 3 ori chiar și după ajustarea multivariată., În plus, prelungirea duratei complexului QRS ≥110 ms, în general, inclusiv BBBs și IVCD, a fost un predictor semnificativ al aritmii cardiace, și mortalitatea de toate cauzele la această populație.de mult timp a fost recunoscut faptul că, atunci când este asociat cu boli de inimă, QRSd prelungit într-un ECG este un predictor independent al rezultatelor adverse. La majoritatea pacienților cu disfuncție ventriculară stângă sistolică, prelungirea QRS se prezintă ca LBBB, 14, iar la acești pacienți, creșterea Dncr este asociată cu un prognostic mai rău.,1,2 Pentru pacienții cu boală coronariană plus deprimat funcției ventriculare și nonsustained tahicardie ventriculară, prelungirea complexului QRS care rezultă din BRS sau IVCD a fost asociată cu o creștere de 50% în riscul de aritmii și mortalității totale.3 La pacienții cu suspiciune de boală coronariană menționate pentru neinvaziv de evaluare a ischemiei miocardice, QRSd a fost un predictor independent de moarte cardiacă și miocardic nonfatal,15 și la pacienții cu suspiciune de sindrom coronarian acut, prelungirea complexului QRS prezis în spital și 1 an de mortalitate.,16 într-o cohortă generală de pacienți fără BBB, o creștere a DNC de la ≤110 la >130 ms a fost asociată cu un risc crescut de deces cardiovascular de 1, 8 ori.17 în Plus, la pacienții hipertensivi cu hipertrofie ventriculară stângă, prelungită QRSd prezis toate cauzele și cardiovasculare mortality18 și identificate de pacienți la risc mai mare de moarte subită cardiacă.19 se știe că durata QRS prelungită, în special BBB, se corelează cu vârsta.,20 cu toate Acestea, chiar și după ajustarea pentru potențialii factori de confuzie, subiecții din studiul prelungit cu QRSd au fost de două ori la fel de probabil și cei cu IVCD au fost de 3 ori mai susceptibile de a suferi aritmii moartea în comparație cu restul populației. În mod tradițional, și mai ales atunci când este asociat cu boli de inima, QRSd >120 ms a fost considerat anormal. Cu toate acestea, limita de 110 ms pentru a defini un prelungită QRSd ca un factor de risc a fost optimă în nostru eșantionul populației generale, probabil pentru că, de asemenea, incluse toate Ekg cu IVCD și parțială BBBs în analize.,studiile privind semnificația prognostică a BBB la populațiile sănătoase au dat rezultate contradictorii, probabil din cauza dimensiunii relativ mici a eșantionului și a timpului scurt de urmărire.6,20 În studiul de față, ne-a adresat în primul rând semnificația prognostică a QRSd ≥110 ms, și, astfel, parțială și completă BBBs au fost analizate împreună. În conformitate cu studiile anterioare,5-7 RBBB nu a fost asociată cu creșterea mortalității cardiovasculare sau globale., Cu toate acestea, unele studii au sugerat că subiecții care sunt considerate a fi sănătos, dar au BRS au mai mare mortalității cardiace,7,21, deși alte studii au arătat nici o diferență de decese cardiovasculare referitoare la BRS.5,20,22 în studiul de față, LBBB parțială sau completă a prezis apariția decesului aritmic, dar nu a fost demonstrată nicio diferență în mortalitatea cardiacă sau globală.acesta este primul raport al unui risc crescut de deces cardiac și aritmic asociat cu IVCD la o populație generală., Deși nu au existat diferențe în antecedente de infarct miocardic sau angină pectorală între grupuri, este posibil ca BRS și IVCD sunt doar markeri de un fond al sistemului subclinică a bolii coronariene care progreseaza la rezultate negative. Cu toate acestea, mai multe studii nu au reușit să identifice o relație între localizarea stenoza coronariană și prezența BBB,23,24 și într-un Studiu Framingham cohortă, QRSd nu a fost un precursor al bolii coronariene peste 18 ani de follow-up.,25 este posibil ca Bradiaritmiile să nu fie cea mai probabilă explicație pentru mortalitatea crescută asociată cu IRC prelungit. Chiar dacă viitorul mare-bloc atrioventricular grad ii este puternic asociat cu prezența de BBB, mai ales BRS,7 riscul de moarte subita din cauza bradiaritmie este scăzut chiar și cu risc ridicat BBB, și stimulatorul cardiac, tratamentul nu a fost de găsit pentru a diminua riscul de deces la acești pacienți.,26-28 cu toate Acestea, nediagnosticate structurale boli de inima, altele decât boala coronariana, cum ar fi dilatat sau cardiomiopatie hipertrofică și aritmogene de ventricul drept cardiomiopatie, ar putea explica asocierea dintre IVCD și riscul de moarte subita aritmii. Toate formele de cardiomiopatie menționate anterior pot rămâne mult timp tăcute clinic, dar sunt adesea asociate cu anomalii de conducere intraventriculară.,4,29,30 o Altă explicație pentru diferențele în QRSd ar putea fi legate de predispoziția genetică, pentru că mai mulți loci a genomului uman au fost recent asociat cu durata QRS interval.31 un potențial mecanism fiziopatologic pentru impactul prognostic advers al creșterii Dncr și IVCD poate fi legat de activarea electrică și mecanică semnificativ anormală a ventriculului stâng. Deși un BBB este un semn de perturbare a sistemului de conducere, qrsd prelungit în IVCD reflectă depolarizarea anormală a miocardului în sine., Aceste modificări ale depolarizării pot juca un rol direct în geneza aritmiilor prin facilitarea tahiaritmiilor reentrante. În plus, anomaliile în depolarizare pot duce la modificări ale fazei de repolarizare vulnerabilă, care la rândul său ar putea expune individul la un risc crescut de tahiaritmii ventriculare bruște.punctele forte ale prezentului studiu includ numărul mare de subiecți și urmărirea lungă și completă a acestor subiecți, dar studiul are și unele limitări., Ecocardiografia nu a fost în general disponibilă la momentul examinării inițiale și, prin urmare, nu sunt disponibile informații despre fracția de ejecție a ventriculului stâng. Boala coronariană a fost rară în populația studiată, dar diagnosticul sa bazat numai pe istoricul medical trecut și examenul clinic. Prin urmare, este posibil ca unii dintre subiecți să fi avut o boală cardiacă structurală subiacentă care nu a fost evidentă în timpul examenului clinic, dar a determinat prelungirea DNC în ECG-urile lor cu 12 plumb.,în concluzie, studiul nostru bazat pe comunitate arată că într-o populație generală de vârstă mijlocie, durata QRS prelungită de 110 ms sau mai mult este, independent de mai multe variabile prognostice inițiale, asociată cu creșterea mortalității cardiace și a tuturor cauzelor. În special, IVCD într-un 12-plumb ECG comportă un risc substanțial ulterioare cardiac și moartea subită aritmii moarte, iar prezența sa ar trebui să alerteze medici la nevoie pentru o evaluare atentă, inclusiv ecocardiografie, de subclinice boli de inima, chiar și în subiecți asimptomatici., Studiile viitoare sunt justificate pentru a dezvălui mecanismele exacte care determină modul în care prelungirea ECG a depolarizării expune individul la riscul de aritmie și, în cele din urmă, pentru a dezvolta strategii pentru a preveni moartea prematură la acești indivizi.

Surse de Finanțare

Acest studiu a fost sprijinit de un grant federal pentru Päijät-Häme Spitalul Central; o bursă din partea finlandeză Fundația Medicală; pe Sigrid Juselius Fundație, Helsinki, Finlanda (Dr Huikuri); și finlandeză Fundația pentru Cercetare Cardiovasculare, Helsinki, Finlanda (Dr Huikuri).,

dezvăluiri

niciuna.

Note